高瑞桃 董亞青 趙寶珍

目前臨床對于肺動脈高壓（pulmonary hypertension，PAH）的發(fā)病原因尚不明確，認(rèn)為其僅與肺血管結(jié)構(gòu)功能有關(guān)，而肺血管結(jié)構(gòu)功能又與環(huán)境因素、遺傳因素等有關(guān)［1］。研究［2］發(fā)現(xiàn)，肺動脈壓力超過45 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）時，血流動力學(xué)會發(fā)生異常改變，且隨著病情進(jìn)展，可導(dǎo)致患者右心負(fù)荷增加，甚至出現(xiàn)右心功能不全，最終危及生命，因此對該類患者應(yīng)早發(fā)現(xiàn)、早治療。彩色多普勒超聲作為一種無創(chuàng)的影像學(xué)檢查方法，在PAH 診斷及治療中均有重要作用，目前臨床關(guān)于PAH 患者下腔靜脈塌陷指數(shù)及右室長軸應(yīng)變的研究較少，本研究旨在探討下腔靜脈塌陷指數(shù)及右室長軸應(yīng)變與PAH的相關(guān)性。

資料與方法

一、研究對象

選取2018年2月至2020年5月我院收治的94 例PAH 患者（觀察組）和35例健康體檢者（對照組），觀察組中男48 例，女46 例，年齡35～68 歲，平均（52.12±2.32）歲，體質(zhì)量指數(shù)（BMI）20～26 kg/m2，平均（23.45±2.32）kg/m2；包括二尖瓣狹窄30 例、房間隔缺損36 例、特發(fā)性PAH 25 例、肺動脈栓塞3 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①臨床資料完整；②無惡性腫瘤；③未使用前列環(huán)素類藥物或內(nèi)皮素受體拮抗劑。對照組中男18 例，女17例，年齡36～68歲，平均（52.18±2.25）歲，BMI 21～25 kg/m2，平均（23.49±2.27）kg/m2；兩組一般資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。觀察組進(jìn)一步根據(jù)肺動脈收縮壓分為輕度組32例（30～49 mm Hg）、中度組32 例（50～69 mm Hg）、重度組30例（≥70 mm Hg）。PAH診斷標(biāo)準(zhǔn)：符合《2009歐洲心臟病學(xué)會肺動脈高壓診斷和治療指南解析肺動脈高壓新分類》［3］中的診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)右心導(dǎo)管檢查確診，肺動脈收縮壓≥30 mm Hg，肺動脈平均壓（mPAP）≥25 mm Hg，肺毛細(xì)血管楔壓（PCWP）≤15 mm Hg。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，所有受檢者均知情同意。

二、儀器與方法

1.超聲檢查：使用GE Vivid E 9 彩色多普勒超聲診斷儀，M5S 探頭，頻率1～5 MHz；配備EchoPac 6.2 數(shù)字超聲工作站。受檢者于空腹?fàn)顟B(tài)下取仰臥位或左側(cè)臥位，同步連接肢導(dǎo)聯(lián)心電圖。將取樣容積置于右房側(cè)三尖瓣上1.0 cm 處取心尖四腔和兩腔心切面，測量三尖瓣反流峰值速度和三尖瓣反流壓差，計(jì)算肺動脈收縮壓；然后將取樣線置于下腔靜脈入右房開口約2.0 cm 處，于劍突下下腔靜脈長軸切面獲取下腔靜脈M 型運(yùn)動曲線，測量呼氣末下腔靜脈內(nèi)徑和吸氣末內(nèi)徑，計(jì)算下腔靜脈塌陷指數(shù)，下腔靜脈塌陷指數(shù)=（呼氣末下腔靜脈內(nèi)徑-吸氣末下腔靜脈內(nèi)徑）/呼氣末下腔靜脈內(nèi)徑×100%。最后于右室心尖四腔切面取3 個心動周期，將圖像導(dǎo)入2D 應(yīng)變模式，勾畫舒張期右室心內(nèi)膜面，軟件自動生成心內(nèi)膜至心外膜的斑點(diǎn)追蹤區(qū)域后，調(diào)整感興趣區(qū)寬度，使其與右室心肌厚度吻合，軟件自動追蹤心肌運(yùn)動，將右室長軸自動分為6 個節(jié)段，包括游離壁和室間隔基底段、中間段、心尖段，調(diào)節(jié)至圖像滿意后軟件自動計(jì)算右室長軸收縮期峰值應(yīng)變。將右室游離壁、室間隔6 個節(jié)段的收縮期長軸峰值應(yīng)變?nèi)∑骄底鳛橛沂议L軸應(yīng)變最終測值。

