艾國慶

【摘要】 目的：探討經(jīng)皮椎間孔鏡椎間盤突出髓核摘除術(shù)治療腰椎間盤突出癥的近遠(yuǎn)期效果及對患者VAS、ODI、JOA評分的影響。方法：選取2018年9月-2020年7月阜新市第二人民醫(yī)院收治的90例腰椎間盤突出癥患者為此次研究對象。根據(jù)手術(shù)方式的不同將90例患者分為研究組與對照組，每組45例。對照組實施經(jīng)皮椎間盤鏡腰椎髓核摘除術(shù)，研究組實施經(jīng)皮椎間孔鏡椎間盤突出髓核摘除術(shù)。觀察并對比兩組圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)，近遠(yuǎn)期療效，術(shù)后1 d、1個月、3個月疼痛視覺模擬評分（visual analogue scale，VAS）、Oswestry功能障礙指數(shù)（Oswestry disability index，ODI）、日本骨科治療協(xié)會評估（JOA）分?jǐn)?shù)。結(jié)果：研究組術(shù)中失血量少于對照組，手術(shù)時間短于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;但兩組術(shù)后住院時間、術(shù)后下地時間比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。兩組術(shù)后6個月總有效率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（字2=0.714，P>0.05）;研究組術(shù)后12個月總有效率高于對照組（字2=5.414，P<0.05）。兩組術(shù)后1 d、1個月、3個月VAS、ODI、JOA評分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;但兩組術(shù)后1個月VAS、ODI、JOA均較術(shù)后1 d均明顯改善，且術(shù)后3個月較術(shù)后1個月均明顯改善，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：經(jīng)皮椎間盤鏡腰椎椎髓核摘除術(shù)、經(jīng)皮椎間孔鏡椎間盤突出髓核摘除術(shù)治療腰椎間盤突出癥的近期效果相當(dāng)，且均可有效改善患者的疼痛程度、腰椎功能等指標(biāo)，但后者治療的患者圍術(shù)期指標(biāo)更優(yōu)，遠(yuǎn)期療效更佳，對患者造成的創(chuàng)傷更小。

【關(guān)鍵詞】 經(jīng)皮椎間孔鏡椎間盤突出髓核摘除術(shù) 腰椎間盤突出癥 ODI評分

Short-term and Long-term Effects of Percutaneous Foraminal Endoscopic Discectomy for Herniated Nucleus in the Treatment of Lumbar Disc Herniation and Its Influence on Patients VAS， ODI and JOA Scores/AI Guoqing. //Medical Innovation of China， 2022， 19（08）： 00-009

[Abstract] Objective： To analyze and explore the short-term and long-term effects of percutaneous foraminal endoscopic discectomy in the treatment of lumbar disc herniation and its impact on patients VAS， ODI and JOA scores. Method： A total of 90 cases of lumbar disc herniation treated in the Second Peoples Hospital of Fuxin from September 2018 to July 2020 were selected as the research objects. According to the different surgical methods， 90 patients were divided into the study group and the control group， 45 cases in each group. The control group was treated with percutaneous discoscopic lumbar nucleus pulposus， and the study group was treated with percutaneous foraminal endoscopic discectomy for herniated nucleus. The perioperative related indexes， short-term and long-term efficacy， visual analogue scale （VAS）， Oswestry disability index （ODI） and Japanese orthopaedic association （JOA） score before and after treatment at 1 d， 1 month 3 months after operation were observed and compared between two groups. Result： The intraoperative blood loss in the study group was less than that in the control group， and the operation time was shorter than that in the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）; however， there were no significant differences between two groups in postoperative hospital stay and postoperative landing time （P>0.05）. There was no significant difference in the total effective rate between two groups at 6 months after operation （字2=0.714， P>0.05）; the total effective rate in the study group at 12 months after operation was higher than that in the control group （字2=5.414， P<0.05）. There were no significant differences in the VAS， ODI and JOA scores between two groups at 1 d， 1 month and 3 months after operation （P>0.05）; however， the VAS， ODI and JOA scores in two groups were significantly improved at 1 month after operation were significantly improved compared with at 1 d after operation， those at 3 months after operation were significantly improved compared with at 1 month after operation， the differences were statistically significant （P<0.05）. Conclusion： Percutaneous discoscopic lumbar nucleus pulposus and percutaneous foraminal endoscopic discectomy for herniated nucleus pulposus have similar short-term effects in the treatment of lumbar disc herniation， and can effectively improve patients pain and lumbar function， however， the patients treated by the latter have better perioperative indicators， better long-term curative effect and less trauma to patients.gzslib202204021608

