陳永友　周艷賓

【摘要】 目的：探究膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎治療中經(jīng)膽囊后三角解剖入路腹腔鏡膽囊切除術(shù)的效果。方法：選取2019年1月-2021年5月于北京豐臺(tái)區(qū)中醫(yī)醫(yī)院擬行腹腔鏡膽囊切除術(shù)的102例膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎患者，根據(jù)奇偶數(shù)列法將患者分成研究組和常規(guī)組，每組51例。研究組采用經(jīng)膽囊后三角解剖入路，常規(guī)組采用經(jīng)膽囊三角解剖入路。比較兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)、并發(fā)癥發(fā)生情況及炎癥因子水平。結(jié)果：研究組和對(duì)照組轉(zhuǎn)開腹率分別為0和7.84%（4/51），兩組轉(zhuǎn)開腹率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。研究組術(shù)中失血量少于常規(guī)組，手術(shù)時(shí)間短于常規(guī)組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。研究組并發(fā)癥發(fā)生率低于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。術(shù)后24 h，兩組IL-6、TNF-α、CRP水平高于術(shù)前，但研究組均低于常規(guī)組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎患者在腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療中，經(jīng)膽囊后三角解剖入路能提升手術(shù)效果，緩解炎癥反應(yīng)，減少并發(fā)癥，值得普及推廣應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】 膽囊后三角解剖入路 腹腔鏡膽囊切除術(shù) 膽囊結(jié)石 慢性膽囊炎

Study on the Curative Effect of Laparoscopic Cholecystectomy through the Posterior Triangular Anatomical Approach of Gallbladder in the Treatment of Cholecystolithiasis with Chronic Cholecystitis/CHEN Yongyou， ZHOU Yanbin. //Medical Innovation of China， 2022， 19（07）： 0-055

[Abstract] Objective： To explore the effect of laparoscopic cholecystectomy through the posterior triangular anatomical approach of gallbladder in the treatment of cholecystolithiasis with chronic cholecystitis. Method： A total of 102 patients with cholecystolithiasis complicated with chronic cholecystitis who planned to underwent laparoscopic cholecystectomy in Beijing Fengtai District Traditional Chinese Medicine Hospital from January 2019 to May 2021 were selected， and they were divided into study group and conventional group according to odd and even list method， with 51 patients in each group. The study group was treated with posterior triangular anatomical approach of gallbladder， the conventional group was treated with gallbladder triangle approach. Surgery related indexes， complications and inflammatory factors were compared between two groups. Result： The conversion to open cholecystectomy rates of the study group and the conventional group were 0 and 7.84% （4/51）， respectively， there was significant difference in the conversion to open cholecystectomy rates between two groups （P<0.05）. The intraoperative blood loss of the study group was less than that of the conventional group， and the surgical time of the study group was shorter than that of the conventional group， the differences were statistically significant （P<0.05）. The complication rate of the study group was lower than that of the conventional group， the difference was statistically significant （P<0.05）. 24 h after surgery， the levels of IL-6， TNF-α and CRP of both groups were higher than those before surgery， but those of the study group were lower than those of the conventional group， the differences were statistically significant （P<0.05）. Conclusion： In the treatment of laparoscopic cholecystectomy patients with cholecystolithiasis with chronic cholecystitis， the posterior triangular anatomical approach of gallbladder can improve the surgical effect， relieve inflammatory reactions， reduce complications， which is worthy of popularization and application.

[Key words] Posterior triangular anatomical approach of gallbladder Laparoscopic cholecystectomy Cholecystolithiasis Chronic cholecystitis

First-author’s address： Beijing Fengtai District Traditional Chinese Medicine Hospital， Beijing 100076， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2022.07.012

