呂永源，趙胡瑞，李鴻斌，王紹方

（新疆維吾爾自治區(qū)第三人民醫(yī)院 手足顯微外科，新疆維吾爾自治區(qū) 烏魯木齊 830091）

手指復(fù)合組織缺損修復(fù)方法有很多選擇[1-3]，但在臨床工作中此類損傷修復(fù)還是比較棘手，如果單純依次游離各種組織修復(fù)，病程長(zhǎng)，療效往往不理想。我們對(duì)2017年6月-2019年7月收治的14例外傷所致手指近節(jié)指骨骨缺損或骨不愈合并皮膚軟組織復(fù)合缺損或瘢痕畸形愈合患者，分別采用：掌背動(dòng)脈筋膜逆行島狀皮瓣加髂骨移植，神經(jīng)、血管、肌腱移植；游離第1跖背動(dòng)脈的復(fù)合骨皮瓣修復(fù)手指，均獲得較好療效，現(xiàn)將兩種修復(fù)方法報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組14例，男9例，女5例；年齡18～51歲，平均36歲。軟組織缺損面積：1.2 cm×1.6 cm～2.2 cm×4.0 cm，骨缺損長(zhǎng)度：2.0～2.5 cm。致傷原因：絞軋傷5例，電鋸傷4例，電刨傷3例，沖壓傷2例。損傷指別：拇指3例，示指4例，中指3例，環(huán)指3例，小指1例。傷情：14例均存在手指近節(jié)一側(cè)骨折骨缺損或骨不連，其中5例不全離斷伴一側(cè)指固有神經(jīng)動(dòng)脈損傷，6例伴有部分肌腱或關(guān)節(jié)缺損，3例陳舊性損傷伴指蹼或關(guān)節(jié)瘢痕攣縮。修復(fù)時(shí)機(jī)：急診修復(fù)3例，清創(chuàng)后創(chuàng)口縫合油紗覆蓋或負(fù)壓引流后亞急診修復(fù)4例，擇期手術(shù)修復(fù)7例。修復(fù)方法：7例（7指）行掌背動(dòng)脈筋膜皮瓣加髂骨移植，其中2例（2指）行神經(jīng)、肌腱同時(shí)移植；7例（7指）行第1跖背動(dòng)脈穿支皮瓣或復(fù)合骨皮瓣移植。供區(qū)創(chuàng)面采用植皮或局部皮瓣轉(zhuǎn)位加植皮覆蓋創(chuàng)面。

1.2 手術(shù)方法

受區(qū)處理：臂叢神經(jīng)阻滯麻醉生效后，術(shù)區(qū)常規(guī)刷洗、消毒、鋪巾，并用氣壓止血帶進(jìn)行止血。徹底清創(chuàng)，清創(chuàng)后對(duì)患指骨、皮膚缺損程度以及缺損面積等進(jìn)行綜合評(píng)估，如合并關(guān)節(jié)骨折復(fù)位后克氏針橫行固定，關(guān)節(jié)損傷無(wú)法修復(fù)者切除殘余的關(guān)節(jié)軟骨，二期行關(guān)節(jié)融合術(shù)或關(guān)節(jié)移植，以兩枚克氏針交叉或外固定架固定，骨折遠(yuǎn)近端框制方法防止手指短縮畸形。選擇二期創(chuàng)口及組織缺損修復(fù)是基于部分急診手術(shù)多因挫裂皮膚軟組織成活界限尚不明確，創(chuàng)口內(nèi)污染重、壞死組織需多次清創(chuàng)等原因。

術(shù)前采用超聲多普勒探測(cè)儀或CT血管造影了解供區(qū)皮瓣動(dòng)脈走形后甲紫標(biāo)記，兩種手術(shù)方式均采用臂叢神經(jīng)阻滯+硬膜外麻醉。