[Key words] Percutaneous foraminal endoscopic discectomy for herniated nucleus pulposus Lumbar disc herniation ODI score

First-authors address： The Second Peoples Hospital of Fuxin， Liaoning Province， Fuxin 123000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2022.08.002

腰椎間盤突出癥在臨床診療中是一種較為常見的疾病，是導(dǎo)致患者出現(xiàn)腰腿痛的多見原因，其由于椎間盤變性而導(dǎo)致纖維環(huán)受損、髓核突出，從而使脊神經(jīng)根受到一定程度的壓迫而發(fā)病[1]。該疾病的病程較長，且病情可能會由于勞累、受涼等眾多因素導(dǎo)致其反復(fù)發(fā)作?；颊咄紫缺Ｊ刂委?，如針灸、牽引、推拿、按摩等，但部分患者的治療效果并不是特別理想，而且如果治療不及時，或醫(yī)生操作不當(dāng)極有可能導(dǎo)致病情加重，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[2-4]。因此在臨床治療中，針對此類疾病經(jīng)保守治療效果不佳者，需及時進(jìn)行手術(shù)治療，以解除對神經(jīng)根的壓迫，從而緩解患者的不適癥狀。據(jù)臨床統(tǒng)計，在保守治療后，10%～20%的患者需進(jìn)行脊柱微創(chuàng)手術(shù)或開放性手術(shù)。與傳統(tǒng)開放手術(shù)相比，脊柱微創(chuàng)手術(shù)具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點[5-7]。其中，經(jīng)皮椎間孔鏡與椎間盤鏡髓核摘除術(shù)是臨床治療該疾病最為常用的微創(chuàng)術(shù)式，但對于兩者的療效還存在一些爭議。對此，選取2018年9月-2020年7月阜新市第二人民醫(yī)院收治的90例腰椎間盤突出癥患者作為研究對象，旨在分析并探討經(jīng)皮椎間孔鏡椎間盤突出髓核摘除術(shù)治療腰椎間盤突出癥的近遠(yuǎn)期療效及對患者ODI評分等指標(biāo)的影響，達(dá)到為腰椎間盤突出癥患者治療術(shù)式合理選擇的目的，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年9月-2020年7月本院收治的90例腰椎間盤突出癥患者為此次研究對象，并對其臨床資料進(jìn)行回顧性分析。根據(jù)手術(shù)方式的不同將90例患者分為研究組與對照組，每組45例。納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者均經(jīng)影像學(xué)與臨床檢查后確診為腰椎間盤突出癥;入組前均經(jīng)保守治療無效。排除標(biāo)準(zhǔn)：伴凝血功能障礙、嚴(yán)重心腦血管疾病、肝腎功能異?；驉盒阅[瘤;身體不能耐受手術(shù);存在腰椎畸形;治療依從性較差，未能完成遠(yuǎn)期隨訪。本研究已經(jīng)醫(yī)院倫理學(xué)委員會批準(zhǔn)，患者及家屬均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 方法 兩組手術(shù)均由同一位經(jīng)驗豐富的醫(yī)生完成。研究組實施經(jīng)皮椎間孔鏡下腰椎髓核摘除術(shù)：常規(guī)進(jìn)行術(shù)前檢查及相關(guān)準(zhǔn)備后，指導(dǎo)患者取俯臥位，利用C臂機確定病變椎間隙，劃線標(biāo)記。選定于責(zé)任椎間盤水平線上、脊柱后正中線旁開9～12 cm處進(jìn)針，給予適量局部麻醉藥物（如1%利多卡因等），以實施局部浸潤麻醉。按標(biāo)記線方向，以穿刺針經(jīng)椎間孔刺入椎間盤突出位點，穿刺完成，且經(jīng)透視檢查確定無誤后，對穿刺處的皮膚做一0.8 cm左右的切口，由穿刺針置入導(dǎo)絲，沿導(dǎo)絲逐級插入套管至纖維環(huán)2 cm處，隨后置入椎間孔鏡。于椎間孔鏡系統(tǒng)下利用雙極射頻進(jìn)行電凝止血處理，醫(yī)生此時需仔細(xì)分辨組織結(jié)構(gòu)尋找突出髓核組織，并利用射頻刀頭、髓核鉗等將其取出。再次實施探查后顯示神經(jīng)根表面血供正常且可自主搏動，對神經(jīng)根實施減壓充分后發(fā)現(xiàn)無活動性出血，拔除工作套管，分層縫合切口。術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗感染等藥物。對照組實施經(jīng)皮椎間盤鏡下腰椎髓核摘除術(shù)：術(shù)前準(zhǔn)備與研究組一致，但實施氣管插管全麻。于正中線旁1 cm處做一1.8 cm左右的縱向切口，逐級擴張后置入工作通道，經(jīng)透視檢查后確定通道位置、手術(shù)部位，確認(rèn)無誤后置入椎間盤鏡系統(tǒng)。暴露椎板間的黃韌帶，利用刮匙和椎板鉗于椎板間實施開窗操作，大小約為1 cm×1 cm。暴露硬膜與神經(jīng)根，牽開并保護(hù)神經(jīng)根，橫切椎間盤突出部位纖維環(huán)，利用髓核鉗取出突出髓核組織。再次實施探查后顯示神經(jīng)根表面血供正常，且神經(jīng)根可自主搏動，對神經(jīng)根實施充分減壓，且觀察其并無出血后，使用生理鹽水沖洗，并在椎板外切口內(nèi)常規(guī)留置引流管1根，分層縫合切口。術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗感染藥物。

