劉書佚，何淑蓉，焦 瓊，張惠箴，張智慧，金木蘭，劉東戈，吳 玲，劉志艷

由新型冠狀病毒(2019 novel coronavirus, 2019-nCoV)感染導致的高致命性新型冠狀病毒肺炎(coronavirus disease 2019, COVID-19)，以肺部病變最為顯著[1]。自武漢首次發(fā)現(xiàn)病原體后，全國各省(區(qū)、市)細胞病理室相繼報道了首例確診病例[2-4]。醫(yī)務人員感染COVID-19的風險較高。疫情防控期間，已有針對病理科工作及生物安全管理策略提出指導性意見和建議的相關(guān)報道，但針對疫情防控措施對細胞樣本量影響的研究較少[5-7]。Wang等[8]回顧性研究指出，COVID-19導致亞太地區(qū)細胞樣本總量明顯下降，但對婦科和非婦科腫瘤的惡性比例并無明顯影響。該研究雖引用我國總體數(shù)據(jù)，但未評估各細胞病理室之間的差異。本實驗擬通過開展多中心調(diào)查研究，分析COVID-19對我國細胞病理工作的影響。

1 材料與方法

1.1 材料以調(diào)查2020年2月1日～4月30日政府或機構(gòu)采取的防控措施、所采取措施對細胞病理工作流程和工作量的影響為目的，設(shè)計在線調(diào)查問卷，對COVID-19暴發(fā)流行期間以醫(yī)院為基礎(chǔ)的細胞病理室產(chǎn)生影響的范圍及方式進行評估。除參與細胞病理室的基本資料，調(diào)查包括20個問題，分為4個重點：(1)疫情防控措施是否限制患者醫(yī)療條件；(2)個人防護裝備(personal protective equipment, PPE)或特殊生物安全設(shè)施的必要性；(3)細胞病理室工作流程的調(diào)整、工作人員的再分配；(4)樣本數(shù)量和惡性腫瘤率的變化。

1.2 方法該調(diào)查通過微信平臺向全國13個省級行政區(qū)域的細胞病理室發(fā)放1份Word文件格式的調(diào)查表，通過微信和(或)郵件兩種方式回收調(diào)查表。該調(diào)查為期3周(2020年5月11～31日)。使用Graphpad對所收集數(shù)據(jù)進行描述性統(tǒng)計分析。

2 結(jié)果

全國共23家細胞病理室參與了問卷調(diào)查，多數(shù)為公立醫(yī)院(65.3%)或大學附屬醫(yī)院(30.4%)(圖1)。2019年全年的婦科、非婦科細胞學樣本量有約半數(shù)細胞病理室分別超過30 000、10 000例。

圖1 我國13個省、直轄市參與調(diào)查的細胞病理室數(shù)量

2.1 疫情防控措施對醫(yī)療衛(wèi)生的影響絕大多數(shù)(87.0%，20/23)參與調(diào)查的細胞病理室報告了政府實施的各種嚴格的疫情防控措施，包括居家令、宵禁和封城(表1)。絕大多數(shù)湖北省內(nèi)、外細胞病理室疫情防控措施的最早推出時間在2月份(87.0%，20/23)。其中有3家細胞病理室(13.0%)報告未采取任何措施，或僅輕微限制，或?qū)σ咔榉揽卮胧┎涣私舛聪拗苹颊呔歪t(yī)。

大多數(shù)細胞病理室(19/23)實施至少一項針對患者就醫(yī)的限制性措施，68.4%(13/19)暫停手術(shù)；52.6%(10/19)關(guān)閉門診或急診；31.6%(6/19)限制有旅行史或其他接觸史的患者就醫(yī)(表1)。

表1 政府和醫(yī)院內(nèi)部的疫情防控措施

13個調(diào)查地區(qū)中，僅1(4.3%)家細胞病理室接收和處理過COVID-19確診患者細胞學標本，但樣本量有限(<50例)，主要為肺標本(包括經(jīng)氣管鏡超聲引導針吸活檢術(shù)、支氣管肺泡灌洗液等)。

2.2 使用PPE及升級設(shè)備以促進生物安全在23家細胞病理室中，有2家細胞病理室報告研究期間生物安全設(shè)備無改善；有4家細胞病理室報告其生物安全設(shè)施未達大流行期間標準而需升級；有17家細胞病理室通過安裝新設(shè)備和(或)升級或改造舊設(shè)備來確保醫(yī)務人員的安全。

在細胞樣本處理方面，除常規(guī)設(shè)備外，多數(shù)機構(gòu)新增其他PPE，包括面罩(73.9%)、護目鏡(87.0%)、塑料圍裙(39.1%)和全身隔離衣(78.3%)。僅1家(4.3%)細胞病理室將個人防護裝備作為操作常規(guī)，指出無需增加其他防護設(shè)備。絕大多數(shù)(87.0%)的細胞病理室在處理患者標本時常規(guī)使用新增PPE。而其他細胞病理室僅在處理特殊樣本(如疑似SARS-CoV-2陽性患者呼吸道樣本)或在特定情況下(如在快速現(xiàn)場檢查期間)才會使用新增PPE。

40.0%(2/5)武漢細胞病理室并未新增、升級實驗設(shè)備；80.0%(4/5)的細胞病理室在處理所有樣本時常規(guī)使用新增PPE。

2.3 對細胞學檢查和工作人員的調(diào)整為確保細胞病理室生物安全，95.7%細胞病理室均采用新組織處理方案，僅1家(4.3%)細胞病理室認為現(xiàn)有方案已足夠(圖2A)。大多數(shù)細胞病理室調(diào)整日常工作，其中15家(65.2%)細胞病理室從全日制改為輪班制，2家細胞病理室可選擇居家工作(圖2B)。約1/4根據(jù)醫(yī)院安排調(diào)整醫(yī)務人員崗位，一小部分處于停業(yè)狀態(tài)(圖2C)。