1.2.1 掌背動(dòng)脈筋膜瓣聯(lián)合髂骨取骨移植及肌腱、神經(jīng)移植

根據(jù)患指近節(jié)組織缺損位置，選擇對(duì)應(yīng)掌背動(dòng)脈為皮瓣中軸線，在距離指蹼皮膚游離緣以近15.0～20.0 cm處為掌背動(dòng)脈與掌側(cè)指總動(dòng)脈吻合鏈穿出點(diǎn)，以此點(diǎn)為皮瓣旋轉(zhuǎn)點(diǎn)，測(cè)量旋轉(zhuǎn)點(diǎn)至近節(jié)需修復(fù)創(chuàng)面近側(cè)創(chuàng)緣距離，轉(zhuǎn)向手掌近端背側(cè)畫一垂直線為皮瓣軸線，沿軸線切開皮瓣蒂部的皮膚及皮下組織，顯露掌背動(dòng)脈穿支，銳性分離深筋膜與伸肌腱周圍、骨間肌膜組織，保留血管蒂周圍至少5.0～10.0 mm筋膜組織。將皮瓣旋轉(zhuǎn)180°后經(jīng)開放隧道轉(zhuǎn)移至受區(qū)創(chuàng)面，供區(qū)掌背神經(jīng)與受區(qū)指固有神經(jīng)接合。拔出內(nèi)固定克氏針，取自體髂骨移植于指骨缺損處，單枚克氏針縱行固定骨塊或髂骨塊鉆孔予細(xì)鋼絲捆扎固定。自體或異體肌腱移植修復(fù)指伸、屈肌腱缺損，自體神經(jīng)移植修復(fù)指固有神經(jīng)缺損。

1.2.2 游離第1跖背動(dòng)脈的復(fù)合骨皮瓣移植修復(fù)

根據(jù)傷指所需修復(fù)骨、軟組織缺損面積選擇與優(yōu)勢(shì)側(cè)指動(dòng)脈相對(duì)應(yīng)的第1、2趾近節(jié)第1跖背動(dòng)脈分支的復(fù)合組織瓣，以足背動(dòng)脈、跖背動(dòng)脈、趾固有動(dòng)脈為皮瓣軸線，需切取的趾骨、趾間關(guān)節(jié)或跖趾關(guān)節(jié)的中心處為皮瓣中心點(diǎn)，根據(jù)修復(fù)創(chuàng)面大小裁剪樣布，設(shè)計(jì)略大于修復(fù)創(chuàng)面0.5 cm復(fù)合組織瓣[4]。依據(jù)樣布設(shè)計(jì)皮瓣并劃線標(biāo)記，先予切開第1跖骨腓側(cè)皮膚皮下組織，探查進(jìn)入皮瓣大隱靜脈分支并線扎標(biāo)記，探查第1跖背動(dòng)脈，必要時(shí)切斷短伸肌腱，明確第1、2跖骨間近段根據(jù)足背動(dòng)脈與足底交通支解剖結(jié)構(gòu)分型，保護(hù)跖背動(dòng)脈穿支，切取跖背動(dòng)脈穿支皮瓣并向脛側(cè)掀起，切開第1、2趾趾蹼間背側(cè)皮膚軟組織，向近心端探查至第1、2趾近段顯露保護(hù)好趾及第2足趾固有神經(jīng)、動(dòng)脈，設(shè)計(jì)切取趾近節(jié)腓背側(cè)復(fù)合骨皮瓣，皮瓣內(nèi)可包含第1跖背動(dòng)脈、腓深神經(jīng)。切取骨皮瓣前用0.8 mm克氏針縱行固定，擬切取骨皮瓣遠(yuǎn)、近端，防止皮瓣與骨膜間分離，擺鋸或骨刀根據(jù)需修復(fù)骨缺損面積切取復(fù)合骨皮瓣并完全游離組織瓣。將趾骨瓣置于患指近節(jié)指骨缺損創(chuàng)面，游離骨塊植入后取克氏針固定近節(jié)指骨，顯微鏡下將第1跖背動(dòng)脈、腓深神經(jīng)與患指修復(fù)側(cè)動(dòng)脈、神經(jīng)近端及遠(yuǎn)側(cè)端吻接，將骨皮瓣標(biāo)記靜脈與患指近側(cè)創(chuàng)緣下標(biāo)記靜脈吻合，使移植骨皮瓣形成一個(gè)復(fù)合骨皮瓣，重建患指骨、神經(jīng)、血管、軟組織一側(cè)，如果需要可同時(shí)移植第2趾長(zhǎng)伸肌腱修復(fù)受區(qū)肌腱缺損。足部供區(qū)設(shè)計(jì)趾近節(jié)背側(cè)順行局部皮瓣轉(zhuǎn)位覆蓋，將皮片植于趾背側(cè)轉(zhuǎn)位皮瓣遺留創(chuàng)面，清潔敷料包扎足部創(chuàng)口，石膏托外固定。

1.3 術(shù)后處理及康復(fù)

