□ 林素 LIN Su 楊蘇芬 YANG Su-fen

醫(yī)院門診藥房取藥是患者醫(yī)療就診過程中的重要環(huán)節(jié)，及時、準確發(fā)放藥品，對病人進行用藥宣教，保證患者用藥安全，是藥師工作的主要職責。藥品調(diào)劑差錯是處方調(diào)劑過程中發(fā)生過失或者錯誤，給藥品管理工作和患者造成不良影響的行為。藥品調(diào)劑差錯分為調(diào)劑內(nèi)差和調(diào)劑外差。調(diào)劑外差又分為在配方發(fā)藥過程中發(fā)生的，藥品雖已發(fā)出，但經(jīng)本人和其他科內(nèi)成員發(fā)現(xiàn)并在患者使用前追回的差錯；以及藥品發(fā)出后由外部（患者、門診部、輸液室等）反饋的，不論患者使用與否的差錯。醫(yī)院門診藥房處方調(diào)配是一項風險高、責任大的工作，藥物處方調(diào)配的準確性以及合理性直接關系到患者藥物治療的療效與安全[1]。隨著醫(yī)院門診就診人次增加，藥品處方量也在不斷增加。實際工作中，由于多種因素導致的調(diào)劑差錯時有發(fā)生，如何減少甚至杜絕門診藥房的調(diào)劑差錯，保證患者安全、合理用藥是藥師需要思考和關注的問題[2]。

資料與方法

收集我院門診西藥房2020年1—12月記錄的14例藥品調(diào)劑外差，并對其進行回顧性分析。我院全面引進自動發(fā)藥設備，采取自動發(fā)藥機配藥模式，部分藥品采用人工配藥。我院藥品調(diào)劑流程為：醫(yī)生開具處方→進入門診審方系統(tǒng)→審方通過后（審方不通過則退還醫(yī)生修改處方）→病人付費→后臺配藥系統(tǒng)和發(fā)藥機接收處方→藥師按照處方配藥→窗口藥師核對后發(fā)藥并進行用藥指導（圖1）。

圖1 醫(yī)院藥品調(diào)劑流程

配藥分兩種模式，一種全部由自動發(fā)藥機調(diào)配，另一種由人工和自動發(fā)藥機相結(jié)合調(diào)配，如需冷藏、精麻毒放、無規(guī)則包裝等不能進入自動發(fā)藥機的藥品，實行人工調(diào)配。對應發(fā)藥有兩種模式，一種是直接核對自動發(fā)藥機調(diào)配出來的藥品（直發(fā)模式），一種是核對機器加人工共同調(diào)配的藥品。實現(xiàn)自動化發(fā)藥后門診藥房藥品調(diào)劑差錯率明顯減少，但仍有數(shù)例差錯發(fā)生，現(xiàn)對我院2020年門診藥房藥品調(diào)劑差錯予以分析。

結(jié)果與分析

2020年，我院門診總處方量669441張，共發(fā)生調(diào)劑差錯14例，差錯比例為2.1/10萬，其中一品多規(guī)、多產(chǎn)地造成的調(diào)劑差錯3例，占比為21.4%，藥品數(shù)量調(diào)劑差錯3例，3例均為少發(fā)，占比為21.4%，其中包含1例出院帶藥（我院實行出院帶藥門診窗口發(fā)放）；身份識別錯誤，誤將A患者藥品發(fā)給B患者5例，占比為35.8%；其他因素引起調(diào)劑差錯3例，占比為21.4%，見表1。門診藥房藥品調(diào)劑差錯原因分析：