圖2 對細胞學檢查和工作人員的調(diào)整：A.新生物安全方案的應用；B.新的工作安排；C.實驗室人員的派遣

2.4 樣本量及惡性腫瘤率的變化與2019年同時期相比，研究期間約80.0%細胞病理室樣本量顯著下降(>10%)。13家細胞病理室婦科樣本量和10家細胞病理室非婦科樣本量下降超過一半(圖3)。在問卷中調(diào)查4種標本類型，包括巴氏涂片、體液、肺/呼吸道標本和其他非婦科樣本。以巴氏涂片量減少最多，其中18家減少超過10%。無論是否實施疫情防控措施、防控措施實施程度如何，全國各地區(qū)細胞樣本量均顯著下降。與之相反，研究期間大多數(shù)細胞病理室婦科(16/23)或非婦科(14/23)樣本中惡性腫瘤率相當(圖3)。

圖3 細胞病理室標本量和惡性腫瘤率的變化

3 討論

2019年12月武漢首先出現(xiàn)COVID-19疫情，隨后在全國流行，各地相繼出現(xiàn)確診和死亡病例[9]。2020年3月，COVID-19迅速演變?yōu)槿虼罅餍衃10-11]，對各國醫(yī)療衛(wèi)生體系產(chǎn)生了巨大影響[4,12-14]。本實驗通過回顧性調(diào)查分析，探討疫情防控措施對我國細胞病理工作的影響。研究結(jié)果提示，疫情防控措施對我國細胞病理室造成不同程度影響，影響因素包括：防控措施嚴格程度、執(zhí)行防控措施的時間、有效資源。大多數(shù)細胞病理室(87.0%，20/23)反饋已實施嚴格的疫情防控措施，在疫情初期缺乏疫苗和有效藥物的情況下，這些疫情防控措施有效保障了疾病的控制。73.9%的細胞病理室已調(diào)整工作流程，改為輪班和居家工作。21.7%的細胞學專業(yè)人員已兼職或全職調(diào)派至其他方面的患者護理工作。

同時，調(diào)查表明暫停擇期檢查和擇期手術(shù)是最有效的疫情防控措施；而“暫停擇期檢查”導致包括細針穿刺活檢、尿液細胞學檢查和子宮頸涂片檢查的整體樣本量明顯下降(80.0%)。湖北省外細胞病理室與武漢相比，限制措施實施時間和嚴格程度均無顯著差異，這與疫情暴發(fā)初期，各省各地區(qū)積極聽從指揮、服從命令、共同抗擊疫情有關(guān)。其中只有武漢1家醫(yī)院接收了少量COVID-19確診患者的標本，多為肺標本。

癌癥篩查和轉(zhuǎn)診人數(shù)大幅下降[15]。本調(diào)查中，有56.5%(13/23)和43.5%(10/23)的細胞病理室婦科和非婦科細胞樣本量減少一半以上。以巴氏涂片下降最為顯著，78.3%的細胞病理室減少10%以上，導致后續(xù)子宮頸癌手術(shù)量相應下降。我國子宮頸癌的發(fā)病率和病死率位居女性惡性腫瘤的第4位[16]。子宮頸細胞學檢查是我國應用最廣泛最有效的子宮頸癌篩查方法，婦女在疫情危險消退后應行常規(guī)子宮頸細胞學檢查以避免疫情防控所造成的漏診。此外，多數(shù)癌癥患者因缺乏常規(guī)護理和治療而致免疫功能不同程度受損[17]。

此外，樣本量減少和限制社交距離對我國醫(yī)師規(guī)范化培訓產(chǎn)生負面影響。樣本量減少和醫(yī)務人員輪班制導致常規(guī)培訓明顯不足。限制社交距離使面對面的案例教學模式受到限制。網(wǎng)絡(luò)視頻會議和數(shù)字病理切片遠程教學影響深遠，疫情后期線上教學及會議交流已成為國內(nèi)、國際教學和會議的重要交流模式。

調(diào)查顯示，各地區(qū)疫情防控措施和生物安全意識均得到明顯提高。盡管只有1家細胞病理室接收了COVID-19細胞學樣本，但95.7%的細胞病理室更新了樣本處理方案，91.3%新建、升級或改建了工作設(shè)施。COVID-19細胞學樣本以肺樣本為主，應歸類為COVID-19高風險，須置于Ⅱ級生物安全柜中處理。

本調(diào)查僅針對2020年2月1日～4月30日疫情暴發(fā)初期階段。COVID-19流行促進我國常規(guī)細胞病理學操作流程的優(yōu)化，對我國醫(yī)療衛(wèi)生體系影響深遠。本調(diào)查提供了疫情暴發(fā)初期初步疫情防控結(jié)果，包括優(yōu)化生物安全方案、優(yōu)化工作流程、合理工作部署和教育革新等問題。疫苗或藥物的應用或可遏制COVID-19的暴發(fā)[18]。Wu等[19]研究表明合格的COVID-19疫苗具有短期安全性；但治療藥物的研發(fā)仍然迫在眉睫[20]。隨著2021年我國疫情防控措施不斷優(yōu)化和推進、疫苗廣泛接種，我國疫情防控已經(jīng)逐步平穩(wěn)。但新型病毒的出現(xiàn)，使得防疫限制措施可能會持續(xù)或間歇實施。