王 雯,朱又妮,葉 銀

(北京工商大學(xué) 經(jīng)濟(jì)學(xué)院, 北京 100872)

一、問題的提出

人口老齡化是經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展進(jìn)步的產(chǎn)物,也是各國政府面臨的重大公共議題。人口老齡化與疾病譜的變化對老年照護(hù)服務(wù)體系提出了重大挑戰(zhàn),發(fā)達(dá)國家在經(jīng)歷了大規(guī)模老年服務(wù)社會化帶來的公共支出負(fù)荷重以及健康服務(wù)與社會照料獨(dú)立運(yùn)行帶來的效率低下、質(zhì)量不高等問題后,提出“就地老化”與“整合照護(hù)”[1]?！熬偷乩匣笔侵咐夏耆擞袡?quán)選擇在家庭和社區(qū)中生活,并能得到有力支持。這樣可以避免老年人因環(huán)境改變所產(chǎn)生的心理不適,減少活動不便和社交障礙,還可以降低醫(yī)療護(hù)理資源消耗?！罢险兆o(hù)”則強(qiáng)調(diào)以老年人為中心,以資源整合為手段,構(gòu)建起連續(xù)、聯(lián)合、協(xié)作、多樣的老年人社區(qū)整合型照護(hù)服務(wù)體系。

“整合照護(hù)”應(yīng)用場景廣泛,涉及多個學(xué)科,目前尚未形成統(tǒng)一概念。在健康服務(wù)領(lǐng)域,整合照護(hù)是應(yīng)對老齡化、多病癥患者需求以及由此帶來的健康和護(hù)理支出負(fù)擔(dān)問題而產(chǎn)生的跨學(xué)科的健康服務(wù)提供方式,其核心是重視初級保健[2],服務(wù)對象包括老年人、急性康復(fù)護(hù)理期群體等;整合照護(hù)重視將行為健康服務(wù)與專業(yè)醫(yī)療服務(wù)相結(jié)合,強(qiáng)調(diào)對患者的健康行為指導(dǎo)及干預(yù);重視將促進(jìn)精神健康與機(jī)體健康相結(jié)合,強(qiáng)調(diào)對抑郁癥等疾病的干預(yù)治療。在老年照護(hù)領(lǐng)域,整合照護(hù)是為應(yīng)對老年群體復(fù)雜、持續(xù)的健康服務(wù)需求與碎片化、缺少協(xié)作的健康服務(wù)系統(tǒng)間的矛盾而產(chǎn)生的新的照護(hù)理念。世界衛(wèi)生組織(WHO)認(rèn)為老年人整合照護(hù)是以人為核心、協(xié)調(diào)一致的護(hù)理模式,旨在健康老齡化背景下優(yōu)化健康服務(wù)系統(tǒng),最大化激發(fā)老年人的內(nèi)在能力和功能能力。老年人社區(qū)整合型照護(hù)服務(wù)將各種有利因素整合起來,包括老年人自身、家庭照護(hù)以及地方資源的支持,并且以一種相對標(biāo)準(zhǔn)化的制度來實(shí)現(xiàn);遵循重構(gòu)、協(xié)作與合作的“3C”原則[3],將健康護(hù)理服務(wù)與日常照料服務(wù)相結(jié)合,在健康護(hù)理服務(wù)方面整合社區(qū)內(nèi)的疾病預(yù)防、專業(yè)醫(yī)療等服務(wù)[4],在日常照料服務(wù)方面整合膳食供應(yīng)、休閑娛樂等?！罢稀钡年P(guān)鍵涉及制度、財(cái)務(wù)機(jī)制、組織、人員、信息層面,世界衛(wèi)生組織(WHO)在2017年出臺了《整合型老年照護(hù)服務(wù)的實(shí)施指南》,強(qiáng)調(diào)老年人照料資源的整合要在多層面進(jìn)行,基本方法是“全面評估—與老年人達(dá)成一致目標(biāo)—設(shè)計(jì)綜合性的照護(hù)計(jì)劃—實(shí)施照護(hù)方案—社區(qū)參與及照護(hù)者支持—推薦方案及監(jiān)督實(shí)施”[5]。

本文在借鑒“就地老化”“整合照護(hù)”理念的基礎(chǔ)上使用“老年人社區(qū)整合型照護(hù)服務(wù)”的概念,將其界定為“以老年人實(shí)際需求為中心,在社區(qū)層面通過政府、市場、家庭等多主體協(xié)同合作,整合醫(yī)療、健康管理等資源,為老年群體提供連續(xù)、協(xié)調(diào)、系統(tǒng)、全面的支持,提升老年人的身心健康水平和生活質(zhì)量”。老年人社區(qū)整合型照護(hù)服務(wù)強(qiáng)調(diào)在社區(qū)層面整合各類資源為老年人提供服務(wù)并給予有力的社會支持;在老年人熟悉的社區(qū)、家庭環(huán)境中匹配適宜的養(yǎng)老場所條件,有效強(qiáng)化老年人自我照顧的能力,從而避免養(yǎng)老模式過度機(jī)構(gòu)化的趨勢。

根據(jù)第七次全國人口普查數(shù)據(jù),2020年末中國60歲及以上人口已經(jīng)達(dá)到2.64億,占總?cè)丝诘?8.7%,預(yù)計(jì)“十四五”時期將進(jìn)入中度老齡化社會。老年人患慢性病比例高、失能失智和發(fā)生意外事故的風(fēng)險(xiǎn)大,存在日常照料、長期護(hù)理等多樣化的照護(hù)服務(wù)需求。雖然社會化養(yǎng)老服務(wù)供給有效彌補(bǔ)了家庭保障能力不足,但也存在服務(wù)內(nèi)容碎片化、資源浪費(fèi)與錯配等問題。相較于發(fā)達(dá)國家,中國進(jìn)入老齡化的時點(diǎn)晚,老齡化速度快、程度深。中國老年人對社區(qū)居家養(yǎng)老的情感偏好更為顯著,家庭小型化、少子化以及人口流動加劇了家庭照護(hù)資源和能力的弱化[6]。發(fā)展老年人社區(qū)整合型照護(hù)服務(wù),提高“身邊、床邊、周邊”的居家社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)的可及性和多樣化水平,對于破解老年照護(hù)難題,讓老年群體有更多的獲得感、幸福感、安全感意義重大?；诖?本文系統(tǒng)研究了丹麥、英國、德國、日本老年人社區(qū)整合型照護(hù)服務(wù)的模式、特點(diǎn)和運(yùn)行機(jī)制,分析了上述四國在推動就地養(yǎng)老、整合照護(hù)方面的經(jīng)驗(yàn),為完善我國相關(guān)實(shí)踐提出政策建議。

二、典型國家老年人社區(qū)整合型照護(hù)服務(wù)模式

福利體制基于去商品化、社會分層、公私混合福利供給等維度對福利國家進(jìn)行類型劃分,是比較社會政策和比較社會福利模式的經(jīng)典范式。按照經(jīng)典的福利體制劃分標(biāo)準(zhǔn),丹麥?zhǔn)潜睔W福利體制代表,以普享、全面、高水平的福利而聞名。人口老齡化使丹麥用于老年醫(yī)療和老年照護(hù)的公共支出激增,養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的服務(wù)能力相對不足,基于此,丹麥老年社會政策強(qiáng)調(diào)維持老年人自我照料能力,尊重其自主選擇,提升其獨(dú)立性和生活質(zhì)量,形成了以“原宅養(yǎng)老”為特征的老年人社區(qū)整合型照護(hù)服務(wù)模式。英國是自由主義福利體制代表,老年照護(hù)服務(wù)是政府主要公共開支增長最快的項(xiàng)目,其運(yùn)轉(zhuǎn)效果會直接影響老人的出院率。英國基于“社區(qū)照顧”和“綜合照護(hù)”為老年人提供社區(qū)整合型照護(hù)服務(wù),強(qiáng)調(diào)政府及社會的共同責(zé)任。德國是保守主義福利體制代表,在老年人社區(qū)整合型照護(hù)服務(wù)方面倡導(dǎo)政府責(zé)任、家庭功能與社會互助的結(jié)合,以長期護(hù)理保險(xiǎn)和法定醫(yī)療保險(xiǎn)為支撐,重視代際團(tuán)結(jié)和積極老齡化。日本是東亞福利體制代表,是老齡化程度最深的OECD國家,在社區(qū)范圍內(nèi)整合醫(yī)療服務(wù)、長期照料和社會照料資源,發(fā)展全科醫(yī)生制度,發(fā)揮其整合型健康服務(wù)系統(tǒng)協(xié)調(diào)者功能,為老年人提供社區(qū)整合型照護(hù)服務(wù)。丹麥、英國、德國、日本四國的老齡化程度高,分別代表了四種類型的福利體制,形成了各具特色的老年人社區(qū)整合型照護(hù)服務(wù)模式。