表1 藥品調(diào)劑差錯分析

1.多規(guī)格、多產(chǎn)地導致調(diào)劑錯誤的原因分析。差錯(1)：鹽酸莫西沙星氯化鈉注射液（250ml：0.4g）兩個產(chǎn)地并存，商品名莫可欣（國產(chǎn)），海南愛科制藥；商品名拜復樂（進口），拜耳醫(yī)藥，藥師誤將國產(chǎn)發(fā)成進口。差錯(2)：他克莫司膠囊（1mg*50粒），兩個產(chǎn)地分別是杭州中美華東制藥（國產(chǎn)），安斯泰來制藥（進口），藥師誤將國產(chǎn)發(fā)成進口。以上兩種藥品，藥品通用名稱、規(guī)格都相同，僅有國產(chǎn)和進口產(chǎn)地的區(qū)別，藥師如果沒有仔細核對廠家，很容易造成藥品調(diào)配錯誤。差錯(3)：鹽酸羥考酮緩釋片10mg，40mg兩種規(guī)格并存，藥師誤將鹽酸羥考酮緩釋片40mg錯發(fā)成鹽酸羥考酮緩釋片10mg。通常情況下用法用量3片q12h，大多患者以10mg居多，但是該病人劑量較大每次120mg，即40mg 3片，可能慣性思維，沒有關注該患者的特殊劑量，造成藥品配發(fā)錯誤。藥品多規(guī)、多產(chǎn)地是造成藥品調(diào)配差錯的重要因素之一。日常工作中除了一品多規(guī)、多產(chǎn)地藥品，看似、聽似、包裝相似藥品也很容易產(chǎn)生混淆。如看似藥品鹽酸可樂定片和沙利度胺片，由于同一廠家生產(chǎn)，外包裝特別的相似；聽似藥品鹽酸多巴酚丁胺注射液和鹽酸多巴胺注射液，名稱特別相近，不仔細的話，很容易出錯，藥師需引起警惕。

2.藥品數(shù)量錯誤的原因分析。在取藥高峰期，窗口人員較多，藥師在高強度重負荷的情況下，容易產(chǎn)生急躁、從速的心理，數(shù)量未經(jīng)認真仔細核對就發(fā)出[3]。其中一個差錯是將布地奈德混懸液14支，異丙托溴銨溶液14支，硫酸特布他林霧化液14支，發(fā)成了9支，14支，9支。獨立小包裝的異丙托溴銨溶液10支為一包，而布地奈德混懸液和硫酸特布他林霧化液都為5支一包，藥師將其當成10支一包發(fā)出而造成差錯。還有一部分原因是藥品品種數(shù)多，尤其是部分慢性病患者，一次多張?zhí)幏角宜幤菲贩N多、數(shù)量大，導致少發(fā)、多發(fā)，甚至漏發(fā)。另一個導致調(diào)劑外 差發(fā)生的原因是人員因素，如臨床藥師臨時到門診藥房窗口發(fā)藥，誤將門冬胰島素注射液（諾和銳特充）2支發(fā)成1支。

3.錯發(fā)患者的原因分析。(1)年輕的藥師，從業(yè)經(jīng)驗不足，對藥品的風險意識不夠高[4]。沒有嚴格執(zhí)行“四查十對”，沒有認真核對電子處方是否與紙質(zhì)處方名字一致而將藥品發(fā)出，而出現(xiàn)差錯。(2)藥師缺乏嚴謹?shù)墓ぷ鲬B(tài)度，容易犯慣性思維錯誤。由于同一科別的藥品較為相似，重復的處方藥發(fā)多了，窗口發(fā)藥藥師以慣性思維按藥品找藥，放松警惕，很容易將該患者的藥品發(fā)給另外一個患者。(3)在藥師發(fā)藥過程中，偶有電話打斷藥師發(fā)藥，導致藥師注意力分散。

4.機器自動出藥錯誤的原因分析。我院門診藥房有一個窗口是直發(fā)窗口，藥品全部由機器調(diào)配。經(jīng)驗不足的藥師可能默認機器不會產(chǎn)生差錯，沒有對藥品進行逐個的核查，以及數(shù)量的復核。差錯(1)：3盒蚓激酶腸溶膠囊里面摻雜了1盒乙酰半胱氨酸泡騰片，藥師沒有核對出錯誤，直接將藥品發(fā)予患者。差錯(2)：枸櫞酸坦度螺酮膠囊2盒，機器調(diào)配了1盒，藥師也只發(fā)予患者1盒。

