趙 磊 桑 亮 張 震

干燥綜合征（Sj?gren’s syndrome，SS）屬于自身免疫性疾病，早期主要以眼干、口干等癥狀為主，隨著病情進(jìn)展，可影響消化、神經(jīng)、肺、皮膚等系統(tǒng)，嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致肺間質(zhì)纖維化合并感染、肺動(dòng)脈高壓、腎臟衰竭及中樞神經(jīng)病變等，甚至危及患者生命，故需早診斷、早治療［1］。臨床早期多通過唾液腺流率、口腔癥狀、眼部癥狀等評(píng)估病情，但主觀性較強(qiáng)，易受其他疾病影響，導(dǎo)致誤判。唇腺活檢是目前最客觀的診斷SS的方法，具有較高的準(zhǔn)確率，但其有創(chuàng)，不宜作為首選檢查方法。剪切波彈性成像具有無創(chuàng)、定量、客觀等優(yōu)勢(shì)，能夠檢測(cè)組織硬度，更好地分辨局灶性良惡性腫塊，間接評(píng)估涎腺功能。MRI 具有多平面、多參數(shù)成像的特點(diǎn)，對(duì)軟組織分辨率高，能夠客觀評(píng)價(jià)腮腺病變，且MRI 形態(tài)學(xué)和成像表現(xiàn)均可反映涎腺病變的嚴(yán)重程度。目前已有報(bào)道［2-3］證實(shí)剪切波彈性成像和MRI 分別在SS診斷中各有價(jià)值，本研究旨在探討剪切波彈性成像聯(lián)合MRI對(duì)SS涎腺病變的診斷價(jià)值。

資料與方法

一、研究對(duì)象

選取2019年3月至2020年10月我院收治的110例SS涎腺病變患者（觀察組），其中男64例，女46例，年齡22～73 歲，平均（46.86±10.54）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①入組前無放、化療史；②檢查前未接受免疫抑制劑及激素劑治療；③各項(xiàng)檢查資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他影響唾液腺功能疾病、慢性炎癥者；②有涎腺手術(shù)史者；③涎腺占位性病變、獲得性免疫缺陷病、丙型肝炎病毒感染者。根據(jù)唇腺活檢分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)［4］判定病情嚴(yán)重程度，將觀察組進(jìn)一步分為輕度組69 例和重度組41 例，輕度組中男41 例，女28例，年齡22～72歲，平均（46.99±10.32）歲；重度組中男23 例，女18 例，年齡22～73歲，平均（46.61±10.33）歲。另選同期63 例健康體檢者為對(duì)照組，其中男35 例，女28 例，年齡23～71 歲，平均（46.86±10.54）歲。各組性別比、年齡、體質(zhì)量指數(shù)比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有受檢者均知情同意。

二、儀器與方法

1.剪切波彈性成像檢查：使用法國聲科Aixplorer彩色多普勒超聲診斷儀，L5-4線陣探頭，頻率4～15 MHz。受檢者取平臥位，暴露頸部，避免頸部過度仰伸。首先使用二維超聲多切面掃查雙側(cè)頜下腺和腮腺，觀察腺體形態(tài)、大小及內(nèi)部回聲；然后切換至彈性成像模式，探頭垂直于皮膚表面，避免過度施壓，囑咐患者屏住呼吸、放松頸部肌肉，設(shè)定取樣框，大小約為腺體中央1 cm×1 cm，待填充完全后穩(wěn)定3 s，測(cè)量定幀，于框內(nèi)最大硬度值處測(cè)量雙側(cè)頜下腺中部和腮腺楊氏模量均值，重復(fù)測(cè)量3 次取平均值。由兩名高年資超聲醫(yī)師共同進(jìn)行圖像分析。