患肢墊高石膏托制動(dòng)4周，距離患肢術(shù)區(qū)30.0～40.0 cm持續(xù)烤燈照射保暖，絕對(duì)臥床1周，行抗感染、抗血管痙攣、抗凝及鎮(zhèn)痛等對(duì)癥治療，密切觀察皮瓣血運(yùn)。術(shù)后2周石膏保護(hù)下患指被動(dòng)功能訓(xùn)練，術(shù)后4周去石膏指導(dǎo)患者在保護(hù)下主動(dòng)功能訓(xùn)練，術(shù)后6～8周復(fù)查X線片，植骨愈合拔除內(nèi)固定克氏針，繼續(xù)康復(fù)功能訓(xùn)練。

2 結(jié)果

本組皮瓣均成活好，皮瓣供受區(qū)均一期愈合，不帶血運(yùn)髂骨骨移植愈合時(shí)間3～4個(gè)月，帶血運(yùn)跖背動(dòng)脈骨瓣移植愈合時(shí)間 2～3個(gè)月?；贾竷牲c(diǎn)辨別覺(jué)：第1跖背動(dòng)脈穿支的皮瓣或復(fù)合骨皮瓣術(shù)后為5.0～6.0 mm；掌背動(dòng)脈穿支逆行島狀皮瓣術(shù)后為7.5～11.5 mm。跖背動(dòng)脈穿支皮瓣或復(fù)合骨皮瓣的感覺(jué)神經(jīng)恢復(fù)評(píng)價(jià)為S3+級(jí)；掌背動(dòng)脈筋膜皮瓣為S2級(jí)。因無(wú)掌背瘢痕及肌腱粘連，患者對(duì)跖背動(dòng)脈穿支動(dòng)脈皮瓣或復(fù)合骨皮瓣移植后滿意度優(yōu)于掌背動(dòng)脈穿支逆行島狀皮瓣。根據(jù)手指關(guān)節(jié) Dargan功能評(píng)價(jià)[5]：優(yōu)7例，良5例，中2例。

典型病例：患者 男，21歲。右手中環(huán)指電刨切割傷。急診行手術(shù)清創(chuàng)、中指骨折內(nèi)固定、神經(jīng)血管肌腱損傷修復(fù)、環(huán)指末節(jié)截指術(shù)。術(shù)后3周中指近節(jié)尺側(cè)及中、環(huán)指指蹼皮膚軟組織壞死并指骨缺損、外露。清創(chuàng)、設(shè)計(jì)趾近節(jié)腓側(cè)趾骨復(fù)合組織瓣及跖背動(dòng)脈、腓深神經(jīng)一同切取、移植。足部供區(qū)采用局部皮瓣轉(zhuǎn)位加植皮修復(fù)，創(chuàng)面愈合良好。術(shù)后隨訪修復(fù)指體外觀、功能良好（圖1-8）。

圖1 術(shù)前情況

圖2 術(shù)前X線片

圖3 急診清創(chuàng)固定

圖4 術(shù)后X線片

圖5 切取跖骨復(fù)合皮瓣

圖6 術(shù)后供區(qū)情況

圖7 術(shù)后隨訪

圖8 術(shù)后隨訪

3 討論

3.1 手指指骨缺損合并軟組織復(fù)合缺損特點(diǎn)及修復(fù)方法選擇

手指軟組織缺損最為常見(jiàn)的原因是外傷所致，其可伴有骨、肌腱、血管神經(jīng)等損傷，皮瓣修復(fù)是目前首選的治療方法[6]。臨床常用的修復(fù)方法為帶蒂皮瓣，如鄰指皮瓣、指動(dòng)脈島狀皮瓣、指背或掌背動(dòng)脈筋膜皮瓣等[7-8]。雖然這些方法簡(jiǎn)單、有效，但由于沒(méi)有皮神經(jīng)，影響手指感覺(jué)功能恢復(fù)，且修復(fù)后手指外形欠佳[9]。而包括骨組織等復(fù)合組織缺損的修復(fù)，臨床上多采用分次切取組織移植組合修復(fù)方法，在修復(fù)過(guò)程中存在諸多問(wèn)題，如分次手術(shù)時(shí)機(jī)選擇、切取不帶血運(yùn)的骨移植弊端等問(wèn)題。