(一)丹麥

丹麥?zhǔn)堑湫偷谋睔W福利國家,經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)、福利項(xiàng)目全面,保障水平高、老齡化程度深。其老年社會政策的宗旨突出:支持和重視老年人自我照料的能力,提升老年人的獨(dú)立性和生活質(zhì)量,尊重老年人的自主選擇權(quán)和影響力,重視預(yù)防和康復(fù)等,重視老年人的自主參與及按需分配。基于此,丹麥形成了獨(dú)具一格的以“原宅養(yǎng)老”為特征的老年人社區(qū)整合型照護(hù)服務(wù)模式。“原宅養(yǎng)老”符合連續(xù)、自主、自立的老年人居住場所建設(shè)原則,尊重并盡可能滿足老年人在社區(qū)環(huán)境中養(yǎng)老的需求,其主要特點(diǎn)如下。

1.住宅環(huán)境及養(yǎng)老設(shè)施的硬件支持有力

大部分丹麥老年人都生活在原有住宅并獲得相應(yīng)的照護(hù)服務(wù)及其他支持。少數(shù)失能老年人在經(jīng)過個人需求評估后可以以承租人的身份入住經(jīng)適老化改造的公共住宅,住宅內(nèi)配有衛(wèi)生間、浴室、廚房設(shè)施以及報(bào)警系統(tǒng)。失能較為嚴(yán)重的老年人可以入住配備了護(hù)理設(shè)施以及護(hù)理人員的服務(wù)型住房,又稱為現(xiàn)代護(hù)理之家。

丹麥的全齡混居社區(qū)促進(jìn)了代際互動和互助。哥本哈根的The Future S?lund項(xiàng)目按照多世代、多齡化混居的設(shè)計(jì)理念構(gòu)建,其中療養(yǎng)公寓和長者公寓采用最新技術(shù)進(jìn)行改造以滿足老年人的需求。護(hù)理中心與社區(qū)公共性商業(yè)娛樂場所毗鄰,既促進(jìn)不同年齡群體活動場景的融合和聯(lián)通,又保持相對獨(dú)立性;該項(xiàng)目通過支持年輕人選擇“以陪護(hù)減租金”的代際互助方式,減輕專業(yè)護(hù)理人員的壓力以及年輕人的租金成本,提升老年人的活力,促進(jìn)代際和諧[7]。

2.地方政府承擔(dān)主要責(zé)任,支持老年人自由選擇

丹麥社會護(hù)理法案規(guī)定,市級政府對老年人社區(qū)整合型照護(hù)服務(wù)承擔(dān)主要責(zé)任,包括公共治理、制度供給、服務(wù)遞送以及籌資分配等,市級政府對于具體的服務(wù)方式以及服務(wù)水平享有較高的自由裁量權(quán)。此外,為了更好地發(fā)揮老年群體的影響力和增強(qiáng)老年群體的責(zé)任感,所有的城市都必須建立老年公民委員會,搭建地方議會和老年群體溝通的平臺,任何關(guān)系老年群體利益的議題都需要咨詢該委員會的意見。

地方政府在平衡公共服務(wù)和市場資源方面發(fā)揮了決定性作用,大部分養(yǎng)老服務(wù)由公共部門提供,但非營利部門在老年人護(hù)理工作中的某些領(lǐng)域(如餐飲配送、家政清潔服務(wù)等)也扮演了重要的角色。政府與私人部分的合作模式基于伙伴關(guān)系而非“顧客服務(wù)者”,具有鮮明的協(xié)作治理特征[8]。

重視公民權(quán)以及老年人的尊嚴(yán)。在服務(wù)供給方面高度重視老年人的自由選擇權(quán),以實(shí)現(xiàn)積極公民權(quán)以及維護(hù)老年人的尊嚴(yán)。老年人可以在政府提供的服務(wù)供給者之中自由選擇,政府和老年照護(hù)服務(wù)提供者有法定責(zé)任向其潛在使用者提供相關(guān)服務(wù)信息。若老年人選擇的服務(wù)提供商超出了政府合作范圍,當(dāng)其護(hù)理需求評估通過,市政當(dāng)局會與該私營供應(yīng)商簽訂合同將其納入市級政府福利計(jì)劃。

3.全面的服務(wù)內(nèi)容以及多樣化的服務(wù)提供者

居住在家里的失能、失智或者因遭遇特殊社會問題而無法自我照料的老年人,在經(jīng)過功能和需求評估后,可以獲得家庭照護(hù)服務(wù)。具體包括兩類內(nèi)容:一是日常支持,如打掃和洗衣;二是個人照護(hù),如助浴和理發(fā),這些服務(wù)由市級政府買單。此外,老年人還可以基于需求評估獲得低收費(fèi)的膳食服務(wù)。為滿足老年人的自由選擇權(quán),每個城市的家庭照護(hù)和膳食服務(wù)分別需要有至少兩個服務(wù)提供者,其中之一可以是公共服務(wù)機(jī)構(gòu)。老年人有權(quán)利選擇并定期更換服務(wù)提供者,沒有接受上述家庭照護(hù)服務(wù)的75歲以上老年人每年可以獲得至少一次的預(yù)防性上門咨詢服務(wù),其目的是對老年活動以及支持性服務(wù)提供咨詢建議,幫助老年人盡可能保持自理能力。

持有醫(yī)生處方或者經(jīng)過個人需求評估后的特殊失能、失智老年人可以接受護(hù)理之家全天候的照護(hù),護(hù)理和醫(yī)療服務(wù)免費(fèi),個人只需自付住宿餐食以及其他費(fèi)用。護(hù)理之家也有短期集中式服務(wù),以便充分發(fā)揮機(jī)構(gòu)服務(wù)對社區(qū)的輻射功能。而家庭成員始終是老年人最為重要的非正式照護(hù)者,在丹麥提供臨終期照護(hù)的家庭成員可以獲得照料津貼,作為其收入損失的補(bǔ)償。

4.為老年群體提供預(yù)防、護(hù)理、康復(fù)和治療在內(nèi)的整合型健康服務(wù)

為了維持老年人的獨(dú)立自理能力,丹麥強(qiáng)調(diào)高質(zhì)量的預(yù)防和護(hù)理保健。通過社區(qū)的社會活動、體能訓(xùn)練設(shè)施等項(xiàng)目為老年人提供預(yù)防類健康服務(wù),確保其盡可能長期保持自理能力。2016年丹麥實(shí)施了面向老年患者的新國家行動方案,強(qiáng)調(diào)住院前后的健康管理以及跨部門的協(xié)同。2018年丹麥發(fā)布白皮書,依托醫(yī)療保健體系在全國范圍實(shí)施醫(yī)療保險(xiǎn)遠(yuǎn)程保健項(xiàng)目。

受益于全民免費(fèi)醫(yī)療,丹麥老年人可以免費(fèi)獲得大型醫(yī)院就診、初級保健等各種健康服務(wù),資金來自中央和地方所得稅。但某些特殊服務(wù)和輔助設(shè)施的購買需要居民負(fù)擔(dān)部分費(fèi)用,低收入老年人可通過經(jīng)濟(jì)狀況調(diào)查獲得社會援助。丹麥的衛(wèi)生系統(tǒng)擁有一流的信息基礎(chǔ)設(shè)施,可以實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)共享。丹麥還擁有世界上第一個流動醫(yī)院實(shí)驗(yàn)室,方便進(jìn)行居家老人的疾病篩查,由工作人員上門采集樣本并將檢測結(jié)果發(fā)送給居民對應(yīng)的全科醫(yī)生[9]。社區(qū)內(nèi)的全科醫(yī)生大多以個體身份與地區(qū)衛(wèi)生當(dāng)局簽訂合同,可以在電子數(shù)據(jù)平臺上獲得老年人在家里和急診中的測量結(jié)果,能夠讓老年患者在護(hù)理過程中更多地參與決策,加強(qiáng)溝通。

(二)英國

英國老年人社區(qū)整合型照護(hù)服務(wù)主要體現(xiàn)為“社區(qū)照顧”和“綜合照護(hù)”理念的結(jié)合。社區(qū)照顧理念是指充分調(diào)動社區(qū)養(yǎng)老支持體系的各種資源,將服務(wù)設(shè)施、組織引入社區(qū)中,由家人、鄰里及志愿者等提供照料,讓老年人在家中或類似家的環(huán)境中得到支持幫助,使養(yǎng)老服務(wù)與老年人的日常生活融合。綜合照護(hù)則是針對老年健康服務(wù)和社會照護(hù)獨(dú)立運(yùn)行、效益銳減的情況,推動資源整合、機(jī)構(gòu)聯(lián)合以提高資源利用效率和服務(wù)質(zhì)量。其主要特點(diǎn)如下。

1.以NHS為核心的綜合性老年社區(qū)照護(hù)服務(wù)體系

國民健康服務(wù)體系(NHS)依托全科醫(yī)生為老年人免費(fèi)提供包括醫(yī)療、護(hù)理在內(nèi)的較為全面的衛(wèi)生保健服務(wù)。而支持老年人的一般性的服務(wù)、福利和設(shè)施主要由地方政府社會服務(wù)體系(Social Service Department,SSD)來提供。由于老年人對于醫(yī)療、護(hù)理、康復(fù)等健康服務(wù)的需求大、專業(yè)性強(qiáng),NHS在綜合性老年社區(qū)照護(hù)服務(wù)體系中發(fā)揮了核心和樞紐的作用,有效地促進(jìn)了資源整合和服務(wù)質(zhì)量提高。