2.MRI檢查：使用GE SIGNA 1.5T MRI檢查儀?；颊呓?0 min，檢查時(shí)避免吞咽動(dòng)作；選擇8 通道正交頭線圈。調(diào)節(jié)FSE 參數(shù)，T1WI 掃描，TE 1.05 ms，TR 460 ms；T2WI 掃描：TE 101.30 ms，TR 3100 ms。然后行MRI 檢查，采用二維短時(shí)反轉(zhuǎn)恢復(fù)序列，層厚20～34 mm，反轉(zhuǎn)時(shí)間160 ms，TE 550 ms，TR 6000 ms。于導(dǎo)管方向的斜矢狀面采集參數(shù)：激勵(lì)次數(shù)2 次，F(xiàn)OV 140 mm×140 mm，矩陣512×512。由兩名高年資影像醫(yī)師共同進(jìn)行圖像分析，比較各組不同信號(hào)強(qiáng)度標(biāo)準(zhǔn)差、脂肪信號(hào)分級(jí)及腮腺導(dǎo)管擴(kuò)張分級(jí)情況。

3.分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)：①腮腺導(dǎo)管擴(kuò)張分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)［5］。0 級(jí)，導(dǎo)管無擴(kuò)張；1 級(jí)，導(dǎo)管直徑＜1 mm，呈彌漫性點(diǎn)狀擴(kuò)張；2 級(jí)，導(dǎo)管直徑1～2 mm，呈彌漫性球狀擴(kuò)張；3 級(jí)，導(dǎo)管直徑＜2 mm，呈彌漫性腔洞樣擴(kuò)張；4級(jí)，腺體內(nèi)主導(dǎo)管短縮，分布不均，末梢導(dǎo)管分布不均，數(shù)量少，大小不等，呈管腔狀擴(kuò)張。②脂肪信號(hào)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)［6］。0級(jí)，正常腺體，未見脂肪信號(hào)；1 級(jí)，腮腺內(nèi)脂肪信號(hào)呈稀疏點(diǎn)條狀分布；2 級(jí)，腮腺內(nèi)脂肪信號(hào)呈網(wǎng)格狀彌漫分布；3 級(jí)，腮腺內(nèi)彌漫性脂肪面積＜50%，脂肪信號(hào)呈斑片狀，殘留腺體呈多發(fā)結(jié)節(jié)狀；4 級(jí)，正常腺體消失，腮腺內(nèi)彌漫性脂肪面積≥50%，見大范圍脂肪信號(hào)。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以x±s表示，多組比較采用重復(fù)測(cè)量方差分析，兩兩比較行LSD-t檢驗(yàn)。繪制受試者工作特征（ROC）曲線分析各指標(biāo)單獨(dú)及聯(lián)合應(yīng)用診斷SS涎腺病變的價(jià)值，曲線下面積（AUC）比較行Z檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

一、剪切波彈性成像檢查結(jié)果比較

重度組雙側(cè)頜下腺和腮腺楊氏模量值均高于輕度組和對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）；輕度組雙側(cè)頜下腺和腮腺楊氏模量均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。見圖1，2和表1。

表1 各組雙側(cè)頜下腺及腮腺楊氏模量值比較（x±s） kPa

圖1 各組左側(cè)頜下腺剪切波彈性成像圖

圖2 各組右側(cè)腮腺剪切波彈性成像圖

二、MRI檢查結(jié)果比較

重度組T1WI、T2WI、脂肪信號(hào)分級(jí)、腮腺導(dǎo)管擴(kuò)張分級(jí)均高于輕度組和對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）；輕度組T1WI、T2WI、脂肪信號(hào)分級(jí)、腮腺導(dǎo)管擴(kuò)張分級(jí)均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。見表2和圖3。

圖3 各組MRI檢查圖

表2 各組不同信號(hào)強(qiáng)度標(biāo)準(zhǔn)差、脂肪信號(hào)分級(jí)、腮腺導(dǎo)管擴(kuò)張分級(jí)比較（x±s）