1.3 觀察指標(biāo)與判定標(biāo)準(zhǔn) 比較兩組圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)，術(shù)后6、12個月治療效果，術(shù)后1 d、1個月、3個月疼痛視覺模擬（visual analogue scale，VAS）、Oswestry功能障礙指數(shù)（Oswestry disability index，ODI）、JOA評分。（1）圍術(shù)期指標(biāo)包括術(shù)中失血量、手術(shù)時間、術(shù)后住院時間、術(shù)后下地時間等，均由同一人員進(jìn)行數(shù)據(jù)記錄。（2）治療效果分為顯效、有效、無效，顯效：經(jīng)過治療后臨床癥狀安全消失，腰椎功能恢復(fù)正常，活動自如;有效：經(jīng)過治療后腰痛等不適癥狀及腰椎功能均較術(shù)前均明顯改善，但活動仍受限;無效：未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)，或在術(shù)后觀察時間內(nèi)出現(xiàn)復(fù)發(fā)情況等?？傆行?顯效+有效。（3）VAS評分：在白紙上畫一個線段，均分為10段，依次標(biāo)記為0～10分，分別表示無痛至劇烈疼痛，向患者詳細(xì)講解后，由其獨立選擇其中一個分?jǐn)?shù)以表示其當(dāng)前的疼痛程度，分?jǐn)?shù)越高疼痛程度越嚴(yán)重。（4）ODI評分：由疼痛強度、生活資歷、提物、步行、社會生活等10個方面的問題，每個問題由無到重分別標(biāo)記為0～5分，實際總分為50分，在統(tǒng)計過程中，均按照標(biāo)準(zhǔn)分=實際得分/50×100轉(zhuǎn)化為百分制，分?jǐn)?shù)越高功能障礙越嚴(yán)重。（5）JOA評分：包括主觀癥狀、臨床體征、日?；顒邮芟薅鹊确矫?，總分0～29分，分?jǐn)?shù)越高腰椎功能越好。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 18.0軟件對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析，計量資料用（x±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內(nèi)比較采用配對t檢驗;計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果gzslib202204021608

2.1 兩組一般資料比較 兩組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性，見表1。

2.2 兩組圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)對比 研究組術(shù)中失血量少于對照組，手術(shù)時間短于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;但兩組術(shù)后住院時間、術(shù)后下地時間比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表2。

2.3 兩組近遠(yuǎn)期療效對比 兩組術(shù)后6個月總有效率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（字2=0.714，P>0.05）;研究組術(shù)后12個月總有效率高于對照組（字2=5.414，P<0.05）。見表3。

2.4 兩組術(shù)后1 d、1個月、3個月VAS、ODI、JOA評分比較 兩組術(shù)后1 d、1個月、3個月VAS、ODI、JOA評分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;但兩組術(shù)后1個月VAS、ODI、JOA均較術(shù)后1 d均明顯改善，且術(shù)后3個月較術(shù)后1個月均明顯改善，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表4。

3 討論

腰椎間盤是構(gòu)成脊柱的重要結(jié)構(gòu)，對人體的運動起著重要的緩沖和支撐作用，因此若患者發(fā)生腰椎間盤突出癥不僅會帶來生理上的不適，更會影響其生活質(zhì)量與運動功能，長期患病導(dǎo)致其身心均會受損[8]。目前臨床針對保守治療效果不佳的患者多對其實施手術(shù)治療，且手術(shù)治療也是解除神經(jīng)根受壓的最有效的方法，從而快速摘除脫出的髓核，恢復(fù)患者的腰椎功能[9-11]。