在“全科醫(yī)療服務(wù)、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)、醫(yī)院專科服務(wù)”的三級衛(wèi)生保健服務(wù)框架下,英國建立起了銜接有序、分工明確的老年人社區(qū)照護(hù)服務(wù)體系。在分級診療中,社區(qū)全科醫(yī)生做出基本診斷后建議是否需要轉(zhuǎn)入更高級別的醫(yī)院,醫(yī)院依據(jù)老年人出院前的評估結(jié)果,為其安排輔助設(shè)備和家庭適老化改造,提供一攬子NHS持續(xù)醫(yī)療保健等免費(fèi)或適度收費(fèi)的福利,對于術(shù)后需要短期護(hù)理的老人可以安排長達(dá)6周的免費(fèi)臨時護(hù)理,幫助老人盡可能保持獨(dú)立,避免不必要的住院。首先,地方政府社會服務(wù)部門對需要更長期照料的老人進(jìn)行評估,通過評估后,由NHS和社會服務(wù)部門聯(lián)合安排包括護(hù)士、職業(yè)治療師、物理治療師、照顧者、醫(yī)生等多成員組成的團(tuán)隊(duì),為老人在穿衣、做飯、上下樓梯、康復(fù)鍛煉等方面提供幫助。為了向患有長期疾病的居家老人提供便利的健康管理服務(wù),NHS大力發(fā)展遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù),遠(yuǎn)程進(jìn)行健康監(jiān)控、疾病診斷以及病情管理,避免外科手術(shù)或上門拜訪。為了支持全科醫(yī)護(hù)人員,NHS還發(fā)布了相關(guān)指南協(xié)助其識別身體虛弱的老年人,采取通用的方法安排護(hù)理計(jì)劃[10]。

申請社會照料的老人經(jīng)過社會服務(wù)部門的需求評估后可以選擇接受家庭護(hù)理人員或私人助理的照料,如輔助上下床、洗澡、打掃、準(zhǔn)備飯菜,還可根據(jù)需要在住宅中安裝樓梯升降機(jī)、浴室座椅等適老化改造設(shè)施。此外,各地都設(shè)有相關(guān)機(jī)構(gòu)滿足老年人的社交娛樂和特殊護(hù)理需求,日間照護(hù)中心為需要額外護(hù)理的老年人特別是癡呆癥患者提供暫托服務(wù),日托中心通過開展午餐俱樂部、健康訪問等活動,保持老人的學(xué)習(xí)社交能力。地方政府還可以依據(jù)老人的護(hù)理需求評估和財(cái)務(wù)評估結(jié)果確定其可以獲得的政府補(bǔ)貼和自費(fèi)金額,以個性化護(hù)理預(yù)算方案協(xié)助老人進(jìn)行資金安排[11]。

2.將重視預(yù)防、康復(fù)的個案管理融入社區(qū)照顧

為了讓護(hù)理人員與患者建立長期的伙伴關(guān)系,而不是僅由護(hù)理人員提供單向度、碎片化的服務(wù),英國重視從老人自身需求出發(fā)為其提供個性化整合照護(hù),包括制訂護(hù)理計(jì)劃、協(xié)調(diào)護(hù)理服務(wù)以及管理、監(jiān)督醫(yī)療照護(hù)等內(nèi)容[12]。護(hù)理專員在個案管理中發(fā)揮關(guān)鍵作用,借助專門的風(fēng)險(xiǎn)分類工具評價老人的健康素養(yǎng)和心理健康水平,精準(zhǔn)確定符合申請個性化護(hù)理服務(wù)的目標(biāo)老年群體;協(xié)助老人和醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)、社區(qū)護(hù)士進(jìn)行溝通,確定符合老人個性化需求的護(hù)理和支持計(jì)劃,并持續(xù)跟進(jìn)和接受反饋。在社區(qū)層面,為了落實(shí)精細(xì)的護(hù)理服務(wù),英國采取全科醫(yī)師首診制,組建社區(qū)全科護(hù)理團(tuán)隊(duì),分級任用社區(qū)護(hù)士。護(hù)理助手經(jīng)過短期專業(yè)培訓(xùn)之后協(xié)助護(hù)士為家庭或者機(jī)構(gòu)中缺乏自理能力的老人提供個體化照護(hù);衛(wèi)生局配備的社區(qū)護(hù)士上門為行動不便的老年患者安排體檢、送藥、健康咨詢等;健康隨訪員定期上門探訪,了解家庭整體狀況特別是居家老年人的養(yǎng)老訴求;臨終關(guān)懷護(hù)士為社區(qū)臨終患者提供心理疏導(dǎo)服務(wù),并協(xié)同全科醫(yī)生、社區(qū)護(hù)理人員為臨終老人訂制個體服務(wù)規(guī)劃、提供7×24小時全天候服務(wù)、喪親支持等。

社區(qū)照護(hù)系統(tǒng)還設(shè)置了解決老年健康問題的專項(xiàng)內(nèi)容,比如強(qiáng)化老人身體平衡感的專項(xiàng)訓(xùn)練。為改善臨終護(hù)理,公共衛(wèi)生部于2010年成立國家臨終關(guān)懷智能網(wǎng),并與NHS開展一系列合作,確保護(hù)理機(jī)構(gòu)和照護(hù)者能夠最大化地利用現(xiàn)有資源順應(yīng)臨終老人的意愿,為其提供高質(zhì)量的生命終期護(hù)理。

3.福利多元主義下各主體的責(zé)任和功能協(xié)調(diào)

基于老年人社區(qū)整合型照護(hù)服務(wù)的復(fù)雜性、連續(xù)性特點(diǎn),英國形成了具有福利多元主義以及混合福利特征的多主體協(xié)作機(jī)制?！度珖】捣?wù)及社區(qū)照顧法案》(1990年)規(guī)定政府購買社區(qū)照顧服務(wù)的對象包括非營利組織、第三方私人部門,政府供給轉(zhuǎn)變?yōu)檎徺I推動了自由競爭市場秩序的建立、鼓勵社會養(yǎng)老服務(wù)領(lǐng)域的競爭[13]。英國老年人社區(qū)整合型照護(hù)服務(wù)體系注重加強(qiáng)社會護(hù)理組織和醫(yī)療服務(wù)體系的合作,由護(hù)理院、初級保健網(wǎng)絡(luò)、地方政府和其他社會服務(wù)團(tuán)隊(duì)整合提供綜合照料。例如,醫(yī)學(xué)學(xué)會、精神病醫(yī)生學(xué)會等為老年人心理健康診斷和隨訪提供支持;英國老年醫(yī)學(xué)學(xué)會、年齡學(xué)會、皇家全科醫(yī)生、皇家精神病醫(yī)生學(xué)會等積極參與初級醫(yī)療保健的知識普及;慈善組織通過培訓(xùn)教育、分享臨床護(hù)理經(jīng)驗(yàn)等方式為社區(qū)老年人提供非臨床的健康護(hù)理。

英國還確立了NHS、消防部門、社會護(hù)理機(jī)構(gòu)等五個組織共同參與的行動框架,創(chuàng)新了老年人社區(qū)整合型照護(hù)服務(wù)遞送方式,社會護(hù)理合作組織可以利用消防服務(wù)與高危人群進(jìn)行接觸的機(jī)會,對老年人進(jìn)行安全和健康訪問,確保有需求的老年人已經(jīng)獲得綜合護(hù)理和支持[14]。

在服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)管理方面,大部分老年護(hù)理服務(wù)提供者都是英國護(hù)理協(xié)會的成員,服務(wù)內(nèi)容和標(biāo)準(zhǔn)受到護(hù)理質(zhì)量委員會的監(jiān)管。民眾有多種渠道對不滿的護(hù)理行為進(jìn)行投訴,例如向服務(wù)機(jī)構(gòu)投訴,一旦接收老人的投訴,理事會或機(jī)構(gòu)將在其網(wǎng)站上建立正式的投訴程序。若沒有達(dá)成和解,老人還可以要求地方政府與社會關(guān)懷調(diào)查專員進(jìn)行進(jìn)一步調(diào)查,或者直接向護(hù)理質(zhì)量委員會投訴,在此過程中地方議會必須提供一名獨(dú)立的辯護(hù)者幫助老人進(jìn)行投訴。

4.支持老年人在家養(yǎng)老并提供全面有效支持

針對需要適老化改造的家庭,地方部門會給予改造建議和適當(dāng)?shù)馁Y金補(bǔ)貼,并配置遠(yuǎn)程護(hù)理和遠(yuǎn)程醫(yī)療設(shè)備以應(yīng)對突發(fā)狀況。有需求的老人可以先預(yù)約專業(yè)人士討論確定具體護(hù)理需求方案,再向當(dāng)?shù)厣鐣?wù)部門申請?jiān)u估,評估通過后即可在護(hù)理計(jì)劃中加入遠(yuǎn)程護(hù)理內(nèi)容,獲取健康指標(biāo)檢測、疾病預(yù)防,以及突發(fā)狀況報(bào)警等服務(wù)。

