江瑩 陳璋璋 許青 呂遷洲 李曉宇

摘 要 目的：分析某三級甲等醫(yī)院上報的藥品不良反應(yīng)（adverse drug reactions， ADR）的發(fā)生特點，以提高臨床安全用藥水平。方法：收集該院2021年上報至國家藥品不良反應(yīng)監(jiān)測中心的ADR報告，對患者性別、年齡、原患疾病、懷疑藥品、給藥時間、給藥頻次等相關(guān)因素進行回顧性分析。結(jié)果：該院2021年上報的ADR總例數(shù)為598例，其中25.42%的ADR報告與抗腫瘤藥物有關(guān)，其次為抗感染藥物（24.25%）；≥65歲年齡段患者的ADR報告率最高（45.32%）。ADR報告中以消化系統(tǒng)損害最為多見（30.11%）；給藥途徑中以經(jīng)靜脈用藥的ADR報告率最高（48.16%）。結(jié)論：在日常ADR監(jiān)測中，應(yīng)重點監(jiān)測使用抗腫瘤藥物、年齡≥65歲、經(jīng)靜脈給藥和聯(lián)用多種藥物的患者。消化系統(tǒng)、皮膚及皮膚附件損害是常見的ADR信號。臨床醫(yī)生應(yīng)不斷提高安全用藥的意識和認識，從而使患者獲得更好的健康效益。

關(guān)鍵詞 藥品不良反應(yīng) 合理用藥 監(jiān)測

中圖分類號：R969.3 文獻標志碼：C 文章編號：1006-1533（2022）05-0024-04

引用本文 江瑩， 陳璋璋， 許青， 等. 某院598例藥品不良反應(yīng)報告統(tǒng)計分析[J]. 上海醫(yī)藥， 2022， 43（5）： 24-27； 57.

基金項目：國家自然科學基金青年基金項目（82003995）

Retrospective analysis of 598 cases of adverse drug reactions in a hospital

JIANG Ying， CHEN Zhangzhang， XU Qing， LYU Qianzhou， LI Xiaoyu

（Department of Pharamcy， Zhongshan Hospital， Fudan University， Shanghai 200032， China）

ABSTRACT Objective： The characteristics of adverse drug reactions （ADR） were determined， to provide information for rational use of drugs in clinic. Methods： ADR reports from the National Center For ADR during 2021 were retrospectively analyzed in terms of gender， age， disease， suspicious drugs， delivery time， delivery frequency. Results： A total of 598 ADR cases were reported， in which 25.42% were related to anti-tumor drugs， followed by anti-infective drugs （24.25%）. The incidence of ADR was the highest in the age group ≥65 years old （45.32%）， the system/organs injury mainly occurred in the digestive system（30.11%） and the incidence of ADR caused by intravenous infusion in the drug delivery route accounted for 48.16%. Conclusion： In daily monitoring of ADR， patients who are using anti-tumor drug， older than 65 years old， adopting intravenous infusion route and administrating multiple drugs should be monitored. Digestive system injury and skin and accessory injury are common ADR signals， and great attention should be paid to safe use of drugs so as to achieve better health benefit for patients.

KEy WORDS adverse drug reactions； rational drug use； monitoring

醫(yī)院所見藥品不良反應(yīng)（adverse drug reactions， ADR）多發(fā)生在病情發(fā)展或聯(lián)用多種藥物的患者中，上報至國家藥品不良反應(yīng)監(jiān)測中心的ADR大部分發(fā)生于住院患者。為了解ADR的發(fā)生規(guī)律和特點，本研究回顧性分析某三級甲等醫(yī)院2021年上報至國家藥品不良反應(yīng)監(jiān)測中心的598例ADR報告的情況，以期提高臨床醫(yī)生安全用藥的意識和認知。

