晁祥嵩 王強(qiáng) 陳秉魁

【摘要】 目的：對比不同入路方式在腹腔鏡輔助右半結(jié)腸癌D3根治術(shù)中的應(yīng)用效果。方法：選取2018年6月-2021年6月在佳木斯市中心醫(yī)院行腹腔鏡輔助右半結(jié)腸癌D3根治術(shù)治療的126例患者作為研究對象，依據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組和試驗(yàn)組，每組63例。其中對照組通過中間入路方式進(jìn)行手術(shù)，試驗(yàn)組通過頭側(cè)入路方式進(jìn)行手術(shù)。比較兩組手術(shù)指標(biāo)、右半結(jié)腸癌活力指標(biāo)、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、復(fù)發(fā)率、轉(zhuǎn)移率及腫瘤標(biāo)志物水平。結(jié)果：相比對照組，試驗(yàn)組總手術(shù)時間、中央淋巴結(jié)清掃時間、術(shù)后排氣時間均明顯更短，術(shù)中失血量明顯更少（P<0.05）。術(shù)后7 d，兩組右半結(jié)腸癌活力指標(biāo)、腫瘤標(biāo)志物較術(shù)前均降低，且試驗(yàn)組均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。試驗(yàn)組并發(fā)癥發(fā)生率為7.94%，略低于對照組的15.87%，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。兩組復(fù)發(fā)率和轉(zhuǎn)移率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論：在腹腔鏡輔助右半結(jié)腸癌D3根治術(shù)中應(yīng)用頭側(cè)入路方式能夠明顯改善手術(shù)指標(biāo)、右半結(jié)腸癌活力指標(biāo)，降低術(shù)后腫瘤標(biāo)志物水平。

【關(guān)鍵詞】 入路 腹腔鏡 右半結(jié)腸癌D3根治術(shù) 活力指標(biāo)

Comparison of Different Approaches in Laparoscopic Assisted D3 Radical Resection of Right Colon Cancer/CHAO Xiangsong， WANG Qiang， CHEN Bingkui. //Medical Innovation of China， 2022， 19（08）： 0-028

[Abstract] Objective： To compare the effects of different approaches in laparoscopic assisted D3 radical resection of right colon cancer. Method： A total of 126 patients who underwent laparoscopic assisted D3 radical resection of right colon cancer in Jiamusi Central Hospital from June 2018 to June 2021 were selected as the study objects， and they were randomly divided into the control group and the experimental group. The control group was operated through the middle approach; the experimental group was operated through cephalic approach. The operative indexes， right colon cancer viability index， postoperative complication rate， recurrence rate， metastasis rate， and the levels of tumor markers were compared between two groups. Result： Compared with the control group， the total operation time， central lymph node dissection time， postoperative exhaust time in the experimental group were shorter， and intraoperative blood loss was less （P<0.05）. At 7 d after operation， the right colon cancer viability indexes and tumor markers in two groups were lower than those before operation， and the experimental group were lower than those in the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. The incidence of complications in the experimental group was 7.94%， which was slightly lower than 15.87% in the control group， but the difference was not statistically significant （P>0.05）. There were no significant differences in recurrence rate and metastasis rate between two groups （P>0.05）. Conclusion： The application of cephalic approach in laparoscopic assisted D3 radical resection of right colon cancer can significantly improve the operative indexes and right colon cancer viability indexes， reduce the levels of postoperative tumor markers.