不帶血運(yùn)的骨塊移植雖然切取簡(jiǎn)單方便，臨床醫(yī)師較多采用此方法，但無(wú)法在術(shù)后短時(shí)間內(nèi)提供足夠的結(jié)構(gòu)支撐和強(qiáng)度。有報(bào)道指出即使有顯微外科基礎(chǔ)者選擇移植小型穿支皮瓣加植骨術(shù)修復(fù)手指創(chuàng)面，植骨后仍可能出現(xiàn)骨吸收、萎縮、骨不連，是其最大缺點(diǎn)[10]。如何選擇合適的供區(qū)切取帶血運(yùn)骨瓣移植修復(fù)手指骨缺損？我們認(rèn)為在兩組不同方法修復(fù)手指近節(jié)骨及皮膚軟組織復(fù)合缺損中，采用掌背皮瓣加髂骨移植、肌腱移植的手術(shù)方法，患者愈后滿意度較低，手術(shù)加重了掌背部健康組織的損傷和掌背肌腱周圍瘢痕的形成，愈后勢(shì)必造成手指肌腱移植區(qū)和掌背皮瓣切取供區(qū)兩處瘢痕，而且病程長(zhǎng)、術(shù)區(qū)不美觀、皮瓣不耐磨、指端感覺(jué)恢復(fù)不理想，存在植骨延期愈合或骨不連等并發(fā)癥，即使行小皮瓣移植，也很難在一處供區(qū)同時(shí)解決受區(qū)皮膚軟組織、骨、肌腱等復(fù)合組織缺損的問(wèn)題。筆者采用游離第1跖背動(dòng)脈的復(fù)合骨皮瓣修復(fù)手指骨及皮膚軟組織缺損，術(shù)后隨訪患者對(duì)患指的外觀、感覺(jué)及功能恢復(fù)、供區(qū)創(chuàng)面愈合滿意度明顯高于掌背動(dòng)脈筋膜皮瓣加分次骨骼、肌腱等組織移植修復(fù)方法，而且皮瓣質(zhì)地薄厚適中、耐磨，能同時(shí)攜帶骨、肌腱及神經(jīng)動(dòng)脈，具有皮瓣供區(qū)隱蔽、瘢痕小、對(duì)供區(qū)功能影響小、減少手術(shù)次數(shù)、術(shù)后能盡早進(jìn)入康復(fù)期、患者接受程度高等特點(diǎn)。

3.2 第1跖背動(dòng)脈解剖學(xué)基礎(chǔ)

根據(jù)第1跖背動(dòng)脈三種類型，以Ⅰ、Ⅱ型多，Ⅲ型較少。除Ⅲ型外其余兩型均能直達(dá)第1指蹼，并分支供應(yīng)趾、趾 甲、伸屈肌腱和第2趾趾甲、趾骨、跖趾關(guān)節(jié)、趾間關(guān)節(jié)及伸屈肌腱等組織血運(yùn)。第1趾蹼間隙包括趾外側(cè)背面和第2趾內(nèi)側(cè)面，均有腓深神經(jīng)分布支配，多與第1跖背動(dòng)脈伴行[11]，采用第1跖背動(dòng)脈或其終末支為血管蒂來(lái)進(jìn)行復(fù)合組織移植，血管蒂恒定，解剖變異少，除了血管，手指結(jié)構(gòu)和足部結(jié)構(gòu)的相似性[12]，使得移植足部復(fù)合組織為圓滿修復(fù)手部組織缺損奠定了手術(shù)解剖學(xué)基礎(chǔ)。

3.3 第1跖背動(dòng)脈穿支皮瓣及復(fù)合骨皮瓣優(yōu)缺點(diǎn)

該皮瓣優(yōu)點(diǎn)：⑴與傳統(tǒng)復(fù)合缺損先覆蓋創(chuàng)面、后重建骨或肌腱的手術(shù)方式不同，借助穿支皮瓣技術(shù)，復(fù)合皮瓣移植不但能減少患者手術(shù)次數(shù)和病程，而且還可提高皮瓣、骨瓣的成活質(zhì)量；⑵手術(shù)遵循了手足同源相近的原則，達(dá)到“缺什么，補(bǔ)什么；缺多少，補(bǔ)多少”的治療目的[13]；⑶所切取以第1跖背動(dòng)脈為血管軸，符合組織瓣供區(qū)隱蔽、血管恒定、血管蒂長(zhǎng)度可根據(jù)需要調(diào)整、對(duì)足部損傷小、術(shù)后不影響行走和負(fù)重的觀點(diǎn)。符合“受區(qū)修復(fù)重建好，供區(qū)創(chuàng)傷損失小”的組織移植原則。符合Gillies等[14]提出的修復(fù)重建原則；⑷手術(shù)成功率高，修復(fù)創(chuàng)面，更可靈活設(shè)計(jì)骨大小、肌腱的長(zhǎng)短及第2足趾趾背復(fù)合組織瓣，復(fù)合組織瓣可攜帶趾（跖）骨、趾伸肌腱、趾神經(jīng)或橋接趾背動(dòng)脈的Flow-through復(fù)合組織瓣[15]；⑸可一次性完成對(duì)手指一側(cè)皮膚軟組織、肌腱、指骨缺損的修復(fù)，減少供區(qū)創(chuàng)口數(shù)量，縮短住院時(shí)間，減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