英國在支持家庭照護(hù)者方面也采取了一系列行動。家庭照護(hù)者申請并通過照顧者評估后,可以獲得喘息服務(wù)、當(dāng)?shù)刈o(hù)理小組支持服務(wù)、輔助照護(hù)設(shè)備等幫助,以及多種形式的照顧者津貼、住房福利、視同社保繳費(fèi)年限等福利支持。新冠疫情的爆發(fā)加速了醫(yī)療護(hù)理的數(shù)字化轉(zhuǎn)型。為了向社區(qū)中的老年人等高風(fēng)險(xiǎn)群體提供持續(xù)的高質(zhì)量護(hù)理并盡可能避免人員接觸感染風(fēng)險(xiǎn),護(hù)理院和社區(qū)加強(qiáng)合作引入“虛擬病房”系統(tǒng),結(jié)束住院治療返回家中的老年人自動轉(zhuǎn)入“虛擬病房”,由跨專業(yè)團(tuán)隊(duì)的臨床醫(yī)生、地區(qū)護(hù)理院的工作人員定期審查老人的護(hù)理計(jì)劃,提供出院后的健康咨詢等一系列服務(wù)[15]。

(三)德國

德國是社會保險(xiǎn)的誕生地,也是保守主義福利體制的典型代表。在老年照護(hù)服務(wù)領(lǐng)域重視家庭責(zé)任與社會互助,建立了長期護(hù)理保險(xiǎn)制度,支持老年人過渡到新的生活階段。德國政府在積極老齡化政策的背景下,以長期護(hù)理保險(xiǎn)與醫(yī)療保險(xiǎn)制度為支撐,以家庭和社區(qū)為承接老年服務(wù)的載體,形成了老年人社區(qū)整合型照護(hù)服務(wù)模式,其主要特點(diǎn)如下。

1.整合不同政府部門及社會組織力量

德國政府在《第七次老人問題報(bào)告》(2016年)中建議以“合作”“網(wǎng)絡(luò)”“協(xié)調(diào)”為核心構(gòu)建跨政策領(lǐng)域與部門的老年服務(wù)網(wǎng)絡(luò),促進(jìn)政府部門的垂直與水平方向的協(xié)調(diào)。在垂直層面,聯(lián)邦政府及市政當(dāng)局主動承擔(dān)協(xié)調(diào)各方的責(zé)任,促進(jìn)交叉政策領(lǐng)域的協(xié)調(diào),制定整合型政策。例如德國家庭、老年、婦女及青年事務(wù)部與聯(lián)邦衛(wèi)生部共同啟動了國家癡呆癥應(yīng)對戰(zhàn)略,由聯(lián)邦與各州政府、社會福利協(xié)會及研究機(jī)構(gòu)合作實(shí)施,有效銜接了各級癡呆癥聯(lián)盟。德國提倡促進(jìn)護(hù)理保健業(yè)務(wù)區(qū)域化發(fā)展,強(qiáng)化市政當(dāng)局推動內(nèi)部合作的責(zé)任。例如在老年人住房改造項(xiàng)目上,市政當(dāng)局承擔(dān)著推動教會、私營部門、非法定福利組織、居民群體之間建立合作關(guān)系及制定交叉領(lǐng)域政策的責(zé)任。

在水平層面,在保健、護(hù)理等關(guān)系老年群體生活質(zhì)量的重要政策領(lǐng)域加強(qiáng)合作與整合,促進(jìn)市級政府部門、教會、私營部門的社會服務(wù)提供者、非營利組織和居民之間的良好互動[16]。老年人社區(qū)整合型照護(hù)服務(wù)不僅包括醫(yī)療護(hù)理服務(wù),還含有促進(jìn)社會參與,提升老人自我管理意識、共同負(fù)責(zé)的內(nèi)容。在醫(yī)療護(hù)理方面,重視健康促進(jìn)、疾病預(yù)防、康復(fù)以及姑息治療;促進(jìn)教育機(jī)構(gòu)、體育設(shè)施、非住院康復(fù)設(shè)施、社會服務(wù)、護(hù)理服務(wù)、全科醫(yī)生和目標(biāo)群體的密切合作,制定和執(zhí)行面向目標(biāo)群體的全面健康戰(zhàn)略。

2.注重對家庭照顧者的支持

2017年,德國政府明確“為需要2級至5級護(hù)理服務(wù)的家庭成員無償提供每周不少于10個小時、每周至少2天護(hù)理服務(wù)的人員”為家庭照顧者[17]?！蹲o(hù)理假期法案》與《家庭護(hù)理假期法案》從時間、經(jīng)濟(jì)、社會保障、培訓(xùn)支持等多個維度來支持家庭照顧者的照護(hù)行為,資金來源于長期護(hù)理保險(xiǎn)。

時間支持體現(xiàn)為保護(hù)照顧者的休假權(quán)。如果雇員必須在極短的時間內(nèi)照護(hù)近親屬,則其有權(quán)申請十天假期;若雇員需要長期照護(hù)家中老人則可以“半工作”的方式每年享受最長六個月的假期;若需要提供更長時間的照護(hù)服務(wù)則可以申請長達(dá)24個月的家庭護(hù)理假;若雇員家中的老人已經(jīng)到了生命的最后階段則有權(quán)申請長達(dá)三個月的假期陪伴老人。

在經(jīng)濟(jì)方面,長期護(hù)理保險(xiǎn)支持發(fā)放護(hù)理津貼獎勵或補(bǔ)償家庭成員對老人的照護(hù)行為,支持家庭子女或近親屬承擔(dān)照護(hù)責(zé)任。自2015年起,雇員的“十天假期”與護(hù)理津貼掛鉤,老人可以在此期間向長期護(hù)理保險(xiǎn)申請護(hù)理津貼;聯(lián)邦家庭和公民社會任務(wù)辦公室可以為享受護(hù)理假的家庭照顧者提供無息貸款以支持其提供連續(xù)的照護(hù)服務(wù);當(dāng)家庭照顧者因?yàn)樯』蚨燃贌o法提供照護(hù)服務(wù)時,長期護(hù)理保險(xiǎn)基金可以為2～5護(hù)理級別的老人購買替代護(hù)理服務(wù)提供經(jīng)濟(jì)支持。

在社會保障方面,若家庭照顧者一周的工作時間低于30小時,則其養(yǎng)老保險(xiǎn)繳費(fèi)可以由長期護(hù)理保險(xiǎn)基金支付;2017年長期護(hù)理保險(xiǎn)基金開始為需要辭職照護(hù)近親屬的家庭照顧者支付失業(yè)保險(xiǎn)金和就業(yè)促進(jìn)津貼,以幫助家庭照顧者完成照護(hù)責(zé)任及順利過渡到工作中;家庭照顧者可以獲得無需個人繳費(fèi)的法定意外保險(xiǎn)保障。在滿足一定的條件下,即使處在休假期間,照顧者依然可以受到養(yǎng)老、醫(yī)療、長期護(hù)理、失業(yè)保險(xiǎn)的覆蓋。

在護(hù)理知識方面,為彌補(bǔ)家庭照顧者專業(yè)能力的不足,長期護(hù)理保險(xiǎn)基金必須為家庭照顧者提供與“在家護(hù)理老人”有關(guān)的免費(fèi)培訓(xùn)課程。這些課程部分是與福利協(xié)會、成員教育中心、教育協(xié)會等組織合作制作的,旨在為家庭照顧者提供實(shí)際的指導(dǎo)及與護(hù)理有關(guān)的信息。

3.發(fā)展互助養(yǎng)老

首先,以互助思想拓展“在家養(yǎng)老”的形式。在代內(nèi)互助方面,支持老人組團(tuán)養(yǎng)老并形成“護(hù)理團(tuán)體之家”,老人們可以互幫互助、共同接受護(hù)理服務(wù),此外,還能通過長期護(hù)理保險(xiǎn)獲得團(tuán)體院舍津貼及一筆對共有住房適老化改造的啟動資金。在代際互助層面,德國政府通過“多代屋”項(xiàng)目為實(shí)現(xiàn)代際互助提供空間載體?！岸啻荨笔巧鐓^(qū)內(nèi)老人和年輕人共同活動的空間平臺,在此老人可以向年輕人傳授生活經(jīng)驗(yàn),年輕人可以教會老人使用數(shù)字產(chǎn)品。還有一種“家政換房租”的互助實(shí)踐,通常是指老人為學(xué)生提供住宿,學(xué)生則為老人提供家政服務(wù)以減輕老人的生活負(fù)擔(dān)。這些項(xiàng)目都為老人搭建了互相交流、排解孤獨(dú)的公共平臺。

其次,以互助的思想整合社會力量。具體表現(xiàn)為:建立時間銀行實(shí)現(xiàn)代際互助,即人們在年輕時參加社會志愿服務(wù),并在時間銀行里記錄自己的服務(wù)時間,年老時便可以從中取出“時間”享受照料服務(wù)。鼓勵老人和社會形成互助,即社會為老人提供志愿服務(wù),而老人又可以積極服務(wù)社會。德國聯(lián)邦志愿服務(wù)機(jī)構(gòu)的主要目標(biāo)之一在于鼓勵年長的志愿者分享他們的技能、生活和工作經(jīng)驗(yàn)?；ブB(yǎng)老使德國老人實(shí)現(xiàn)了由“被動等待照料”向“主動自我管理”的轉(zhuǎn)化,既強(qiáng)化了老人的責(zé)任感,也有利于幫助老人實(shí)現(xiàn)自我價值。