1.1 資料來源

收集某三級甲等醫(yī)院2021年上報至國家藥品不良反應(yīng)監(jiān)測中心的598例ADR報告，提取相關(guān)信息，進行回顧性分析。

1.2 統(tǒng)計方法

按照《藥品不良反應(yīng)報告和監(jiān)測管理辦法》（衛(wèi)生部令第81號）[1]所定標準對ADR進行其與藥品的關(guān)聯(lián)性評價和嚴重程度評估 ，同時參照《WHO藥品不良反應(yīng)術(shù)語集》[2]對ADR累及器官/系統(tǒng)情況及其主要臨床表現(xiàn)進行統(tǒng)計。采用Excel 2013軟件對患者年齡、性別、懷疑藥品、合并用藥、給藥途徑、用藥起止時間、ADR過程描述、轉(zhuǎn)歸等信息進行描述性統(tǒng)計，計數(shù)資料以構(gòu)成比表示。

2.1 ADR報告的基本情況

在598例ADR報告中，女性患者為357例（59.70%），男性患者為241例（40.30%），女性患者占比高于男性患者。從患者年齡段看，≥65歲的最多（271例），其次為46 ～ 64歲患者（219例）。ADR嚴重程度，嚴重的為94例（15.72%），一般或新的為504例（84.28%）。藥品和ADR關(guān)聯(lián)性評價，肯定的為25例，很可能的為354例。598例ADR患者中，550例經(jīng)停用藥物等對癥處理后治愈或好轉(zhuǎn)，11例經(jīng)治療后有后遺癥或死亡，37例轉(zhuǎn)歸情況不詳（表1）。

2.2 ADR報告涉及的藥品種類分布情況

598例ADR報告涉及的藥品種類包括抗腫瘤藥物、抗感染藥物、免疫調(diào)節(jié)劑、解熱鎮(zhèn)痛藥物、抗病毒藥物、腸外/腸內(nèi)營養(yǎng)制劑、?？扑幬锏?，其中排名前三的藥品種類依次為抗腫瘤藥物（152例，25.42%）、抗感染藥物（145例，24.25%）和心血管系統(tǒng)藥物（64例，10.70%。表2）。此外，375例（62.71%）ADR患者在聯(lián)用≥3種藥品。

2.3 ADR報告涉及的給藥途徑

598例ADR報告共涉及6種給藥途徑，其中經(jīng)靜脈用藥的ADR報告數(shù)最高（288例，48.16%），以下依次為口服用藥（276例，46.15%）、皮下注射（24例，4.01%）、肌內(nèi)注射（5例，0.84%）、吸入用藥（3例，0.50%）和局部用藥（2例，0.33%）。

2.4 ADR累及器官/系統(tǒng)及其主要臨床表現(xiàn)

參照《WHO藥品不良反應(yīng)術(shù)語集》對ADR累及系統(tǒng)/器官進行統(tǒng)計，發(fā)現(xiàn)598例ADR共累及11類器官/系統(tǒng)，其中以消化系統(tǒng)損害最為多見（199例次，30.11%），臨床上主要表現(xiàn)為惡心/嘔吐、消化道出血、肝功能損害等，其次為皮膚及皮膚附件損害（156例次，23.60%。表3）。

2.5 抗腫瘤藥物嚴重ADR涉及的藥品種類和主要臨床表現(xiàn)

在94例嚴重ADR報告中，涉及抗腫瘤藥物的報告數(shù)最多（47例），其中聯(lián)合用藥的39例，單獨用藥的8例，共涉及抗腫瘤藥物品種15個，其中口服劑型3個（表4）。在47例抗腫瘤藥物嚴重ADR報告中，涉及程序性細胞死亡受體-1（programmed cell death receptor-1， PD-1）/程序性細胞死亡受體配體-1（programmed cell death receptor ligand-1， PD-L1）抑制劑的報告數(shù)為29例，其中包括3級腸炎5例、3級心肌炎7例、3級肝炎4例、4級肝炎1例。這29例患者經(jīng)糖皮質(zhì)激素沖擊治療和對癥治療后有15例患者的ADR情況緩解，1例患者因肝衰竭導致全身多器官功能衰竭而死亡。此外，涉及絡(luò)鉑類藥物的嚴重ADR報告數(shù)為10例，涉及酪氨酸激酶抑制劑的嚴重ADR報告數(shù)為4例。

