周 禮 鄧 磊 劉姝妮 肖 瀟 萬(wàn)曉強(qiáng) 鄭紫丹

近年來(lái)，臨床發(fā)現(xiàn)采用新輔助化療治療進(jìn)展期胃癌（advanced gastric carcinoma，AGC）具有降低分期的作用，可提高術(shù)后5年生存率，改善預(yù)后［1］。因此，新輔助化療后再分期是制定治療方案的關(guān)鍵，準(zhǔn)確分期可有效避免治療過(guò)度或治療不足。但由于放化療治療在一定程度上會(huì)引起病灶纖維化和炎性水腫等病理學(xué)改變，破壞胃壁結(jié)構(gòu)，導(dǎo)致準(zhǔn)確分期較為困難，因此臨床建議采用多種診斷方式共同進(jìn)行分期評(píng)估［2］。超聲雙重造影是胃癌分期的一種新方法，其能借助胃窗造影和血管造影觀察病灶及微血管灌注情況，從而評(píng)估胃癌分期［3］。超聲內(nèi)鏡是胃癌術(shù)前分期的常用方法，可通過(guò)獲得管道壁層次的組織學(xué)結(jié)構(gòu)特征及周圍鄰近臟器的超聲圖像，顯示病變情況和消化道結(jié)構(gòu)，反映病灶浸潤(rùn)情況［4］。本研究旨在探討超聲雙重造影與超聲內(nèi)鏡評(píng)估新輔助化療后AGC再分期及周圍組織侵犯的一致性，以期為臨床治療胃癌提供參考。

資料與方法

一、研究對(duì)象

選取2018年1月至2020年1月我院收治的63 例AGC 患者，男39 例，女24 例，年齡41～72 歲，平均（57.34±12.93）歲。病理類型：乳頭狀腺癌20 例，管狀腺癌16例，低分化腺癌13例，黏液腺癌10例，腺鱗癌4例；腫瘤位置：胃竇29例，賁門17例，胃小彎14例，胃大彎3例；新輔助化療前T分期：T3期36例，T4期27例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《NCCN 胃癌臨床實(shí)踐指南（2017年第5 版）》［5］中AGC 診斷標(biāo)準(zhǔn)；②新輔助化療前、后均行超聲雙重造影和超聲內(nèi)鏡檢查；③經(jīng)增強(qiáng)CT或MRI確診周圍組織侵犯情況；④治療前未行非甾體類抗感染藥、放療等免疫治療；⑤治療前T4 期均符合外科治療原則。排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重心腦血管、肝、腎疾病患者；②妊娠期或哺乳期婦女；③合并其他部位惡性腫瘤患者；④造影劑過(guò)敏者。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者均知情同意。

二、儀器與方法

1.超聲雙重造影檢查：使用西門子Sequoia 512 彩色多普勒超聲診斷儀，4V1相控陣探頭，頻率2～5 MHz；配備對(duì)比脈沖序列超聲造影成像技術(shù)和自動(dòng)追蹤增強(qiáng)定量脫機(jī)分析軟件。超聲造影劑使用聲諾維（意大利博萊科公司），加入5 ml 生理鹽水振蕩均勻備用；胃窗超聲造影劑使用杭州胡慶余堂醫(yī)藥技術(shù)有限公司生產(chǎn)的“心璋”牌造影劑，根據(jù)說(shuō)明書(shū)加入450 ml 沸水均勻攪拌為糊狀，待溫后口服。患者檢查前常規(guī)禁食8 h，肌肉注射0.5 mg 阿托品30 min 后開(kāi)始檢查。①常規(guī)超聲檢查：經(jīng)腹部行多切面掃查，觀察胃部及周圍組織淋巴結(jié)情況；②胃窗超聲造影：實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)觀察口服造影劑時(shí)食管下段、賁門情況，胃腔充盈后常規(guī)掃查胃底、胃體、胃竇、胃角、幽門和十二指腸球部，觀察病灶位置、大小、形態(tài)結(jié)構(gòu)、內(nèi)部回聲、浸潤(rùn)深度、淋巴結(jié)及與周圍組織關(guān)系等；③靜脈超聲造影：調(diào)整為對(duì)比脈沖序列超聲造影成像模式，經(jīng)患者左肘靜脈注入2.4 ml 造影劑和5.0 ml 生理鹽水，同步記錄注射時(shí)間，動(dòng)態(tài)儲(chǔ)存造影劑諧波成像，以備脫機(jī)分析，必要時(shí)可在15 min 后注射造影劑復(fù)查。上述檢查均由同一具有5年以上胃腸超聲檢查經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師完成，然后由另兩位不知檢查結(jié)果的同資歷超聲醫(yī)師對(duì)圖像進(jìn)行分析，結(jié)果不一致協(xié)商統(tǒng)一。超聲雙重造影診斷T 分期參照AJCC胃癌TNM分期標(biāo)準(zhǔn)［6］分為T1～T4期。