膽囊結(jié)石是膽道系統(tǒng)多發(fā)病，由于結(jié)石長期刺激膽囊壁，阻塞膽囊管，使其正常功能受限，進(jìn)而引發(fā)慢性膽囊炎。而膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎的患者，除常伴腹脹、腹痛及發(fā)熱等癥狀影響其生活質(zhì)量外，還有致癌的風(fēng)險(xiǎn)，需要引起高度重視[1]。膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎容易反復(fù)發(fā)作，急性發(fā)作期可出現(xiàn)發(fā)熱、腹痛、腹脹等癥狀[2]?，F(xiàn)階段最為有效的治療手段就是手術(shù)，隨著腹腔鏡設(shè)備逐漸完善及微創(chuàng)外科理念逐漸深入，腹腔鏡膽囊切除術(shù)是治療膽囊良性疾病的“金標(biāo)準(zhǔn)”[3]。雖然腹腔鏡的視野放大作用能更好地觀察解剖結(jié)構(gòu)，但操作熟練的醫(yī)師行腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者的膽道損傷、膽瘺等并發(fā)癥發(fā)生率（0.4%～1.5%）比開腹膽囊切除術(shù)（0.2%～0.3%）高了很多，膽道損傷主要原因是Calot三角解剖難度大，附近組織容易誤傷，所以要通過合理的措施，防止Calot三角解剖不當(dāng)[4]。與傳統(tǒng)的經(jīng)膽囊前三角解剖入路相比，經(jīng)膽囊后三角解剖入路更容易分辨肝外膽管解剖結(jié)構(gòu)，有利于三角區(qū)域解剖，對(duì)降低并發(fā)癥有著重要意義[5]。為了評(píng)價(jià)經(jīng)膽囊后三角解剖入路腹腔鏡膽囊切除術(shù)的應(yīng)用價(jià)值，北京豐臺(tái)區(qū)中醫(yī)醫(yī)院進(jìn)行了深入研究，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年1月-2021年5月于北京市豐臺(tái)區(qū)中醫(yī)醫(yī)院擬行腹腔鏡膽囊切除術(shù)的102例膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）臨床診斷及影像學(xué)檢查確診為膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎;（2）符合腹腔鏡膽囊切除術(shù)指征。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并黃疸、膽總管結(jié)石、肝內(nèi)膽管結(jié)石;（2）有膽源性胰腺炎病史;（3）有腹腔鏡手術(shù)禁忌證;（4）合并全身惡性腫瘤;（5）近一個(gè)月內(nèi)使用過免疫抑制劑。根據(jù)奇偶數(shù)列法將患者分成研究組和常規(guī)組，每組51例。本次研究已經(jīng)通過醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，研究經(jīng)過患者和家屬同意，簽署協(xié)議自愿加入。

1.2 方法 常規(guī)組采用經(jīng)膽囊三角解剖入路，實(shí)施全身麻醉，臍緣做小切口建立氣腹，腹壓維持在12～14 mmHg，實(shí)施四孔法腹腔鏡膽囊切除術(shù)（laparoscopic cholecystectomy，LC）術(shù);置入腹腔鏡，對(duì)腹腔環(huán)境、膽囊做全面探查，如果有膽囊三角粘連情況，機(jī)械分離，暴露膽囊三角、肝門;經(jīng)膽囊三角入路，準(zhǔn)確分離膽囊動(dòng)脈和膽囊管，膽囊夾閉后將其切除。根據(jù)術(shù)中情況決定是否放置引流管，術(shù)后根據(jù)引流情況1～2 d拔出。研究組采用經(jīng)膽囊后三角解剖入路，實(shí)施全身麻醉，臍緣做小切口建立氣腹，腹壓維持在12～14 mmHg，實(shí)施四孔法LC術(shù);置入腹腔鏡，對(duì)腹腔環(huán)境、膽囊及膽囊三角粘連情況做全面探查。明確肝十二指腸韌帶、膽總管走行，評(píng)估手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。從左上方牽拉反轉(zhuǎn)膽囊壺腹部，充分暴露出膽囊后三角區(qū)，向膽囊管、膽囊壺腹部方向切開漿膜，直到膽總管約0.5 cm處，鈍性解剖分離膽囊后三角組織，暴露膽囊壺腹部、膽囊管大致輪廓，如果有膽囊后支動(dòng)脈等特殊結(jié)構(gòu)則予以處理，再將膽囊壺腹部向右下牽拉，暴露出Calot三角區(qū)，在壺腹部做切口，分離Calot三角內(nèi)漿膜層，將前后三角穿通，確定膽囊、肝總管、膽總管之間的關(guān)系，離斷膽囊管和膽囊動(dòng)脈，切除膽囊。手術(shù)結(jié)束留置引流管，根據(jù)術(shù)后恢復(fù)情況1～2 d拔出。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) （1）比較兩組術(shù)中轉(zhuǎn)開腹例數(shù)。（2）比較兩組完成腹腔鏡手術(shù)患者的相關(guān)指標(biāo)，包括術(shù)中失血量、手術(shù)時(shí)間、胃腸功能恢復(fù)時(shí)間、住院時(shí)間。其中，胃腸功能恢復(fù)的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：聽診腸鳴音恢復(fù)正常，恢復(fù)正常肛門排便、排氣，無惡心嘔吐、腹脹等癥狀，血清胃泌素、胃動(dòng)素水平恢復(fù)正常。（3）比較兩組完成腹腔鏡手術(shù)患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，包括膽瘺、膽道損傷、出血等。（4）比較兩組術(shù)前和術(shù)后24 h完成腹腔鏡手術(shù)患者血清炎癥因子情況。早上空腹時(shí)采集靜脈血3 mL，進(jìn)行離心處理，時(shí)長10 min，轉(zhuǎn)速為3 000 r/min，提取血清進(jìn)行檢測。通過免疫比濁法檢測血清C反應(yīng)蛋白（CRP），通過酶聯(lián)免疫吸附法檢測血清白細(xì)胞介素6（IL-6）和腫瘤壞死因子α（TNF-α）;檢測操作過程中，根據(jù)相應(yīng)的試劑盒說明書中操作步驟和流程規(guī)范的進(jìn)行[6]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 21.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用χ檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 研究組男22例，女