4.發(fā)揮數(shù)字技術(shù)的優(yōu)勢

德國《第八次老齡問題報(bào)告》(2020年)的主題即為“數(shù)字化與老人”,報(bào)告指出“數(shù)字產(chǎn)品對老人生活的影響是深遠(yuǎn)的”,并論證了數(shù)字對老人獨(dú)立生活的影響力,包括對德國老人的居住環(huán)境、行動能力、健康、護(hù)理等方面的影響。

利用數(shù)字產(chǎn)品改變老人的生活環(huán)境,為居家老年人提供方便快捷、智能高效的服務(wù),提升老人的自理能力、改善老人的生活質(zhì)量。例如智能開門開燈系統(tǒng)及助行設(shè)備等。數(shù)字技術(shù)在老年人社區(qū)整合型照護(hù)服務(wù)中更強(qiáng)大的功能在于防范風(fēng)險(xiǎn)以及健康支持。例如監(jiān)測老人行走及物理活動的數(shù)字系統(tǒng)在護(hù)理行業(yè)應(yīng)用普遍,該系統(tǒng)可以自動記錄老人的進(jìn)出,幫助老人快速地?fù)艽蚓o急求救電話,特別適合患有阿爾茨海默癥的老年人。電子健康系統(tǒng)、移動健康設(shè)備和護(hù)理輔助類產(chǎn)品,可以幫助老年慢性病患者進(jìn)行自我健康管理。此外,虛擬醫(yī)生問診系統(tǒng)可以優(yōu)化老人看病的流程,提升老人就醫(yī)效率,緩解護(hù)理人員緊缺的問題。

除了積極研發(fā)老年數(shù)字產(chǎn)品和系統(tǒng),政府還注重對老人的數(shù)字教育。為幫助老人熟練、廣泛地運(yùn)用數(shù)字技術(shù)和使用數(shù)字產(chǎn)品,實(shí)施了“數(shù)字天使”計(jì)劃,教會老人使用“網(wǎng)上銀行”、“在線醫(yī)療預(yù)約”、“親屬視頻電話”等數(shù)字程序,并通過老年數(shù)字化教育服務(wù)點(diǎn)、互聯(lián)網(wǎng)平臺為老人提供數(shù)字教育資源。

(四)日本

日本是東亞福利體制的代表國家,也是老齡化程度最深的國家之一。2019年日本人口平均預(yù)期壽命為84.2歲,是人口最長壽的國家。人口老齡化是導(dǎo)致日本醫(yī)療保健開支增長最重要的因素。2000—2016年間,醫(yī)療保健支出增長了約1070億美元,其中60%是由老齡化導(dǎo)致的。據(jù)政府預(yù)測,伴隨老齡化趨勢,日本的公共健康支出和長期護(hù)理支出占GDP的比重將從2018年的8.9%上升到2040年的11.7%～12%。為此,政府在2001年首次提出了建立以社區(qū)為基礎(chǔ)的整合照料制度,并在2008年組建了以社區(qū)為基礎(chǔ)的“整合照料研究委員會”,探究如何在社區(qū)內(nèi)整合醫(yī)療服務(wù)、長期照料和社會照料資源。2015年,日本制定了《保健醫(yī)療2035》規(guī)劃,提出到2035年建立起“為全體國民提供以安全、響應(yīng)式、高投入產(chǎn)出比、可持續(xù)為特征的健康服務(wù)體系”的目標(biāo)。實(shí)現(xiàn)這一目標(biāo)需要建立跨學(xué)科的老年健康服務(wù)系統(tǒng)以及服務(wù)范式轉(zhuǎn)變:從數(shù)量到質(zhì)量,從投入到價值,從政府管制到自治,從治療到護(hù)理,從分割到整合。發(fā)展全科醫(yī)生制度,協(xié)調(diào)整合型健康服務(wù)系統(tǒng),提高服務(wù)的可及性。在《保健醫(yī)療2035》規(guī)劃的指導(dǎo)下,日本政府進(jìn)一步完善了老年人社區(qū)整合型照護(hù)服務(wù)體系,主要特征如下。

1.構(gòu)建了適合社區(qū)居家老年人“小而全”的生活圈

日本社區(qū)綜合照料系統(tǒng)最顯著的特征在于通過強(qiáng)化社區(qū)服務(wù)功能整合老年服務(wù)資源,形成家庭社區(qū)機(jī)構(gòu)服務(wù)共同體,構(gòu)建適合社區(qū)居家老年人“小而全”的生活圈?！靶　笔侵阜?wù)輻射范圍小,即在空間布局上以家庭為中心,以社區(qū)為平臺,由養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)向居家老人遞送服務(wù)。在日本,提供居家社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)是養(yǎng)老服務(wù)產(chǎn)業(yè)的主要業(yè)務(wù),養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)的服務(wù)直徑較小,通常以社區(qū)為基礎(chǔ)。

“全”是指服務(wù)項(xiàng)目全。日本社區(qū)綜合照料系統(tǒng)通過整合多元服務(wù)供給主體,為老人提供醫(yī)療護(hù)理、生活支援、養(yǎng)老輔助器具供給等服務(wù)。構(gòu)建全面的老年生活服務(wù)圈的過程是一個整合資源的過程。從宏觀層面來看,社區(qū)綜合照料系統(tǒng)通過整合政府、市場、家庭、非營利性組織的力量實(shí)現(xiàn)了公助、共助和自助。隨著老齡化程度的加深,政府逐漸由服務(wù)直接供給者轉(zhuǎn)變成為間接供給者,向市場購買服務(wù)的行為日益普遍;日本發(fā)達(dá)的養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)為老人提供了多樣化的產(chǎn)品和服務(wù);家庭成員為老人提供了非正式照顧服務(wù);志愿組織、社會福利協(xié)會可以為老人提供精神文娛和關(guān)懷服務(wù)。從微觀層面來看,社區(qū)綜合照料系統(tǒng)破除了各項(xiàng)服務(wù)資源“各司其職”的局限性,加強(qiáng)了不同服務(wù)項(xiàng)目之間的聯(lián)系,從而使各項(xiàng)服務(wù)的目標(biāo)具有一致性,即幫助老人保持獨(dú)立、持久地“在家養(yǎng)老”。具體表現(xiàn)為:促進(jìn)社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與護(hù)理機(jī)構(gòu)的合作,為老人提供集醫(yī)療、護(hù)理、康復(fù)于一體的醫(yī)護(hù)、醫(yī)養(yǎng)服務(wù);在精神文娛活動中嵌入預(yù)防護(hù)理的理念,為老人提供趣味性、益智類活動,讓老人的身體機(jī)能在日?；顒又械玫藉憻?開發(fā)多樣化的養(yǎng)老輔助器具降低老人對護(hù)理人員的依賴,包括喂飯或監(jiān)視用藥機(jī)器人等;提供住房改造服務(wù)改善老人的居住環(huán)境。綜合來看,社區(qū)綜合照料系統(tǒng)為老人提供了集預(yù)防、治療、護(hù)理、康復(fù)、生活支援、住房改造、精神關(guān)懷于一體的綜合服務(wù)[18]。

2.長期護(hù)理保險(xiǎn)支持社區(qū)整合型照護(hù)服務(wù)

日本于2000年建立了長期護(hù)理保險(xiǎn)(介護(hù)保險(xiǎn))制度為老年人提供照護(hù)服務(wù)支持。為應(yīng)對“團(tuán)塊世代”(1947—1949年出生人口)群體激增的長期護(hù)理需求,日本于2011年起對長期護(hù)理保險(xiǎn)進(jìn)行了改革,按照“綜合性社區(qū)照料”的理念發(fā)展老年人社區(qū)整合型照護(hù)服務(wù)。該制度的籌資機(jī)制、服務(wù)供給方式以及配套措施都對老年人社區(qū)整合型照護(hù)服務(wù)發(fā)揮著重要支撐作用。中央及地方政府、參保人共同負(fù)擔(dān)護(hù)理費(fèi)用。建立護(hù)理人員分級培訓(xùn)制度、養(yǎng)老護(hù)理專業(yè)人才資格認(rèn)證體系保障老人得到專業(yè)化的護(hù)理服務(wù)。明確提出由醫(yī)療法人、地方自治公共團(tuán)體、社會福利法人、民間營利和非營利法人等主體共同提供長期護(hù)理服務(wù)。長期護(hù)理保險(xiǎn)制度確立后,民間非營利性和營利性法人正式成為長期護(hù)理服務(wù)的供給主體。規(guī)范了一系列標(biāo)準(zhǔn)化的服務(wù),為居家老人提供了訪問介護(hù)、訪問看護(hù)和養(yǎng)老輔助設(shè)備出租等多樣化的服務(wù)?；谧o(hù)理服務(wù)的需求量劃分護(hù)理等級失能度評估標(biāo)準(zhǔn),護(hù)理等級評估體系考慮了老人差異化的需求并避免了資源的浪費(fèi)。完善社區(qū)嵌入型服務(wù),配置社區(qū)嵌入型養(yǎng)老設(shè)施[19]。

