李文濤，王斌，谷彬彬，王建鋒，馬曉輝，董中洋，丁桂友，張桂紅

（中鐵阜陽醫(yī)院 手足顯微外二科，安徽 阜陽 236100）

自上世紀70年代第一例完全離斷的拇指再植成功，顯微外科技術(shù)在斷指再植中的應(yīng)用已經(jīng)發(fā)展到了新的高度[1-6]。隨著顯微外科技術(shù)的不斷發(fā)展及吻合血管質(zhì)量的提高，兒童指尖離斷再植也取得了一定的臨床療效[7]。兒童指尖再植的成功不僅恢復了患指的長度及外觀，更重要的是恢復了患指的末梢感覺。2018年6月-2019年12月，我科對8例兒童微指尖離斷進行血管吻合的再植治療，取得良好的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組8例8指，男6例，女2例；年齡5～11歲，平均8.5歲。傷后至住院時間為30 min～4 h，平均2.06 h，均為完全離斷。致傷原因：擠壓傷4例，切割傷3例，電鋸傷1例；傷指指別：示指3例，中指3例，環(huán)指2例。

1.2 手術(shù)方法

地毯式清創(chuàng)：全麻或臂叢神經(jīng)阻滯麻醉生效后，上臂止血帶止血，顯微鏡下清創(chuàng)，依次探查遠近端血管神經(jīng)；依據(jù)皮膚條件決定短縮指骨長度，血管缺損時，分離近端動脈弓，將其另一側(cè)剪斷，分離后尋找質(zhì)量較好的動脈弓分支，結(jié)扎其余分支，達到延長動脈長度；根據(jù)骨折塊大小決定是否固定骨折塊，然后在10倍顯微鏡下，以11/0縫線縫合血管4針，外膜縫合法縫合指固有神經(jīng)。所有病例均未尋及靜脈。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后常規(guī)每日12 500 U肝素鈉加入500 mL生理鹽水靜脈滴注，“三抗”治療，按時換藥，患肢抬高，側(cè)燈保溫。嚴密觀察指端血運，出現(xiàn)血管危象及時處理。術(shù)后臥床休息1周后下床活動，3～4周后拔除克氏針。

2 結(jié)果

本組8例8指再植全部成活，術(shù)后6例采用常規(guī)甲床放血治療，2例采用小切口放血治療，1例出現(xiàn)皮緣壞死，經(jīng)換藥后愈合。治療時間：5～7 d，平均6.5 d。隨訪3～12個月，再植指體均發(fā)育良好，兩點辨別覺5～7 mm，活動正常，按中華醫(yī)學會手外科學會手指功能評定試用標準評定，優(yōu)6指，良2指。

典型病例：患兒 男，6歲，因擠壓傷致右示指離斷2 h入院。?？撇轶w：右示指自甲床中段以遠斜形完全離斷，創(chuàng)緣不整齊，周圍軟組織挫傷重，骨折外露，離斷指體可見部分瘀癍形成。完善相關(guān)檢查，急診在臂叢神經(jīng)阻滯麻醉下行右示指微指尖再植術(shù)。術(shù)中以11/0縫線吻合1條指動脈終末支，縫合4針，未尋及靜脈，外膜縫合法接合1條指固有神經(jīng)。術(shù)后常規(guī)給予“三抗”治療、保暖等處理，臥床1周。術(shù)后再植指體順利成活，隨訪3個月，右示指末節(jié)指體飽滿，指甲生長良好，外形滿意，兩點辨別覺4 mm，活動正常（圖 1-5）。

圖1 術(shù)前離斷指掌側(cè)

圖2 術(shù)前離斷指背側(cè)

圖3 再植術(shù)后即刻

圖4 術(shù)后3個月掌側(cè)

圖5 術(shù)后3個月背側(cè)

3 討論

隨著顯微外科技術(shù)的不斷發(fā)展及吻合血管質(zhì)量的提高，已有文獻報道的指尖再植成功率已接近100%，并具有良好的功能[2]。影響再植指體成活的因素中，有些文獻報道靜脈移植提高了斷指再植的成功率，而我們認為最重要的因素是損傷類型及血管吻合質(zhì)量，此是決定再植能否成功的關(guān)鍵因素[8]。其次，創(chuàng)面及血管清創(chuàng)必須徹底，一旦感染所帶來的結(jié)果將是患者難以承受的，血管徹底清創(chuàng)后部分缺損，可選擇血管移植。主動脈弓以遠的指尖離斷伴動脈缺損，可切斷動脈弓連接處，游離后將近端動脈弓與離斷指體血管相吻合，提供足夠的近端血管長度同時又能保證血管質(zhì)量[9]。

注意事項：⑴指尖離斷再植往往無可吻合的靜脈，故常放棄靜脈吻合，處理辦法有甲床放血、側(cè)切口放血、創(chuàng)口滲血等。只吻合一側(cè)主動脈弓，術(shù)中需擴充髓腔，術(shù)后常規(guī)行拔甲放血治療，一旦發(fā)生靜脈危象，及時行側(cè)切口放血治療；⑵擠壓傷所致指尖離斷，血管吻合通血后，指體充盈通常需3～5 min，期間給予保溫等處理，如無改善，需檢查血管吻合口通血情況；⑶傷口縫合不應(yīng)過緊、過密，留置引流防止血液瘀積，以免造成吻合口卡壓；⑷盡可能地接合神經(jīng)束，可早期恢復指端感覺，避免因無感覺造成再植指體燙傷、凍傷等；⑸血管缺損時，分離近端動脈弓，將其另一側(cè)剪斷，并結(jié)扎其余分支，分離后尋找質(zhì)量較好的動脈弓分支，達到延長動脈長度。缺點：由于建立的是非生理性血液循環(huán)，需密切觀察再植指體血運情況，靜脈危象時及時行甲床放血或作側(cè)切口放血治療，避免再植指體壞死。本組隨訪結(jié)果滿意，但本組病例數(shù)量較少，且隨訪時間相較于兒童生長發(fā)育期較短，未能觀察到患兒再植術(shù)后長期外觀及功能恢復情況，待進一步隨訪研究。