29例;年齡28～65歲，平均（46.58±6.21）歲;病程0.3～4年，平均（2.03±0.45）年;最大結(jié)石直徑0.2～3.0 cm，平均（1.62±0.54）cm。常規(guī)組男21例，女30例;年齡29～63歲，平均（46.37±6.09）歲;病程0.5～4年，平均（2.18±0.37）年;最大結(jié)石直徑0.3～3.2 cm，平均（1.74±0.48）cm。兩組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組術(shù)中轉(zhuǎn)開腹情況比較 研究組無術(shù)中轉(zhuǎn)開腹患者，常規(guī)組有3例是因?yàn)槟懩胰前l(fā)生重度粘連而轉(zhuǎn)開腹、1例是因?yàn)榘殡SMirizzi綜合征而轉(zhuǎn)開腹，研究組和對(duì)照組轉(zhuǎn)開腹率分別為0和7.84%（4/51）。兩組術(shù)中轉(zhuǎn)開腹率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ=4.163，P=0.041）。

2.3 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較 研究組術(shù)中失血量少于常規(guī)組，手術(shù)時(shí)間短于常規(guī)組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組胃腸功能恢復(fù)時(shí)間、住院時(shí)間比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表1。

2.4 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 研究組并發(fā)癥發(fā)生率低于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ=4.305，P=0.038），見表2。

2.5 兩組炎癥因子水平比較 術(shù)前，兩組IL-6、TNF-α、CRP水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;術(shù)后24 h，兩組IL-6、TNF-α、CRP水平均高于術(shù)前，但研究組均低于常規(guī)組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

3 討論

膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎患者由于病情容易反復(fù)發(fā)作，首選的治療方法就是腹腔鏡膽囊切除術(shù)，傳統(tǒng)方法是膽囊三角解剖入路[7]，長期膽囊慢性炎癥，囊壁纖維化增厚，膽囊管、肝總管和膽總管相互粘連而導(dǎo)致它們的解剖關(guān)系分不清，在進(jìn)行膽囊動(dòng)脈分離操作時(shí)，存在較大的難度，可能會(huì)出現(xiàn)血管損傷后膽管誤傷，進(jìn)而提高術(shù)后膽管損傷發(fā)生率，影響手術(shù)效果及術(shù)后恢復(fù)效果[8-9]。隨著手術(shù)研究和解剖學(xué)研究的不斷深入，開始展開經(jīng)膽囊后三角解剖入路LC術(shù)，能彌補(bǔ)傳統(tǒng)手術(shù)入路的不足[10]。