3.支持老齡群體積極融入社會

為促進(jìn)老年群體社會參與,維護(hù)其身心健康,以及在勞動力短缺時代充分利用老年人力資源,日本在“終身活躍”的理念下改革養(yǎng)老金制度、就業(yè)制度等內(nèi)容,支持老年群體積極融入社會。《改正高年齡者雇傭安定法》(2020年)將企業(yè)員工的退休年齡從65歲提高到了70歲,政府支持70歲以下有就業(yè)意愿的人員返聘或者到其他單位就業(yè);對雇傭老年人的雇主提供補(bǔ)貼及社會保險(xiǎn)費(fèi)優(yōu)惠,促進(jìn)65歲以上老人持續(xù)就業(yè),幫助50歲及以上的固定期限雇員轉(zhuǎn)變?yōu)榉枪潭ㄆ谙薜墓蛦T;在職業(yè)介紹、就業(yè)培訓(xùn)中設(shè)立專門支持老年人再就業(yè)、創(chuàng)業(yè)的內(nèi)容。此法案目的不是強(qiáng)制老年人延長就業(yè)時間,而是打造支持老年人就業(yè)的制度環(huán)境[20]。讓有就業(yè)意愿且身體健康的老人有機(jī)會參與就業(yè)。開展老年教育和志愿者活動。整合社會教育資源為老人創(chuàng)造學(xué)習(xí)機(jī)會,豐富學(xué)習(xí)內(nèi)容;提升年長者的信息和通訊技術(shù)素養(yǎng)從而使老人能夠平等地享受科技進(jìn)步帶來的便捷[21]。積極推動老人參與志愿項(xiàng)目、休閑觀光及文化興趣活動,豐富老人的業(yè)余生活[22];此外,日本社區(qū)內(nèi)的老齡俱樂部、志愿組織、居民協(xié)會等組織可以幫助老人保持活躍健康的生活方式,預(yù)防老人產(chǎn)生護(hù)理需求。對于身體健康的老人,社區(qū)和政府會鼓勵他們出門運(yùn)動、工作或做志愿者。

三、老年人社區(qū)整合型照護(hù)服務(wù)的國際經(jīng)驗(yàn)

丹麥、英國、德國、日本四國分屬不同的福利體制類型,在發(fā)展老年人社區(qū)整合型照護(hù)服務(wù)過程中都具有重視政府主導(dǎo)、協(xié)調(diào)多元主體、全面整合資源、提升服務(wù)可及性、拓展服務(wù)內(nèi)容等共同點(diǎn)。在籌資機(jī)制、制度基礎(chǔ)、服務(wù)供給方式等方面四國的具體做法又有所差異。如德國和日本主要依托長期護(hù)理保險(xiǎn)制度,丹麥和英國主要依靠醫(yī)療衛(wèi)生體系為老年人獲得整合型照護(hù)服務(wù)提供資金和服務(wù)支持。在政府、市場、社會、家庭等多主體協(xié)作方面,丹麥通過公私合作的方式為老年人提供可選擇的社區(qū)整合型照護(hù)服務(wù),力求實(shí)現(xiàn)公共服務(wù)和市場資源的平衡;英國通過政府購買非營利組織或者市場部門服務(wù)的方式推動市場競爭和主體完善;德國側(cè)重構(gòu)建跨政策領(lǐng)域與部門的老年服務(wù)網(wǎng)絡(luò),市政當(dāng)局推動教會、非營利組織、私營部門、居民等主體加強(qiáng)合作;日本則發(fā)揮政府、市場、家庭、非營利組織各自優(yōu)勢在社區(qū)層面整合各類服務(wù)資源,依托老年用品輔具、養(yǎng)老設(shè)施等硬件助力老年人“就地養(yǎng)老”。四國在提供老年社區(qū)整合型照護(hù)服務(wù)方面的其他特色如表1所示。中國與上述四國的基本國情、經(jīng)濟(jì)發(fā)展階段、福利模式特征雖然不同,但這些國家在提供老年人社區(qū)照護(hù)服務(wù)的部分經(jīng)驗(yàn)仍然值得借鑒。

表1 四國老年人社區(qū)整合型照護(hù)服務(wù)的特色

(一)政府主導(dǎo)、多主體參與、重視家庭

各國老年人社區(qū)整合型照護(hù)服務(wù)的資金籌集方式、服務(wù)遞送方式以及服務(wù)內(nèi)容雖然各有不同,但是均重視政府、市場、社區(qū)、家庭(個人)、非營利組織等社會主體之間的協(xié)調(diào)和互補(bǔ),具有鮮明的福利多元主義特征。首先,政府通過建立制度法規(guī)、提供資金支持、推進(jìn)資源整合發(fā)揮主導(dǎo)作用,明確構(gòu)建系統(tǒng)、協(xié)作、專業(yè)、連續(xù)的老年人社區(qū)整合型照護(hù)服務(wù),規(guī)定政府各部門以及相關(guān)主體的責(zé)任、銜接機(jī)制、標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范以及發(fā)展目標(biāo)。其次,服務(wù)供給主體多元化,服務(wù)人員隊(duì)伍復(fù)合化。以社區(qū)作為資源樞紐中心,依托日托中心、小型養(yǎng)老機(jī)構(gòu)、社區(qū)活動中心等社區(qū)嵌入式養(yǎng)老服務(wù)設(shè)施發(fā)揮企業(yè)、非營利組織、志愿組織的積極作用,促進(jìn)各類資源的系統(tǒng)性整合,政府由直接提供服務(wù)逐漸轉(zhuǎn)向購買服務(wù)。第三,重視家庭環(huán)境以及家庭老年照護(hù)服務(wù),強(qiáng)化家庭養(yǎng)老的基礎(chǔ)性功能和可持續(xù)性發(fā)展。各國都強(qiáng)調(diào)尊重老年人就地老化的選擇,重視家庭成員提供老年照護(hù)服務(wù)的積極作用,并且采用多種措施予以支持。如提供資金支持住宅適老化改造,打造老年宜居的居家環(huán)境;對家庭照顧者提供專業(yè)護(hù)理指導(dǎo)培訓(xùn),提升非正式照護(hù)服務(wù)的質(zhì)量;為家庭照顧者提供靈活的就業(yè)選擇以及請假制度,減少老年照護(hù)和就業(yè)之間的摩擦,平衡家庭職責(zé)和工作責(zé)任;對家庭照顧者提供津貼,將其承擔(dān)的照護(hù)職責(zé)視同工作并為其繳納社會保險(xiǎn)費(fèi),肯定家庭老年照護(hù)服務(wù)的經(jīng)濟(jì)價值;依托護(hù)理機(jī)構(gòu)、志愿組織的護(hù)理人員上門提供喘息服務(wù),給予家庭照護(hù)者短暫休息的間隙。

(二)以老年人為中心提供“生理心理社會功能”的整合照護(hù)策略

在構(gòu)建整合型社區(qū)老年照護(hù)服務(wù)體系時,各國都強(qiáng)調(diào)以老人需求為中心,為老人提供個性化的老年照護(hù)服務(wù)。各國都以老年人實(shí)際需求為中心,實(shí)施了“生理心理社會功能”的社區(qū)整合型照護(hù)策略。在生理功能方面,既包含老年人助餐、助浴等日常生活照料,又滿足老年人健康預(yù)防、診療康復(fù)、護(hù)理保健等醫(yī)療類需求,有效銜接全科醫(yī)生、醫(yī)院、社區(qū)護(hù)理中心等相關(guān)機(jī)構(gòu),通過在社區(qū)層面提供有效的預(yù)防、康復(fù)、護(hù)理等健康支持服務(wù),減少對醫(yī)療資源的不合理利用。在心理功能方面,老年人心理健康以及精神類疾病的治療及護(hù)理也是各國關(guān)注的重點(diǎn),德國鼓勵代際交流以幫助老人排解孤獨(dú),英國強(qiáng)調(diào)各地政府必須確保老年人獲得充分的心理治療服務(wù)。在社會功能方面,為了給老年人提供安全、便利的社區(qū)生活環(huán)境,各國通過家庭技術(shù)援助系統(tǒng)、遠(yuǎn)程醫(yī)療、智能家居監(jiān)控等高科技養(yǎng)老輔助系統(tǒng)、器具提升老年人的自理能力,改善其生活品質(zhì);提供社交娛樂場所,促進(jìn)代際交流和溝通,德國志愿服務(wù)機(jī)構(gòu)以及日本的“老年人才中心”肯定老年人的作用,鼓勵其參與志愿活動、重返就業(yè)。為了改善失能失智群體的生活狀況,各國也投入了大量的服務(wù)資源,發(fā)布專門的應(yīng)對戰(zhàn)略、安排專業(yè)醫(yī)護(hù)服務(wù)、成立研究治療聯(lián)盟等。