3.1 患者年齡、性別對ADR發(fā)生率的影響

本研究發(fā)現(xiàn)，女性患者的ADR發(fā)生率高于男性患者（分別為59.70%和40.30%），這可能與男、女性解剖和生理上的差異有關(guān)，如體質(zhì)量、身體組成、胃腸道動力、肝和腎功能都會影響藥物的代謝。與男性相比，女性體質(zhì)量低、器官小、體脂多，體液總量、胃腸道動力和腎小球濾過率也都較低，這些差異對藥物的吸收、分布、代謝和消除都有一定的影響?；颊吣挲g對ADR的發(fā)生也有顯著影響，尤其是兒童和老年患者，這些患者在藥物臨床試驗中通常未被廣泛納入研究。本研究發(fā)現(xiàn)，≥65歲年齡段患者的ADR發(fā)生率最高，其次是46 ～ 64歲年齡段患者，這與相關(guān)研究結(jié)果一致[3]。老年患者易發(fā)生ADR的主要原因包括：一方面，他們的器官代償能力和生理功能都已有所減退，藥物代謝和排泄速率減緩，使得藥物易在體內(nèi)蓄積；另一方面，他們合并的基礎(chǔ)疾病較多，通常多藥聯(lián)用，藥物相互作用風險較高。因此，在臨床實踐中，除須綜合評估患者的病情外，還需考慮到患者的年齡、合并疾病、聯(lián)用的藥物等因素，為其制定個體化的治療方案。

3.2 藥品給藥途徑對ADR發(fā)生率的影響

ADR最易發(fā)生于經(jīng)靜脈給藥的患者中。經(jīng)靜脈給藥起效快、劑量可控，是臨床上常用的給藥途徑，但因藥物避開了肝臟首過效應(yīng)而直接進入血液系統(tǒng)，對機體的刺激也隨之增強，容易發(fā)生ADR。所以，臨床用藥應(yīng)遵循“能口服的不采用肌內(nèi)注射，能肌內(nèi)注射的不采用經(jīng)靜脈給藥”的原則，合理選擇給藥途徑。

3.3 藥品種類對ADR發(fā)生率的影響

多藥聯(lián)用在臨床上非常普遍，是導致ADR高發(fā)的重要原因之一。研究表明，使用1種或2種藥物的ADR發(fā)生率很低，而隨著使用的藥物品種數(shù)增加，ADR發(fā)生率也隨之增加。在本研究中，375例ADR患者（62.71%）使用了≥3種藥品，說明多藥聯(lián)用確會增加ADR的發(fā)生率。此外，可能與醫(yī)院患者的構(gòu)成有關(guān)，在本研究中，抗腫瘤藥物的ADR報告率最高，涉及到的抗腫瘤藥物包括微管蛋白活性抑制藥、絡(luò)鉑類藥物、單克隆抗體和靶向抗腫瘤藥物等，ADR表現(xiàn)以血液系統(tǒng)、消化系統(tǒng)損害為主，與抗腫瘤藥物無法精準識別腫瘤細胞，常會不同程度地損傷正常組織/器官有關(guān)。抗腫瘤藥物常多藥聯(lián)用，這也增加了ADR的發(fā)生率。

抗菌藥物的ADR報告率位列第二，其中排名前三的抗菌藥物分別為左氧氟沙星注射液、頭孢吡肟注射液和利奈唑胺注射液。左氧氟沙星為第三代喹諾酮類抗菌藥物，其抗菌譜廣、半衰期長、價格低廉，臨床應(yīng)用廣泛，常見ADR有神經(jīng)毒性和肌骨骼損傷等。本研究發(fā)現(xiàn)，左氧氟沙星注射液的主要ADR為消化系統(tǒng)和神經(jīng)系統(tǒng)損害，提示應(yīng)加強抗菌藥物的合理用藥意識，嚴格按照藥品說明書上的適應(yīng)證和用法用量規(guī)范用藥，同時密切關(guān)注藥品輸注過程中患者的臨床表現(xiàn)，對ADR做到早發(fā)現(xiàn)、早預防。頭孢菌素類抗生素具有抗菌譜廣、適應(yīng)人群廣的特點，是目前臨床抗感染治療的首選藥物，但其過敏反應(yīng)發(fā)生率較高，臨床使用時應(yīng)嚴格遵循有關(guān)診療規(guī)范。本研究還發(fā)現(xiàn)，利奈唑胺所致ADR累及血液系統(tǒng)的比例最高，患者臨床表現(xiàn)有血小板減少、白細胞減少等，且主要發(fā)生于用藥后的14 d內(nèi)，提示在利奈唑胺用藥初期應(yīng)監(jiān)測相關(guān)指標。