5.環(huán)境因素。在取藥高峰期，窗口人員較多，環(huán)境較嘈雜，秩序相對混亂，藥師容易產(chǎn)生急躁心理，很容易產(chǎn)生數(shù)量發(fā)錯或者將藥發(fā)錯患者的情況。再者，在藥師發(fā)藥過程中，不時有病人詢問問題，打斷藥師連貫性發(fā)藥的動作，導致藥師注意力分散造成錯誤發(fā)生。在發(fā)生的差錯案例里，高峰期發(fā)生的差錯占了5例，所以在高峰發(fā)藥期間，藥師更要提高警惕，減少差錯的產(chǎn)生。

6.其他因素。藥師的身體及精神狀態(tài)，上班期間生病或者前一天沒有休息好，導致發(fā)藥時精神狀態(tài)不佳。上班空閑期間看手機，導致注意力分散。夜班尤其是后半夜，身體相當疲憊，精神狀態(tài)不佳，藥柜上下行的藥品或者相鄰的藥品容易拿錯，窗口未經(jīng)再次仔細核對就將藥品發(fā)出。其中的一個差錯就是夜班期間將鹽酸西替利嗪滴劑發(fā)成氯雷他定糖漿。藥師人員不足，導致工作壓力大等。

改進措施

1.窗口藥師在發(fā)藥時，要按照調(diào)劑操作規(guī)程，執(zhí)行“四查十對”，即查處方，對科別，對姓名，對年齡；查藥品，對藥名，對劑型，對規(guī)格，對數(shù)量；查配伍禁忌，對藥品性狀，對用法用量；查用藥合理性，對臨床診斷。差錯常常就是在沒做好“四查十對”中發(fā)生的。對外差進行總結(jié)后，我們得出一定要核對患者姓名與電子處方和紙質(zhì)處方姓名的一致性，并對數(shù)量進行仔細復核。此外，對于有疑問的處方，可以讓病人詢問醫(yī)生或者由藥師聯(lián)系醫(yī)生，防止患者用藥錯誤的發(fā)生。

2.加強年輕藥師入崗前的培訓，提高他們對藥品的風險意識。藥師除了要熟練掌握各種藥物的作用原理、副作用、主要藥物的配伍禁忌，病人的藥物使用宣教，還要保證藥品的正確發(fā)放。在窗口發(fā)藥時，一定要保持注意力高度集中。結(jié)束當日發(fā)藥工作時，要養(yǎng)成對電腦系統(tǒng)與前臺未發(fā)放藥品進行核對的習慣，發(fā)現(xiàn)問題及時解決，避免嚴重事件發(fā)生。藥師自身要保證上班前有充分的休息。平時加強對藥品的熟悉度，特別是新藥、一品多規(guī)，多產(chǎn)地，看似、聽似的藥品。

3.對出現(xiàn)的每一例調(diào)劑差錯藥師要進行及時登記，對每月出現(xiàn)的差錯進行公示，對其原因進行分析、討論、分享，并及時改進，避免同樣差錯的再次發(fā)生。建立一系列有效的獎懲機制，使得藥師時刻保持一定的警惕性，努力實現(xiàn)零差錯。對于工作中差錯少的藥師，可以讓他們做一個經(jīng)驗分享，逐步養(yǎng)成良好的工作習慣。另外，加強門診藥師隊伍專業(yè)素質(zhì)的提升，不斷提高自身專業(yè)知識和業(yè)務水平。門診藥房是為患者提供藥物治療的重要窗口，如果門診藥房出現(xiàn)藥品發(fā)放錯誤，不但會影響患者疾病的治療效果，而且會影響醫(yī)院的聲譽以及管理發(fā)展[5]。

作為一名藥師，無論是配藥還是發(fā)藥，一定要有強烈的藥品風險意識，應始終保持高度的責任心、細心和耐心，這是對病人負責，也是對自己負責。平時工作中應多關注新藥、一品多規(guī)、多產(chǎn)地及看似、聽似的藥品，增強對藥品的熟悉度和敏感度。窗口發(fā)藥時，要嚴格按照調(diào)劑操作規(guī)程，嚴格執(zhí)行“四查十對”，在保證效率的同時確保藥品發(fā)放的準確性，對病人進行用藥宣教，保證患者安全、合理用藥。