(三)建設(shè)優(yōu)質(zhì)服務(wù)隊(duì)伍,提供?？凭C合治療

基于老年群體面臨的生理性功能衰退、復(fù)雜多樣的疾病、失能失智風(fēng)險(xiǎn)等特點(diǎn),老年人的照護(hù)服務(wù)需求是全面多樣的。各國普遍建立了多學(xué)科背景的老年病學(xué)綜合服務(wù)團(tuán)隊(duì),包括全科醫(yī)生、?？漆t(yī)生、護(hù)理員、護(hù)理助手等人員在內(nèi)。為提高老年群體的健康水平,整合醫(yī)療資源及護(hù)理資源,各國老年病學(xué)的診治都朝著綜合性方向發(fā)展。此外,從國外經(jīng)驗(yàn)來看,護(hù)理人員的培訓(xùn)為老年服務(wù)行業(yè)輸入了專業(yè)的人才,而社會人群的廣泛參與則有效擴(kuò)大了照顧者的規(guī)模。將社會組織、志愿者引入社區(qū),加強(qiáng)鄰里建設(shè)也是促進(jìn)老年服務(wù)供給主體多元化的重要舉措。接受基本醫(yī)護(hù)知識訓(xùn)練的志愿者能夠?yàn)槔先颂峁┗镜恼兆o(hù)服務(wù)、滿足其社交需求,是護(hù)理服務(wù)資源的重要補(bǔ)充。為了提供多層次的養(yǎng)老護(hù)理服務(wù),各國都對護(hù)理人員采取分級分類的專業(yè)管理模式,并強(qiáng)調(diào)持續(xù)的理論學(xué)習(xí)和技能培訓(xùn),如德國通過學(xué)徒制將培訓(xùn)和實(shí)踐實(shí)習(xí)結(jié)合起來。各國還關(guān)注護(hù)理從業(yè)者的工作壓力和心理健康,強(qiáng)化勞動權(quán)益的保護(hù),提供心理咨詢、技能指導(dǎo)和信息共享,搭建交流經(jīng)驗(yàn)的平臺。

(四)重視老年人的選擇和話語權(quán)

在提供主動、整合的社區(qū)老年照護(hù)服務(wù)過程中,國際上普遍開始重視老年人的選擇和話語權(quán)。比如以老人的需求為核心以最大化激發(fā)老年人的內(nèi)在能力,支持老年人就地養(yǎng)老的選擇,尊重老人對服務(wù)方案、服務(wù)提供者的選擇。在政策的制定過程中,大多設(shè)有專門的政府職能部門以保障老年人的利益,比如德國的聯(lián)邦家庭、老年、婦女和青年部,英國的健康和社會護(hù)理部門、丹麥的老年公民委員會等。各國每年發(fā)布的各種老年群體報(bào)告都包含了老年人對自身現(xiàn)有生活狀態(tài)的意見和需求主張,該類報(bào)告也是制定老年人利益相關(guān)政策的依據(jù)。此外,為了提升老年人社區(qū)整合型照護(hù)服務(wù)的質(zhì)量,各國都提供了質(zhì)量反饋渠道。英國做得相對完備,護(hù)理專員會跟進(jìn)整個服務(wù)方案實(shí)施的過程,及時了解老人的需求變動和改進(jìn)建議,并協(xié)助他們同醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)進(jìn)行溝通,提供包括機(jī)構(gòu)投訴、地方政府部門調(diào)查以及求助于護(hù)理質(zhì)量委員會等多種投訴渠道,以便老年人能夠盡可能地真實(shí)反饋意見。

四、用新發(fā)展理念推進(jìn)老年人社區(qū)整合型照護(hù)服務(wù)治理

20世紀(jì)90年代以來,中國養(yǎng)老服務(wù)進(jìn)入社會化發(fā)展階段,養(yǎng)老服務(wù)責(zé)任主體以及供給主體日益多元化,“居家為基礎(chǔ)、社區(qū)為依托”的定位保持穩(wěn)定。在推動社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)方面探索了老年餐桌、時間銀行、適老化改造、社區(qū)嵌入養(yǎng)老服務(wù)、智慧養(yǎng)老服務(wù)等做法,政府通過購買服務(wù)和財(cái)政補(bǔ)貼的方式支持老年人社區(qū)居家養(yǎng)老,取得了一定的成效。但是以老年人為中心,提供社區(qū)整合型照護(hù)服務(wù)的發(fā)展理念仍有待發(fā)展;各類養(yǎng)老資源的系統(tǒng)整合水平有待提升,市場、社會、家庭等主體的協(xié)調(diào)機(jī)制尚不完善;政府資源多投入于硬件設(shè)施、兜底群體保障以及助餐等非急需的服務(wù)項(xiàng)目,對于家庭養(yǎng)老的支持不足;養(yǎng)老服務(wù)供給與老年人差異化、個性化需求不平衡等。老年人社區(qū)整合型照護(hù)服務(wù)是許多國家在老齡化、成本約束、老年人需求、效率提升等要素影響下的政策選擇?！吨泄仓醒雵鴦?wù)院關(guān)于加強(qiáng)新時代老齡工作的意見》指出“形成多元主體責(zé)任共擔(dān)、老齡化風(fēng)險(xiǎn)梯次應(yīng)對、老齡事業(yè)人人參與的新局面”。中國有著濃厚的孝親敬老、重視家庭、鄰里互助的文化基因,社區(qū)居家養(yǎng)老是多數(shù)老年人的首選。創(chuàng)新居家社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)模式,為老年人提供社區(qū)整合型照護(hù)服務(wù),可以充分發(fā)揮家庭、社區(qū)在老年服務(wù)方面的積極作用。

本文基于我國社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)體系的現(xiàn)狀及不足,借鑒上述四國構(gòu)建老年人社區(qū)整合型照護(hù)服務(wù)體系過程中體現(xiàn)出的多主體協(xié)同、系統(tǒng)性整合等治理理念,以中共十八屆五中全會提出的“創(chuàng)新、協(xié)調(diào)、綠色、開放、共享”的新發(fā)展理念為戰(zhàn)略指引提出推進(jìn)老年人社區(qū)整合型照護(hù)治理的建議如圖1所示。

圖1 老年人社區(qū)整合型照護(hù)服務(wù)治理框架

(一)推動智慧養(yǎng)老和老年設(shè)施創(chuàng)新發(fā)展

以老年人實(shí)際需求為應(yīng)用場景,利用物聯(lián)網(wǎng)、互聯(lián)網(wǎng)與信息技術(shù)為居家老年人提供信息平臺,在此基礎(chǔ)上提供實(shí)時、快捷、高效、低成本的智能化養(yǎng)老服務(wù)與支持。借鑒國外先例,發(fā)展穿戴智能設(shè)備、構(gòu)建家庭技術(shù)援助系統(tǒng)、推廣遠(yuǎn)程醫(yī)療、開發(fā)智能家居監(jiān)測設(shè)備。建立養(yǎng)老服務(wù)綜合服務(wù)信息平臺,實(shí)現(xiàn)老年人健康基礎(chǔ)數(shù)據(jù)、醫(yī)療數(shù)據(jù)以及照護(hù)服務(wù)數(shù)據(jù)共享,整合老年照護(hù)服務(wù)資源,對老年照護(hù)需求評估、服務(wù)分派、監(jiān)管等各環(huán)節(jié)實(shí)行一體化管理,以老年人為中心提供全面、連續(xù)、系統(tǒng)的上門或者社區(qū)照護(hù)服務(wù)支持,促進(jìn)供需雙方有效對接。此外,還可以將健康管理類智能終端設(shè)備的監(jiān)測數(shù)據(jù)同步至信息平臺以精準(zhǔn)匹配服務(wù)資源,更好地實(shí)現(xiàn)慢病管理和疾病預(yù)警。老年輔具可以有效地滿足老年群體的各類需求,提高老年人自我照顧的能力和生活質(zhì)量,其市場需求巨大,品類多樣,是“銀色經(jīng)濟(jì)”的重要組成部分。當(dāng)前我國老年輔具的種類單一,多集中于矯正器、假肢、輪椅等類別,而技能訓(xùn)練、操控自助、環(huán)境改善類的輔具不充分;已有輔具種類數(shù)量少,多集中于低端的邊緣產(chǎn)品上,缺少高科技創(chuàng)新型產(chǎn)品。應(yīng)發(fā)揮中國制造業(yè)優(yōu)勢以及創(chuàng)新優(yōu)勢,創(chuàng)新老年輔具研發(fā),重點(diǎn)發(fā)展應(yīng)用型智能設(shè)備,如照護(hù)機(jī)器人、智能洗浴器、分離式護(hù)理床等提高老年人生活便利性;重視康復(fù)輔具研發(fā),在疾病早期和診治過程中介入康復(fù)治療,延緩病程,促進(jìn)健康恢復(fù)。