經(jīng)膽囊后三角解剖入路LC術(shù)的優(yōu)勢有：（1）膽囊后三角解剖入路膽囊后三角可清晰地顯示，也能充分顯露膽囊壺腹、膽囊管、膽總管上段關(guān)系，“三管—壺腹”能清晰顯示，便于膽囊管充分暴露出來，加之膽囊后三角位置不會(huì)變，所以分離難度小[11-12];（2）如果膽囊三角區(qū)存在充血水腫、粘連，傳統(tǒng)手術(shù)入路實(shí)施中不容易分辨出膽囊三角[13];對(duì)于膽囊三角粘連嚴(yán)重、結(jié)構(gòu)模糊的患者，膽囊后三角基本無累及，從膽囊后三角解剖入路，能夠準(zhǔn)確辨認(rèn)，確保解剖過程順利進(jìn)行[14]。（3）膽囊漿膜下方存在較少的動(dòng)脈，能避開膽囊三角內(nèi)膽囊動(dòng)脈，加之膽囊后三角解剖空間大、組織相對(duì)疏松，所以有良好的手術(shù)視野，便于分離，還能減少出血量，不容易受炎性改變影響[15]。在本次研究中，研究組術(shù)中失血量少于常規(guī)組，手術(shù)時(shí)間短于常規(guī)組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組胃腸功能恢復(fù)時(shí)間、住院時(shí)間比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。主要是因?yàn)榻?jīng)膽囊后三角解剖入路能降低手術(shù)難度，所以可以縮短手術(shù)時(shí)間，避免大量出血;不過兩種手術(shù)入路對(duì)術(shù)后恢復(fù)不會(huì)產(chǎn)生較大影響。研究組無術(shù)中轉(zhuǎn)開腹患者，而常規(guī)組有3例是因?yàn)槟懩胰前l(fā)生重度粘連而轉(zhuǎn)開腹，1例是因?yàn)榘殡SMirizzi綜合征而轉(zhuǎn)開腹，兩組轉(zhuǎn)開腹率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。研究組并發(fā)癥發(fā)生率為1.96%，低于常規(guī)組的12.77%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。主要是在腹腔鏡輔助下，可以清晰顯示膽囊后三角，加之解剖操作難度小，可以很好地保護(hù)肝外膽管，最大程度降低膽管損傷情況發(fā)生，患者術(shù)后也就不容易出現(xiàn)并發(fā)癥。

手術(shù)作為一種創(chuàng)傷性操作會(huì)讓患者機(jī)體產(chǎn)生應(yīng)激，引起炎癥反應(yīng)，且創(chuàng)傷越大，炎癥反應(yīng)越嚴(yán)重。LC術(shù)后會(huì)出現(xiàn)炎癥應(yīng)激反應(yīng)，這是術(shù)后康復(fù)的主要危險(xiǎn)因素，所以炎癥因子水平是評(píng)估康復(fù)效果的重要指標(biāo)[16]。其中，IL-6是機(jī)體損傷或感染后，發(fā)生應(yīng)答反應(yīng)過程中的關(guān)鍵介質(zhì)，大部分外科手術(shù)患者術(shù)后該指標(biāo)水平會(huì)明顯上升[17];TNF-α是早期全身或局部炎癥反應(yīng)的指標(biāo)，其水平升高表明機(jī)體發(fā)生炎癥反應(yīng)[18];CRP是傳統(tǒng)的炎性指標(biāo)，在機(jī)體創(chuàng)傷或感染發(fā)生后，會(huì)快速大量合成，提高血清中含量[19]。在本次研究中，研究組患者術(shù)后24 h的IL-6、TNF-α、CRP水平均比常規(guī)組低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;說明經(jīng)膽囊后三角解剖入路LC術(shù)，患者術(shù)后炎癥應(yīng)激反應(yīng)輕，能為快速康復(fù)奠定基礎(chǔ)。

綜上所述，膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎患者在腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療中，經(jīng)膽囊后三角解剖入路能提升手術(shù)效果，減輕炎癥反應(yīng)，減少并發(fā)癥，加速術(shù)后恢復(fù)，值得普及推廣應(yīng)用。

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（收稿日期：2022-02-08） （本文編輯：張明瀾）