2.超聲內(nèi)鏡檢查：使用寰熙醫(yī)療SU-7000 超聲內(nèi)鏡系統(tǒng)，配備SP-702 超聲微探頭（頻率20 MHz）和超聲探頭驅(qū)動(dòng)器，300 ml 無(wú)菌脫氣水?；颊邫z查前常規(guī)禁食8 h，取左側(cè)臥位，將超聲內(nèi)鏡插至十二指腸水平部，仔細(xì)掃描水平部至食管及管腔周圍臟器，觀察病灶形態(tài)結(jié)構(gòu)、內(nèi)部回聲、浸潤(rùn)深度、淋巴結(jié)及與周圍組織關(guān)系等情況。于活檢口連接通管注入脫氣水，充盈前端水囊，使病變部位充分浸泡在脫氣水中，應(yīng)用超聲微探頭穿過(guò)消化道狹窄部位進(jìn)行掃查，觀察病變浸潤(rùn)深度。上述檢查均由同一具有豐富經(jīng)驗(yàn)的超聲醫(yī)師完成，然后由另兩位不知檢查結(jié)果的內(nèi)鏡醫(yī)師對(duì)圖像進(jìn)行分析，結(jié)果不一致時(shí)協(xié)商統(tǒng)一。超聲內(nèi)鏡下腫瘤T分期采用Hilderbrandt標(biāo)準(zhǔn)［7］分為T1～T4期。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)數(shù)資料以例或率表示，行χ2檢驗(yàn)。一致性分析行Kappa檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

T2、T3、T4 期患者超聲雙重造影和超聲內(nèi)鏡圖見(jiàn)圖1，2。

圖1 T2、T3、T4期患者超聲雙重造影圖

一、新輔助化療后手術(shù)病理、超聲雙重造影及超聲內(nèi)鏡對(duì)T分期的檢查結(jié)果

手術(shù)病理檢查示T2期19例，T3期31例，T4期13例；超 聲 雙 重 造 影檢 查 示T2 期12 例，T3 期34 例，T4 期17例，總體準(zhǔn)確率73.02%（46/63）；超聲內(nèi)鏡檢查示T2期11 例，T3 期32 例，T4 期20 例，總 體 準(zhǔn) 確 率71.43%（45/63），兩種方法檢查準(zhǔn)確率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表1。

圖2 同圖1 T2、T3、T4期患者超聲內(nèi)鏡圖

表1 新輔助化療后手術(shù)病理、超聲雙重造影及超聲內(nèi)鏡對(duì)T分期的檢查結(jié)果 例

二、一致性分析

1.超聲雙重造影與超聲內(nèi)鏡對(duì)新輔助化療后T 分期的診斷一致率為84.13%（53/63），Kappa值為0.738（P=0.000）。見(jiàn)表2。

表2 超聲雙重造影與超聲內(nèi)鏡對(duì)新輔助化療后T分期的一致性分析 例

2.超聲雙重造影與超聲內(nèi)鏡對(duì)新輔助化療后橫結(jié)腸及其系膜侵犯的診斷一致率為79.37%（50/63），Kappa值為0.471（P=0.000）。見(jiàn)表3。

表3 超聲雙重造影與超聲內(nèi)鏡對(duì)橫結(jié)腸及其系膜侵犯情況的一致性分析 例

3.超聲雙重造影與超聲內(nèi)鏡對(duì)新輔助化療后肝、脾侵犯診斷的一致率為71.43%（45/63），Kappa值為0.581（P=0.000）。見(jiàn)表4。

表4 超聲雙重造影與超聲內(nèi)鏡對(duì)肝、脾侵犯情況的一致性分析 例

4.超聲雙重造影與超聲內(nèi)鏡對(duì)新輔助化療后十二指腸、胰腺侵犯的診斷一致率為73.02%（46/63），Kappa值為0.613（P=0.000）。見(jiàn)表5。