2.右心導(dǎo)管檢測：使用Hewlett Packard Model 54S檢測儀，先行頸內(nèi)靜脈穿刺，置入Swan-ganz 導(dǎo)管，到達(dá)右下肺動脈后，于血流動力學(xué)參數(shù)穩(wěn)定的狀態(tài)下測量mPAP、肺毛細(xì)血管阻力（PVR）、PCWP。

3.觀察指標(biāo)：比較觀察組與對照組，以及觀察組不同程度PAH 患者下腔靜脈塌陷指數(shù)、右室長軸應(yīng)變、三尖瓣反流壓差、mPAP、PVR、PCWP的差異。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以x±s表示，多組比較采用方差分析，兩組比較行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。相關(guān)性分析采用Spearman 或Pearson 法。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

一、觀察組與對照組檢查參數(shù)比較

觀察組下腔靜脈塌陷指數(shù)、右室長軸應(yīng)變、PCWP均低于對照組，三尖瓣反流壓差、mPAP、PVR 均高于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。見表1 和圖1，2。

表1 觀察組與對照組檢查參數(shù)比較（x±s）

圖1 觀察組下腔靜脈塌陷指數(shù)為0.39（A）；對照組下腔靜脈塌陷指數(shù)為0.68（B）

圖2 觀察組右室長軸應(yīng)變?yōu)?5.68%（A）；對照組右室長軸應(yīng)變應(yīng)變?yōu)?23.32%（B）

二、不同程度PAH患者檢查參數(shù)比較

輕、中、重度組下腔靜脈塌陷指數(shù)、右室長軸應(yīng)變、三尖瓣反流壓差、PCWP、mPAP、PVR 比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。重度組下腔靜脈塌陷指數(shù)、右室長軸應(yīng)變、PCWP 均低于輕、中度組，三尖瓣反流壓差、mPAP、PVR 均高于輕、中度組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。中度組下腔靜脈塌陷指數(shù)、右室長軸應(yīng)變、PCWP 均低于輕度組，三尖瓣反流壓差、mPAP、PVR 均高于輕度組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。見表2。

表2 不同程度PAH患者檢查參數(shù)比較（x±s）

三、相關(guān)性分析

1.Spearman 相關(guān)性分析顯示，下腔靜脈塌陷指數(shù)、右室長軸應(yīng)變與肺動脈收縮壓均呈負(fù)相關(guān)（r=-0.796、-0.895，均P＜0.05）；三尖瓣反流壓差與肺動脈收縮壓呈正相關(guān)（r=0.541，P＜0.05）。

2.Pearson 相關(guān)性分析顯示，下腔靜脈塌陷指數(shù)與PVR呈負(fù)相關(guān)（r=-0.410，P＜0.05），與PCWP 呈正相關(guān)（r=0.262，P＜0.05），與mPAP 無相關(guān)性；右室長軸應(yīng)變與PVR呈負(fù)相關(guān)（r=-0.454，P＜0.05），與PCWP呈正相關(guān)（r=0.288，P＜0.05），與mPAP 無相關(guān)性；三尖瓣反流壓差與mPAP、PVR、PCWP 均呈正相關(guān)（r=0.589、0.657、0.653，均P＜0.05）。