[Key words] Approaches Laparoscope D3 radical resection of right colon cancer Vitality index

First-author’s address： Jiamusi Central Hospital， Heilongjiang Province， Jiamusi 154002， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2022.08.006

結(jié)腸癌是常見的發(fā)生于結(jié)腸部位的消化道惡性腫瘤，好發(fā)于直腸與乙狀結(jié)腸交界處。該病早期臨床癥狀不明顯，中晚期可表現(xiàn)為腹脹、消化不良，而后出現(xiàn)排便習(xí)慣改變，腹痛，黏液便或黏血便，嚴(yán)重威脅患者的生命健康[1-2]。并且根據(jù)結(jié)腸癌部位不同，臨床表現(xiàn)不同，分為右半結(jié)腸癌和左半結(jié)腸癌，其中右半結(jié)腸癌總體預(yù)后較差。目前手術(shù)治療仍然是治療右半結(jié)腸癌的有效方式，且隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡在手術(shù)治療右半結(jié)腸癌中得到有效應(yīng)用[3-4]。但是，近年來臨床研究表明，右半結(jié)腸解剖復(fù)雜，在行腹腔鏡輔助右半結(jié)腸癌D3根治術(shù)時血管變異率高，易損傷血管[5-6]。同時臨床研究表明，不同的手術(shù)入路方式能有效避免術(shù)中血管損傷[7]。鑒于此，本文為了對比不同入路方式在腹腔鏡輔助右半結(jié)腸癌D3根治術(shù)中的應(yīng)用效果，選取2018年6月-2021年6月在佳木斯市中心醫(yī)院行腹腔鏡輔助右半結(jié)腸癌D3根治術(shù)治療的126例患者進(jìn)行研究。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年6月-2021年6月在本院行腹腔鏡輔助右半結(jié)腸癌D3根治術(shù)治療的126例患者作為研究對象。（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)活檢和病理檢查學(xué)確診為右半結(jié)腸癌;②符合行右半結(jié)腸癌D3根治術(shù)指征;③臨床資料完整;④生命體征穩(wěn)定。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①多發(fā)腫瘤;②與醫(yī)護(hù)人員無法正常溝通;③腹部手術(shù)史致嚴(yán)重粘連;④急性腸梗阻。依據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組和試驗(yàn)組，每組63例。本研究已經(jīng)醫(yī)院倫理學(xué)委員會批準(zhǔn)，患者及家屬均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 方法 試驗(yàn)組通過頭側(cè)入路方式進(jìn)行手術(shù)?；颊呷☆^高腳低人字位，并左傾15°，在肚臍下方4 cm處進(jìn)行穿刺建立氣腹和觀察孔。接著在左上腹鎖骨中線外側(cè)切12 mm切口，作為主操作孔，在反麥?zhǔn)宵c(diǎn)、麥?zhǔn)宵c(diǎn)和右上腹切5 mm切口，作為輔助孔。然后探查腹腔并確認(rèn)腫瘤位置和大小，在橫結(jié)腸中段切開胃結(jié)腸韌帶進(jìn)入小網(wǎng)膜囊，再從胃網(wǎng)膜血管弓外到大網(wǎng)膜、幽門下區(qū)切開，切開幽門下三角區(qū)融合筋膜間隙，露出胃網(wǎng)膜右血管，分離顯露十二指腸降部、腎前融合筋膜，切斷肝結(jié)腸韌帶游離肝曲，再在胰腺下緣拓展融合筋膜間隙分離顯露結(jié)腸中靜脈、副右結(jié)腸靜脈、Henle干。之后由助手提起回結(jié)腸血管、橫結(jié)腸系膜，沿著腸系膜上靜脈切開膜橋，進(jìn)入Toldt間隙，裸化并離斷回結(jié)腸動靜脈清掃NO.203，拓展Toldt間隙，在胰頭、十二指腸降部與頭側(cè)游離平面會合，沿腸系膜上靜脈解剖并從根部離斷右結(jié)腸血管清掃NO.213，繼續(xù)向胰頸下緣解剖離斷結(jié)腸中動靜脈清掃NO.223，在胰腺表面可顯露Henle干及屬支，離斷副右結(jié)腸靜脈，沿Toldt間隙向外側(cè)分離至右結(jié)腸旁溝，轉(zhuǎn)至尾側(cè)切開系膜及右側(cè)腹膜完全游離右半結(jié)腸。最后取出標(biāo)本，重建消化道。對照組通過中間入路方式進(jìn)行手術(shù)。從中間入路離斷血管、清掃淋巴結(jié)、拓展Toldt間隙、重建消化道，穿刺部位及步驟與試驗(yàn)組一致。