表5 超聲雙重造影與超聲內(nèi)鏡對(duì)十二指腸、胰腺侵犯情況的一致性分析 例

討論

胃癌是我國(guó)最常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，早期發(fā)現(xiàn)并行手術(shù)治療預(yù)后較好，但多數(shù)患者確診時(shí)已處于進(jìn)展期，AGC 的病變組織已浸潤(rùn)黏膜下層，進(jìn)入或穿過(guò)肌層，此時(shí)行外科手術(shù)雖能達(dá)到一定治療目的，但術(shù)后局部復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率高，預(yù)后較差［8］。近年來(lái)，臨床為延長(zhǎng)AGC 患者生存時(shí)間，建議在術(shù)前進(jìn)行新輔助化療，以縮小病灶，降低胃癌分期，從而提高胃癌根治率，延長(zhǎng)患者生存時(shí)間。新輔助化療通過(guò)全身化療及早殺滅轉(zhuǎn)移細(xì)胞，縮小病灶，然后采用影像學(xué)檢查對(duì)患者進(jìn)行再次評(píng)估，確定其是否適合行手術(shù)治療。新輔助化療后準(zhǔn)確分期對(duì)手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇和避免過(guò)度治療均有重大意義。超聲雙重造影和超聲內(nèi)鏡在胃癌患者術(shù)前TNM 分期上有較高價(jià)值，可為臨床上胃癌的術(shù)前分期診斷提供參考，本研究旨在探討兩種方法評(píng)估新輔助化療后AGC再分期及周圍組織侵犯的一致性。

超聲雙重造影是在超聲造影基礎(chǔ)上發(fā)展而來(lái)的，第一重造影是通過(guò)口服胃窗造影劑，充盈胃腔，排出胃內(nèi)氣體，減少超聲偽像，使胃壁黏膜與周圍軟組織分界明顯，從而提高病灶檢出率［9］。但由于部分組織聲抗阻和分辨率不夠，僅通過(guò)胃窗造影難以清晰顯示腫瘤微浸潤(rùn)和腫瘤旁炎癥反應(yīng)，故需進(jìn)行第二重造影，即靜脈注射造影劑，使造影劑通過(guò)血液循環(huán)進(jìn)入病灶微血管中，從而顯示病灶微浸潤(rùn)情況，彌補(bǔ)胃窗造影的不足，提高胃癌分期的準(zhǔn)確性［10］。超聲內(nèi)鏡能清晰顯示胃壁各層結(jié)構(gòu)，對(duì)疑似病灶進(jìn)行活檢，有利于胃癌分期評(píng)估。本研究結(jié)果顯示，超聲雙重造影與超聲內(nèi)鏡對(duì)新輔助化療后T 分期的診斷一致率為84.13%（Kappa=0.738），說(shuō)明超聲雙重造影與超聲內(nèi)鏡對(duì)新輔助化療后T 分期評(píng)估作用相當(dāng)，臨床可將兩者相結(jié)合以確定胃癌再分期情況。但此兩種檢查方式仍存在不足［11］：①若選取的觀察切面非最深浸潤(rùn)位置，可能導(dǎo)致超聲雙重造影與超聲內(nèi)鏡分期過(guò)低；②腫瘤局部炎癥反應(yīng)較大時(shí)，腫瘤緣周與腫瘤內(nèi)部組織微血管灌注差異不大，可能導(dǎo)致超聲雙重造影與超聲內(nèi)鏡分期過(guò)高；③超聲雙重造影時(shí)胃腔充盈不足、偽影等均會(huì)導(dǎo)致分期準(zhǔn)確性降低；④臨床醫(yī)師對(duì)超聲內(nèi)鏡的操作水平亦會(huì)影響分期準(zhǔn)確性。

本研究超聲雙重造影與超聲內(nèi)鏡評(píng)估周圍組織侵犯情況的一致性分析結(jié)果顯示，兩種檢查方法對(duì)新輔助化療后橫結(jié)腸及其系膜、肝、脾、十二指腸、胰腺侵犯的診斷一致率分別為79.37%、71.43%、73.02%，Kappa值分別0.471、0.581、0.613，一致性均中等。提示超聲雙重造影與超聲內(nèi)鏡對(duì)AGC 新輔助化療后周圍組織侵犯情況評(píng)估價(jià)值一般。分析原因可能為［12］：超聲雙重造影能清晰顯示胃周組織、胰腺、肝脾、后腹膜淋巴結(jié)，從而提高對(duì)周圍組織侵襲情況的評(píng)估；超聲內(nèi)鏡雖可清晰顯示胃壁各層結(jié)構(gòu)，但對(duì)淋巴結(jié)的顯示有一定局限，易將淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者誤診為非淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，導(dǎo)致評(píng)估組織侵襲的準(zhǔn)確率降低，影響一致性分析結(jié)果。

綜上所述，超聲雙重造影與超聲內(nèi)鏡在AGC 新輔助化療后評(píng)估T 分期方面有一定優(yōu)勢(shì)，且超聲雙重造影可彌補(bǔ)超聲內(nèi)鏡評(píng)估組織侵犯能力較弱的局限性，而超聲內(nèi)鏡可彌補(bǔ)超聲雙重造影在評(píng)估局部炎癥腫瘤和選取最佳觀察切面方面的不足。但本研究為單中心回顧性研究，可能會(huì)影響一致性檢驗(yàn)結(jié)果，且未分析超聲雙重造影與超聲內(nèi)鏡評(píng)估新輔助化療療效的一致性，有待今后進(jìn)一步研究。