三、ROC曲線分析

ROC 曲線分析顯示，雙側(cè)頜下腺楊氏模量值、雙側(cè)腮腺楊氏模量值、T1WI、T2WI、脂肪信號(hào)分級(jí)、腮腺導(dǎo)管擴(kuò)張分級(jí)診斷重度SS 涎腺病變的AUC 分別為0.805、0.743、0.732、0.745、0.647、0.670、0.659、0.832，將上述指標(biāo)納入Logistic回歸分析，根據(jù)回歸系數(shù)值擬合其聯(lián)合診斷的計(jì)算公式：聯(lián)合診斷=左側(cè)頜下腺楊氏模量值+0.184/0.370*右側(cè)頜下腺楊氏模量值+0.127/0.370*左側(cè)腮腺楊氏模量值+0.073/0.370*右側(cè)腮腺楊氏模量值+（-0.028）/0.370*T1WI+（-0.035）/0.370*T2WI+（-0.122）/0.370*脂肪信號(hào)分級(jí)+2.391/0.370*腮腺導(dǎo)管擴(kuò)張分級(jí)，結(jié)果顯示各指標(biāo)聯(lián)合應(yīng)用診斷重度SS涎腺病變的AUC 為0.971。聯(lián)合應(yīng)用的AUC 與左側(cè)頜下腺楊氏模量值、右側(cè)頜下腺楊氏模量值、左側(cè)腮腺楊氏模量值、右側(cè)腮腺楊氏模量值、T1WI、T2WI、脂肪信號(hào)分級(jí)、腮腺導(dǎo)管擴(kuò)張分級(jí)單獨(dú)應(yīng)用的AUC 比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=3.671、4.391、4.603、4.353、5.709、5.128、4.985、3.514，均P＜0.001）。見表3和圖4。

表3 各指標(biāo)單獨(dú)及聯(lián)合應(yīng)用診斷重度SS涎腺病變的ROC曲線分析

圖4 各指標(biāo)單獨(dú)及聯(lián)合應(yīng)用診斷重度SS涎腺病變的ROC曲線圖

討論

SS 是一種慢性多發(fā)性疾病，可累及淚腺、腮腺等外分泌腺，其發(fā)病機(jī)制目前尚未明確，可能與上皮細(xì)胞抗原表達(dá)有關(guān)［7］。當(dāng)機(jī)體出現(xiàn)SS 時(shí)，漿細(xì)胞和淋巴細(xì)胞可浸潤(rùn)淚腺和涎腺，導(dǎo)致腺體實(shí)質(zhì)被破壞，出現(xiàn)系統(tǒng)性損害，影響其正常功能，最后發(fā)展為腺體萎縮纖維化。臨床早期多使用超聲、CT、唾液腺核素顯像、X線等方法檢查SS，雖有一定診斷價(jià)值，但也存在局限性，X線檢查有輻射損傷；超聲造影檢查可因造影劑過敏應(yīng)用受限；唾液腺核素顯像、CT 誤診率較高。MRI具有組織分辨率高、無創(chuàng)傷等優(yōu)勢(shì)，不僅可顯示腮腺大體形態(tài)，還可呈現(xiàn)導(dǎo)管影像，為臨床診斷提供更多信息［8］。剪切波彈性成像是近年發(fā)展的超聲新技術(shù)，可反映組織硬度，通過檢測(cè)組織硬度進(jìn)行定性診斷，可更客觀地區(qū)分SS腺外包塊和腺內(nèi)包塊，對(duì)病變鑒別診斷具有一定指導(dǎo)作用［9］。

本研究結(jié)果顯示，觀察組雙側(cè)頜下腺和腮腺楊氏模量值均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。說明SS可明顯侵犯頜下腺和腮腺，且重度組雙側(cè)頜下腺和腮腺楊氏模量值均高于輕度組（均P＜0.05），說明組織硬度可因腺體變硬、纖維化程度加重而增大，原因可能是早期淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，腺泡破壞不明顯，隨著病情進(jìn)展，淋巴細(xì)胞大量聚集，纖維化加重，導(dǎo)致腺泡萎縮破壞，腺體質(zhì)地變硬，引起腺體功能低下，使組織硬度明顯增大［10］。剪切波彈性成像能較準(zhǔn)確地反映局部病灶情況及嚴(yán)重程度，且不受操作者主觀因素的影響，能較好地反映病灶與周圍組織硬度的差異［11］。