(二)協(xié)調(diào)各類服務(wù)資源,積極支持家庭老年照護(hù)服務(wù)功能的發(fā)揮

我國現(xiàn)階段老齡政策、養(yǎng)老服務(wù)政策數(shù)量眾多,政出多門,相關(guān)政策內(nèi)容既有交叉重疊,也存在空白,需要以整體視角梳理、清理、整合現(xiàn)有政策體系,確保政策的一致性和連續(xù)性,避免重復(fù)和缺失,支持整合型社區(qū)老年照護(hù)服務(wù)的發(fā)展。進(jìn)一步強(qiáng)化醫(yī)療衛(wèi)生與養(yǎng)老服務(wù)銜接,醫(yī)養(yǎng)與康養(yǎng)相結(jié)合,重點(diǎn)滿足出院后患者康復(fù)需求、居家老年人護(hù)理需求,鼓勵醫(yī)療護(hù)理資源下沉社區(qū)。推動老年人社區(qū)整合型照護(hù)服務(wù)與長期護(hù)理保險(xiǎn)制度的銜接。在社區(qū)綜合為老服務(wù)中心配置養(yǎng)老顧問,為老年人提供養(yǎng)老服務(wù)資源介紹、老年人福利政策制度等政策咨詢和資源供需對接服務(wù),開發(fā)和推介不同特色的“養(yǎng)老服務(wù)包”。建立專業(yè)社工、家政服務(wù)人員、養(yǎng)老護(hù)理人員、醫(yī)護(hù)人員、志愿者多主體參與的服務(wù)人才隊(duì)伍,為老人提供高質(zhì)量的老年病學(xué)?？凭C合照料。建立養(yǎng)老服務(wù)的標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范,提升服務(wù)質(zhì)量和標(biāo)準(zhǔn)化程度。培養(yǎng)老年護(hù)理專業(yè)護(hù)士、老年護(hù)理員、老年健康評估師,實(shí)施職業(yè)技能提升計(jì)劃,提升老年照護(hù)人員的素質(zhì)和專業(yè)化水平。建立從業(yè)人員薪酬激勵機(jī)制,提供教育培訓(xùn)補(bǔ)貼和崗位補(bǔ)貼,明確從業(yè)人員的工作職責(zé)和職業(yè)守則。鼓勵兼職老年照護(hù)人員發(fā)揮積極作用。

家庭是老年人獲得情感支持、照料支持最重要的場所,家人是老年照護(hù)服務(wù)的首要責(zé)任人,對老年人的身心健康和生活質(zhì)量影響深遠(yuǎn)。應(yīng)建立支持家庭老年照護(hù)功能發(fā)揮的相關(guān)政策。建議在個稅扣除規(guī)定方面增加支持家庭養(yǎng)老的力度以減輕家庭照護(hù)者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān);為照顧失能、失智老年人的家庭成員提供喘息服務(wù)。通過宣教、培訓(xùn)等形式向家庭照護(hù)者提供老年照護(hù)的醫(yī)學(xué)和護(hù)理常識,提升家庭照護(hù)者的照護(hù)能力。落實(shí)獨(dú)生子女護(hù)理假以增加家庭照護(hù)者的照護(hù)時長。發(fā)展“老少同住”“老少相鄰”的居住模式,建立“托老所”允許帶老人上下班等,多策并舉開發(fā)家庭照護(hù)能力。

(三)利用閑置資源,走綠色發(fā)展之路

中國處于并將長期處于發(fā)展中國家行列,這一基本國情決定我們難以簡單地復(fù)制發(fā)達(dá)國家“高稅收高福利”的模式,也不適宜大修大建專門的社區(qū)老年服務(wù)設(shè)施,而是需要在經(jīng)濟(jì)、土地、人員的約束條件下充分利用閑置資源,走“綠色”發(fā)展之路。如將廢棄、閑置、利用率低或者經(jīng)營不佳的廠房、商用物業(yè)、社區(qū)用地改造為社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)設(shè)施,以解決社區(qū)老年照護(hù)服務(wù)需求大與養(yǎng)老服務(wù)場地匱乏之間的矛盾。在城市以及社區(qū)規(guī)劃建設(shè)過程中統(tǒng)籌考慮老年人的現(xiàn)實(shí)需求,合理布局醫(yī)院、公園、體育場館、圖書館等機(jī)構(gòu),利用圖書館、博物館等公共資源開展老年教育,利用公園和體育場館為老年人提供老年活動場所等。探索養(yǎng)老驛站“老幼一體”“老殘一體”的復(fù)合式運(yùn)營模式。老年康復(fù)輔具的使用周期較短,對老年人的生存質(zhì)量影響關(guān)鍵,老年康復(fù)輔具的租賃流通可以減輕家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),節(jié)約資源,提升老年人的生存質(zhì)量。發(fā)展互助養(yǎng)老可以實(shí)現(xiàn)老年群體內(nèi)部、老年群體與其他社會群體之間的互助,促進(jìn)老年服務(wù)供給主體多元化,減輕政府及家庭照顧者的負(fù)擔(dān),以較低成本解決部分老年照護(hù)服務(wù)需求?？梢詫W(xué)習(xí)德國經(jīng)驗(yàn)在社區(qū)建設(shè)多代活動中心,加強(qiáng)鄰里建設(shè),利用鄰里資源服務(wù)老人。探索“敬老換住宿”“抱團(tuán)養(yǎng)老”等代際互助和代內(nèi)互助的養(yǎng)老方式。

(四)轉(zhuǎn)變政府角色,開放養(yǎng)老服務(wù)市場

發(fā)達(dá)國家老年照護(hù)服務(wù)經(jīng)歷了從“政府市場”簡單二分法到“政府主導(dǎo)、市場參與、社會支持”的轉(zhuǎn)變,體現(xiàn)出“政府治理向社會治理、單中心向多中心、縱向分層向橫向網(wǎng)絡(luò)”治理模式的變化。推進(jìn)老年人社區(qū)整合型照護(hù)服務(wù)的治理現(xiàn)代化同樣需要以開放的態(tài)度打通社會資源,發(fā)展多元化服務(wù)供給主體,從應(yīng)對人口老齡化的戰(zhàn)略高度構(gòu)建多主體責(zé)任分擔(dān)、銜接有序、結(jié)構(gòu)合理的老年人社區(qū)整合型照護(hù)服務(wù)網(wǎng)絡(luò)。充分發(fā)揮市場化服務(wù)、家庭照護(hù)服務(wù)、志愿互助服務(wù)各自的優(yōu)勢,滿足老年人多樣化的服務(wù)需求,重點(diǎn)發(fā)展普惠型養(yǎng)老服務(wù)。政府在總體規(guī)劃、政策引導(dǎo)、部門統(tǒng)籌、財(cái)政支持等方面發(fā)揮主導(dǎo)作用。政府應(yīng)從服務(wù)的提供者轉(zhuǎn)變?yōu)槭袌龅呐嘤?、行業(yè)的推動者、各方主體的協(xié)調(diào)者,對相關(guān)運(yùn)營主體實(shí)行精準(zhǔn)定位、分類管理,提升財(cái)政補(bǔ)貼的精準(zhǔn)性,支持養(yǎng)老服務(wù)企業(yè)品牌化、連鎖化發(fā)展;打破機(jī)構(gòu)養(yǎng)老服務(wù)和社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)界限,推動“養(yǎng)老機(jī)構(gòu)+社區(qū)+居家”的鏈?zhǔn)金B(yǎng)老服務(wù)模式融合發(fā)展,充分發(fā)揮養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的設(shè)施、人員、技術(shù)優(yōu)勢,就近為社區(qū)老年人提供短期照料、康復(fù)護(hù)理、助餐助浴等服務(wù),發(fā)展家庭照護(hù)床位。

(五)建立共建、共享的老年友好社會

老年只是根據(jù)年齡劃分的人口類型,并不意味著只能“被照護(hù)”而不能“有所為”。低齡、健康老年人可以成為社會發(fā)展和建設(shè)的重要力量,應(yīng)倡導(dǎo)老年人的自立精神,促進(jìn)老年人的社會參與以及人力資源開發(fā)。關(guān)注老年人的心理健康,引導(dǎo)其樹立樂觀積極、自理自立的生活態(tài)度,在力所能及的范圍內(nèi)實(shí)現(xiàn)自我照顧、參與戶外活動,可以學(xué)習(xí)日本經(jīng)驗(yàn)發(fā)展多樣化的老年社團(tuán),豐富老人的生活,防止老人因活動減少導(dǎo)致功能減退、情感障礙和并發(fā)癥的產(chǎn)生。幫助老年人融入社會,將老年教育納入終身教育體系,滿足老年人精神文化需求和學(xué)習(xí)發(fā)展需求,提高其生活質(zhì)量。鼓勵和支持老年人力資源開發(fā)和利用,創(chuàng)造有利于老年人發(fā)揮余熱,參與社會活動和社會治理的環(huán)境,充分體現(xiàn)老年人的自身價值,增強(qiáng)其幸福感和自我認(rèn)同感,延緩其衰老進(jìn)程。建立老年人才信息庫,鼓勵專業(yè)技術(shù)領(lǐng)域人才延長工作年限,支持老年人提供技術(shù)服務(wù)和參謀咨詢。此外,應(yīng)在以老年人為中心提供“生理心理社會功能”的整合照護(hù)服務(wù)過程中重視老年人的選擇和話語權(quán),讓老人參與服務(wù)質(zhì)量評估和監(jiān)管環(huán)節(jié),提升老年人的生活質(zhì)量。

在社會發(fā)展中要關(guān)注老年群體的需求,不斷減少和改善人們在老齡化過程遇到的物質(zhì)與非物質(zhì)障礙,提升老年人的生活質(zhì)量,使其能夠共享社會發(fā)展進(jìn)步成果。推動居家適老化改造從兜底型向普惠型轉(zhuǎn)變,加快老舊小區(qū)加裝電梯、增加坡道、人車分流改造,為居家老年人增強(qiáng)安全保障。在城市規(guī)劃建設(shè)中引入“老年友好”視角,推進(jìn)公共場所和公共交通適老化改造提高老年人出行的便利水平。提升信息技術(shù)對老年群體的包容性,幫助老年人跨越數(shù)字鴻溝,使其更好地融入智能生活。