1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組手術(shù)指標(biāo)、右半結(jié)腸癌活力指標(biāo)、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移率及手術(shù)前后腫瘤標(biāo)志物水平。（1）手術(shù)指標(biāo)：記錄兩組總手術(shù)時間、術(shù)中失血量、中央淋巴結(jié)清掃時間和術(shù)后排氣時間。（2）右半結(jié)腸癌活力指標(biāo)：抽取兩組術(shù)前、術(shù)后7 d清晨空腹靜脈血，以3 000 r/min離心5 min后取血清，利用賽默飛iBright免疫增強(qiáng)化學(xué)發(fā)光儀測試Polo樣激酶1（Plk1）、胸苷激酶1（TK1）、凋亡抑制因子（Livin）、X連鎖凋亡抑制蛋白（Xiap），將100設(shè)置為對照組患者目的基因蛋白含量值。（3）腫瘤標(biāo)志物水平：利用貝克曼庫爾特公司生產(chǎn)的DxI 800全自動化學(xué)發(fā)光儀測試癌胚抗原（CEA）、糖類抗原125（CA125）、糖類抗原199（CA199）水平。（4）術(shù)后并發(fā)癥：包括切口感染、淋巴漏、吻合口出血、腹腔出血、胰漏、腹腔感染、切口疝和腸梗阻，并計算術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。（5）復(fù)發(fā)與轉(zhuǎn)移：統(tǒng)計兩組術(shù)后6個月復(fù)發(fā)、肝轉(zhuǎn)移、肺轉(zhuǎn)移情況，并計算復(fù)發(fā)率與轉(zhuǎn)移率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 21.0軟件對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析，符合正態(tài)分布的計量資料用（x±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對t檢驗(yàn);計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 對照組，男35例，女28例;年齡40～59歲，平均（49.58±9.18）歲;Dukes分期：A期17例，B期32例，C期14例;病程8～12個月，平均（10.02±1.83）個月;腫瘤直徑2.0～5.5 cm，平均（3.75±1.03）cm。試驗(yàn)組，男38例，女25例;年齡40～60歲，平均（49.50±9.20）歲;Dukes分期：A期16例，B期33例，C期14例;病程8～12個月，平均（10.05±1.85）個月;腫瘤直徑2.0～5.5 cm，平均（3.78±1.05）cm。兩組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組手術(shù)指標(biāo)比較 相比對照組，試驗(yàn)組總手術(shù)時間、中央淋巴結(jié)清掃時間、術(shù)后排氣時間均明顯更短，術(shù)中失血量明顯更少（P<0.05），見表1。

2.3 兩組手術(shù)前后右半結(jié)腸癌活力指標(biāo)比較 術(shù)前，兩組右半結(jié)腸癌活力指標(biāo)比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;術(shù)后7 d，兩組右半結(jié)腸癌活力指標(biāo)較術(shù)前均降低，且試驗(yàn)組均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

2.4 兩組手術(shù)前后腫瘤標(biāo)志物水平比較 術(shù)前，兩組腫瘤標(biāo)志物水平比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。術(shù)后7 d，兩組腫瘤標(biāo)志物水平較術(shù)前均明顯下降，且試驗(yàn)組均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

2.5 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 試驗(yàn)組并發(fā)癥發(fā)生率為7.94%，略低于對照組的15.87%，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（字2=1.892，P=0.169），見表4。

2.6 兩組復(fù)發(fā)與轉(zhuǎn)移情況比較 兩組復(fù)發(fā)率和轉(zhuǎn)移率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表5。