研究［12］表明，SS 腮腺病變形成機(jī)制為唾液在腺泡或?qū)Ч軆?nèi)聚集，腮腺排空功能下降，唾液分泌量減少。正常腮腺組織脂肪含量較少，在T1WI 和T2WI 中信號(hào)均勻；而SS患者因體內(nèi)唾液積聚，T1和T2弛豫時(shí)間均延長(zhǎng)。本研究結(jié)果顯示，觀察組T1WI、T2WI、脂肪信號(hào)分級(jí)、腮腺導(dǎo)管擴(kuò)張分級(jí)均高于對(duì)照組，且重度組上述指標(biāo)均較輕度組更高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。說明MRI能夠通過評(píng)估信號(hào)強(qiáng)度、信號(hào)分級(jí)及導(dǎo)管擴(kuò)張分級(jí)判斷機(jī)體是否存在涎腺病變及嚴(yán)重程度［13］。分析原因：一方面是腮腺導(dǎo)管水成像原理主要依據(jù)人體液體特性，正常人腮腺處無大量脂肪，因流動(dòng)血液的留空效應(yīng)表現(xiàn)為無信號(hào)或低信號(hào)，而SS涎腺病變患者含有唾液的腺泡、腮腺導(dǎo)管可產(chǎn)生較強(qiáng)對(duì)比，表現(xiàn)為高信號(hào)；另一方面當(dāng)發(fā)現(xiàn)SS涎腺病變后，腮腺內(nèi)可出現(xiàn)大量脂肪面積和管腔狀擴(kuò)張，通過觀察脂肪信號(hào)分級(jí)和導(dǎo)管擴(kuò)張程度可了解疾病發(fā)生、發(fā)展情況。雖然MRI對(duì)SS的診斷準(zhǔn)確率較高，但也可能因?qū)Ч軆?nèi)液體較少，無法反映擴(kuò)張形態(tài)而出現(xiàn)假陰性，故建議聯(lián)合檢查進(jìn)一步提高診斷準(zhǔn)確率。

馬光慧等［14］研究顯示MRI 能很好地顯示SS 的腮腺形態(tài)和信號(hào)改變，定量參數(shù)可直觀反映腮腺各級(jí)導(dǎo)管擴(kuò)張情況，為臨床診斷提供客觀依據(jù)。劉芳和任衛(wèi)東［15］研究顯示，實(shí)時(shí)剪切波彈性成像通過定量指標(biāo)能夠?yàn)榕R床診斷原發(fā)性SS腮腺病變提供可靠依據(jù)，具有便捷、無創(chuàng)等優(yōu)勢(shì)。為進(jìn)一步探索MRI、剪切波彈性成像對(duì)SS涎腺病變的診斷效能，本研究將其進(jìn)行ROC曲線分析，結(jié)果顯示剪切波彈性成像、MRI檢查指標(biāo)聯(lián)合應(yīng)用診斷SS 涎腺病變的AUC 為0.973，高于各指標(biāo)單獨(dú)應(yīng)用（均P＜0.05），表明聯(lián)合應(yīng)用的價(jià)值更高，故建議臨床在條件允許的情況下選擇聯(lián)合診斷，以達(dá)到降低假陰性率的目的。

綜上所述，剪切波彈性成像能夠反映SS涎腺病變局部病灶情況及嚴(yán)重程度，MRI 能夠顯示腮腺內(nèi)腺泡及各級(jí)導(dǎo)管的改變，均有一定應(yīng)用價(jià)值，兩者聯(lián)合應(yīng)用臨床價(jià)值更高。但本研究樣本量有限，且未進(jìn)行影像特征區(qū)分和定性評(píng)估，今后有待針對(duì)上述不足進(jìn)一步探索。