3.4 ADR累及的系統(tǒng)/器官及主要臨床表現(xiàn)

本研究中，ADR累及的系統(tǒng)/器官以消化系統(tǒng)和皮膚及皮膚附件損害為主，主要臨床表現(xiàn)為惡心/嘔吐、腹痛、腹脹、紅腫、皮疹、瘙癢等。由于這些癥狀容易捕捉，臨床上較易作出判斷，故上報率較高。對于無癥狀或需通過實驗室檢查發(fā)現(xiàn)的ADR，建議加強用藥過程中的藥學監(jiān)護，做到早發(fā)現(xiàn)、早處理。

3.5 抗腫瘤藥物嚴重ADR累及的系統(tǒng)/器官及應(yīng)對策略

在本研究中，抗腫瘤藥物的ADR報告率最高，嚴重ADR例數(shù)也最多，涉及到的抗腫瘤藥物主要是靶向抗腫瘤藥物PD-1/PD-L1抑制劑，其次為絡(luò)鉑類藥物。有研究顯示，PD-1/PD-L1抑制劑單藥治療的肝臟ADR發(fā)生率約為5%，嚴重心肌炎發(fā)生率約為0.09%，3 ～ 4級肝損傷發(fā)生率約為1% ～ 2%，ADR發(fā)生時間多為首次用藥后的8 ～ 12周內(nèi)[4]。根據(jù)美國腫瘤免疫治療學會發(fā)布的免疫檢查點抑制劑相關(guān)不良事件管理指南[5]，對于大部分1 ～ 2級ADR，先暫停用藥物治療，待實驗室檢查指標好轉(zhuǎn)后再恢復用藥；對于≥3級ADR，酌情永久停用該藥物治療。

絡(luò)鉑類藥物的嚴重ADR主要表現(xiàn)為消化系統(tǒng)、血液系統(tǒng)和神經(jīng)系統(tǒng)損害。有研究顯示，第一代絡(luò)鉑類藥物順鉑的胃腸道和腎毒性明顯，第二代絡(luò)鉑類藥物卡鉑的骨髓抑制毒性較強，而第三代絡(luò)鉑類藥物奧沙利鉑治療的神經(jīng)系統(tǒng)毒性發(fā)生率較高[6]。因此，在使用絡(luò)鉑類藥物治療時，應(yīng)采取相應(yīng)的ADR防治措施，如對于重度惡心/嘔吐等消化系統(tǒng)毒性，常聯(lián)合使用5-羥色胺受體拮抗劑和地塞米松進行防治；對于腎毒性，一般通過增加水分攝入或輸液量，促進藥物排泄來予以控制；對于血液毒性，可選用粒細胞集落刺激因子或粒細胞巨噬細胞集落刺激因子來糾正白細胞和血小板計數(shù)；對于神經(jīng)系統(tǒng)毒性，可給予維生素B1和維生素C等，以改善中毒癥狀。

在臨床實踐中，收集、上報、分析和評價ADR信息不但能夠幫助醫(yī)護人員盡早發(fā)現(xiàn)藥物警戒信號，而且也是保障用藥安全的重要措施。特別是對于聯(lián)合化療、經(jīng)靜脈途徑給藥和≥65歲的患者，用藥過程中更須密切監(jiān)測相應(yīng)的實驗室檢查指標，觀察是否出現(xiàn)了可疑的ADR信號，并制定ADR應(yīng)急處理規(guī)程；對于可能造成嚴重損害的ADR，應(yīng)建立有效的預警機制，最大程度地提高藥品使用的安全性。

參考文獻

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