3 討論

右半結(jié)腸癌的主要臨床癥狀為大便次數(shù)增多，大便帶黏液和血，癌腫可以增大形成狹窄，繼而出現(xiàn)腹脹、腹痛、不排氣等腸梗阻的癥狀，嚴(yán)重影響患者的生命健康安全[8-9]。并且該病早期臨床癥狀不明顯，診斷時往往為中晚期，臨床上主要應(yīng)用手術(shù)進(jìn)行治療，其中右半結(jié)腸癌D3根治術(shù)是常用手術(shù)方式，且隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡在臨床上得到廣泛應(yīng)用[10-12]。同時以往臨床上常用中間入路的方式行右半結(jié)腸癌D3根治術(shù)治療，雖然有一定的效果，但由于右半結(jié)腸結(jié)構(gòu)復(fù)雜，腹部脂肪堆積較多，術(shù)中難以充分暴露腸系膜相關(guān)血管，影響手術(shù)指標(biāo)[13-15]。

頭側(cè)入路式行腹腔鏡輔助右半結(jié)腸癌D3根治術(shù)治療，術(shù)中經(jīng)回盲部游離，術(shù)野清晰，能避免損傷血管、改善手術(shù)指標(biāo)[16-17]。本研究結(jié)果顯示，相比對照組，試驗(yàn)組總手術(shù)時間、中央淋巴結(jié)清掃時間、術(shù)后排氣時間均明顯更短，術(shù)中失血量明顯更少（P<0.05）。這均與袁浩等[18]研究的改良腹腔鏡輔助右半結(jié)腸癌D3根治術(shù)頭側(cè)入路在控制血管損傷、中央淋巴結(jié)清掃等方面優(yōu)勢明顯相一致。分析其原因，頭側(cè)入路融合筋膜間隙可快速顯露重要血管，對控制術(shù)中出血更方便;且主刀不用更改站位，可保持坐位操作，減少體力消耗，縮短手術(shù)時間;同時頭側(cè)入路視野更清晰，更容易完成淋巴結(jié)的清掃。故手術(shù)時間縮短，加上術(shù)中視野清晰，會明顯降低術(shù)后并發(fā)癥，促進(jìn)患者預(yù)后。本研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組并發(fā)癥發(fā)生率為7.94%，略低于對照組的15.87%，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。

另外有研究報道，Plk1在人類腫瘤細(xì)胞中高表達(dá)，抑制Plk1的表達(dá)能促進(jìn)癌細(xì)胞凋亡;TK1能促進(jìn)胸苷變?yōu)?-磷酸胸苷酸，促進(jìn)癌癥發(fā)展;Xiap、Livin為凋亡抑制蛋白[19-20]。而頭側(cè)入路方式行腹腔鏡輔助右半結(jié)腸癌D3根治術(shù)創(chuàng)傷相對較小，另外，中間入路視野較差，主刀醫(yī)師需調(diào)整站位以面對胰頸下方的解剖，切除癌組織往往不全面。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后7 d，兩組右半結(jié)腸癌活力指標(biāo)、腫瘤標(biāo)志物較術(shù)前均降低，且試驗(yàn)組均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。與王峰等[21]研究的側(cè)方入路腹腔鏡根治術(shù)治療右半結(jié)腸癌創(chuàng)傷小，病灶切除徹底，對患者細(xì)胞免疫影響小，術(shù)后恢復(fù)快相似。同時，由于中間入路視野較差，癌組織切除不全面，導(dǎo)致患者術(shù)后易復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移。本研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組復(fù)發(fā)率和轉(zhuǎn)移率均略低于對照組，但差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。

綜上所述，在腹腔鏡輔助右半結(jié)腸癌D3根治術(shù)中應(yīng)用頭側(cè)入路方式能明顯改善手術(shù)指標(biāo)、右半結(jié)腸癌活力指標(biāo)，降低術(shù)后腫瘤標(biāo)志物水平。

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（收稿日期：2021-08-05） （本文編輯：程旭然）