近年來，隨著科技和醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)的不斷發(fā)展和完善，其中經(jīng)皮椎間盤鏡下腰椎椎髓核摘除術(shù)與經(jīng)皮椎間孔鏡下腰椎髓核摘除術(shù)是治療該疾病較為常用的兩種微創(chuàng)手術(shù)方式[12-15]。其中經(jīng)皮椎間盤鏡下腰椎椎髓核摘除術(shù)于1997年應(yīng)用于臨床治療，其與傳統(tǒng)的開放式手術(shù)相比，具有微創(chuàng)手術(shù)的共有特點，即切口小、出血量少、術(shù)后恢復(fù)時間短等。但隨著微創(chuàng)技術(shù)的不斷進(jìn)步與更新，經(jīng)皮椎間孔鏡下腰椎髓核摘除術(shù)應(yīng)運而生，其更符合微創(chuàng)的理念，局麻后以小切口置入操作器械，并逐級擴張，經(jīng)椎間孔孔道操作，無需切斷椎板及肌肉，不會對腰椎穩(wěn)定性造成明顯影響[16-18]。在當(dāng)下的臨床治療中，以上兩種手術(shù)方式均在臨床中廣泛應(yīng)用，但有關(guān)兩者的療效方面還尚存爭議。趙福偉等[1]對50例患者分別實施以上兩種手術(shù)，其結(jié)果顯示，兩種手術(shù)方式雖然均對患者的腰椎結(jié)構(gòu)造成一定程度的破壞，但使得患者的腰椎活動范圍大大增加，且在短期內(nèi)不會對腰椎的穩(wěn)定性造成破壞。劉果等[2]研究指出，與經(jīng)皮椎間盤鏡下腰椎椎髓核摘除術(shù)相比，經(jīng)皮椎間孔鏡下腰椎髓核摘除術(shù)的微創(chuàng)性更高，且更具有經(jīng)濟(jì)學(xué)優(yōu)勢，但前者在降低放射線輻射方面具有較高優(yōu)勢。唐謹(jǐn)?shù)萚4]研究指出，上述兩種手術(shù)方式均是腰椎間盤突出癥的有效治療術(shù)式，但相比較而言，經(jīng)皮椎間孔鏡下腰椎髓核摘除術(shù)治療的患者出血量更少，不足之處是臨床醫(yī)生學(xué)習(xí)該技術(shù)所需要的時間過長。

筆者將所選患者的臨床資料進(jìn)行回顧，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，研究組術(shù)中失血量少于對照組，手術(shù)時間短于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;但兩組術(shù)后住院時間、術(shù)后下地時間比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。提示經(jīng)皮椎間孔鏡下腰椎髓核摘除術(shù)對患者造成的損傷相對更小，更有利于患者的術(shù)后恢復(fù)。兩組術(shù)后1 d、1個月、3個月VAS、ODI、JOA評分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;但兩組術(shù)后1個月VAS、ODI、JOA均較術(shù)后1 d均明顯改善，且術(shù)后3個月較術(shù)后1個月均明顯改善，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。提示兩種手術(shù)均可有效緩解患者的疼痛情況，改善腰椎功能。兩組術(shù)后6個月總有效率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（字2=0.714，P>0.05）;研究組術(shù)后12個月總有效率高于對照組（字2=5.414，P<0.05）。兩種手術(shù)方式的近期療效相近，但在遠(yuǎn)期療效方面，經(jīng)皮椎間孔鏡下腰椎髓核摘除術(shù)更具有優(yōu)勢。筆者對出現(xiàn)上述結(jié)果的原因進(jìn)行分析，可能是由于經(jīng)皮椎間孔鏡直接對神經(jīng)根進(jìn)行減壓，不會對患者的腰椎穩(wěn)定結(jié)構(gòu)造成破壞，且術(shù)中電凝止血效果較好，而椎間盤鏡在手術(shù)過程中會對神經(jīng)根造成一定的牽拉，由此導(dǎo)致可能出現(xiàn)遠(yuǎn)期療效的差異性;經(jīng)皮椎間孔鏡工作通道較椎間盤鏡細(xì)，由此在術(shù)中所做切口更小，術(shù)中出血量更少[19-20]。

綜上所述，經(jīng)皮椎間盤鏡下腰椎椎髓核摘除術(shù)、經(jīng)皮椎間孔鏡椎間盤突出髓核摘除術(shù)治療腰椎間盤突出癥的近期效果相當(dāng)，且均可有效改善患者的疼痛程度、腰椎功能等指標(biāo)，但后者治療的患者圍術(shù)期指標(biāo)更優(yōu)，遠(yuǎn)期療效更佳，對患者造成的創(chuàng)傷更小。

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