缺點(diǎn)：⑴足部是足癬的好發(fā)區(qū)，有足癬不宜切取足部皮瓣；⑵術(shù)前需對(duì)患指創(chuàng)面污染情況有準(zhǔn)確評(píng)估，污染嚴(yán)重不適宜一期復(fù)合骨瓣移植手術(shù)；⑶復(fù)合組織瓣游離切取需具有熟練的顯微鏡下操作技術(shù)，否則宜造成趾背動(dòng)脈穿支損傷；⑷根據(jù)Gilbert分型法Ⅰ型適宜骨皮瓣切取，Ⅱ型切取難度增加，Ⅲ型不適合骨皮瓣切取。

3.4 術(shù)中切取注意事項(xiàng)

⑴術(shù)前對(duì)患者做好全面評(píng)估，如患者全身狀況、有無(wú)基礎(chǔ)疾病、對(duì)受區(qū)創(chuàng)面是否存在組織壞死界限無(wú)法確定、創(chuàng)面嚴(yán)重污染需多次徹底清創(chuàng)、同側(cè)肢體或受區(qū)擬吻合區(qū)域動(dòng)靜脈有無(wú)損傷、第1跖背動(dòng)脈供區(qū)既往有無(wú)外傷或潛在感染、下肢是否存在周圍血管疾病等；⑵行超聲多普勒探測(cè)第1跖背動(dòng)脈走行，臨床上以第1跖背動(dòng)脈為主要供血?jiǎng)用}的組織移植時(shí)，選用第1跖背動(dòng)脈為蒂的皮瓣，參照Gilbert分型法選用第1跖背動(dòng)脈為蒂的皮瓣[16]，大致確定分型后用甲紫劃線標(biāo)記，如條件允許可行CT血管造影進(jìn)行評(píng)估；⑶術(shù)者需具有熟練的顯微外科技術(shù)、扎實(shí)的解剖學(xué)理論基礎(chǔ)，術(shù)中下肢不驅(qū)血行止血帶止血，創(chuàng)面視野清晰，分離至趾背動(dòng)脈骨膜支需在顯微鏡下操作更穩(wěn)妥，如僅需帶血運(yùn)骨瓣移植需保護(hù)好鄰近關(guān)節(jié)及關(guān)節(jié)周圍組織，切取皮瓣要大于創(chuàng)面約0.5 cm；⑷因骨瓣較小，切取術(shù)中存在骨與軟組織瓣?duì)坷蛛x影響骨瓣成活，根據(jù)筆者經(jīng)驗(yàn)在骨瓣遠(yuǎn)近端采用細(xì)克氏針固定骨與軟組織瓣的方法，可切取趾近節(jié)腓側(cè)骨瓣，因可切取骨量多于第2趾近節(jié)，且對(duì)趾體損傷小、易切取；⑸在修復(fù)骨缺損時(shí)建議攜帶一小塊島狀皮瓣，作為觀察移植物血運(yùn)的窗口。

綜上所述，行游離第1跖背動(dòng)脈的復(fù)合骨皮瓣修復(fù)手指骨及皮膚軟組織的缺損，具有供區(qū)隱蔽、損傷小等特點(diǎn)，所取的骨量適中、降低骨感染風(fēng)險(xiǎn)，可同時(shí)移植肌腱、神經(jīng)進(jìn)而修復(fù)缺損，或同時(shí)吻合指動(dòng)脈與趾背動(dòng)脈形成（Flow-through flaps）橋接血流皮瓣，手術(shù)后外形更接近手指，植骨成活率高，最大限度地恢復(fù)了手指形態(tài)和功能，較好修復(fù)缺損。