討論

PAH 是一種以肺血管阻力、肺動脈壓力升高為特征的疾病，多見于50 歲以上人群，其中遺傳因素引起的PAH 占比為6%～10%，病死率較高［4］。研究［5-6］發(fā)現(xiàn)，PAH 患者常伴右心功能異常，原因可能是肺動脈壓和血管阻力的持續(xù)性升高，導(dǎo)致患者出現(xiàn)不可逆的肺血管增生和重構(gòu)，最終因右心衰竭而死亡。因此，早發(fā)現(xiàn)、早診斷對明確病情、制定治療方案及評估預(yù)后尤為重要。目前臨床將右心導(dǎo)管檢測作為診斷PAH 的金標(biāo)準(zhǔn)，但其有創(chuàng)，價格較高，部分患者難以接受。近年隨著超聲技術(shù)的發(fā)展，有學(xué)者［7］建議應(yīng)用超聲心動圖測量下腔靜脈塌陷指數(shù)，以此診斷PAH。下腔靜脈塌陷指數(shù)是臨床評估呼吸對下腔靜脈幾何形態(tài)影響的重要指標(biāo)，能較好地反映患者右心功能。呼氣、吸氣均會引起下腔靜脈內(nèi)徑變化［8］，而評估自主呼吸狀態(tài)下容量反應(yīng)性能為預(yù)測右心功能狀態(tài)提供重要參考，同時也可為臨床診治提供指導(dǎo)［9］。

正常情況下胸腔內(nèi)負(fù)壓會因吸氣而增高，導(dǎo)致回流至心臟的靜脈壓也隨之增高，從而引起一系列連鎖反應(yīng)，如下腔靜脈血流加速、管腔內(nèi)壓力下降、內(nèi)徑縮小等；另外，吸氣也會使腹壓增加及橫膈壓縮，引起下腔靜脈內(nèi)徑縮?。?0］。病理狀態(tài)下PAH 患者受體循環(huán)淤血影響，下腔靜脈內(nèi)徑不僅增寬，下腔靜脈塌陷指數(shù)也會明顯降低［11］，且三尖瓣反流壓差也會發(fā)生改變。本研究結(jié)果顯示，觀察組下腔靜脈塌陷指數(shù)低于對照組，三尖瓣反流壓差高于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），與上述文獻(xiàn)結(jié)論一致。另外，本研究比較PAH 不同嚴(yán)重程度患者發(fā)現(xiàn)，重度組下腔靜脈塌陷指數(shù)低于輕、中度組，三尖瓣反流壓差高于輕、中度組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），提示下腔靜脈塌陷指數(shù)會隨PAH 嚴(yán)重程度而下降，而三尖瓣反流壓差會隨PAH 嚴(yán)重程度升高。為進(jìn)一步論證下腔靜脈塌陷指數(shù)、三尖瓣反流壓差與PAH 之間的關(guān)系，本研究行Spearman 相關(guān)性分析，結(jié)果顯示下腔靜脈塌陷指數(shù)與肺動脈收縮壓呈負(fù)相關(guān)（r=-0.796，P＜0.05），三尖瓣反流壓差與肺動脈收縮壓呈正相關(guān)（r=-0.541，P＜0.05）。此外，本研究發(fā)現(xiàn)輕度組下腔靜脈塌陷指數(shù)與對照組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，推測肺動脈壓需達(dá)到一定程度才會引起下腔靜脈塌陷指數(shù)的改變，表明下腔靜脈塌陷指數(shù)在診斷早期PAH 中并不具優(yōu)勢，可能因其值接近正常而漏診［12］。

右室長軸應(yīng)變是一項(xiàng)定量評估右室舒縮功能的新參數(shù)［13］。本研究結(jié)果顯示，觀察組右室長軸應(yīng)變低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），提示PAH 患者右室功能受損，且在其影響下三尖瓣收縮期位移。右室長軸應(yīng)變下降可能與肺動脈壓增高有關(guān)，即壓力負(fù)荷的增加會導(dǎo)致患者心肌組織結(jié)構(gòu)發(fā)生改變。另外，PAH 所引起的“心室肌重構(gòu)”的病理改變也會進(jìn)一步加重右心功能受損程度，形成惡性循環(huán)［14］；但尚無文獻(xiàn)證實(shí)PAH 患者右室功能受損是否與PAH 直接相關(guān)。本研究進(jìn)一步將右室長軸應(yīng)變與PVR、PCWP 行Pearson 相關(guān)性分析，結(jié)果顯示右室長軸應(yīng)變與PVR呈負(fù)相關(guān)（r=-0.454，P＜0.05），與PCWP呈正相關(guān)（r=0.288，P＜0.05），提示右室長軸應(yīng)變隨PVR 的增高而下降，間接說明右室功能受損與PAH 相關(guān)，臨床可通過評估右室長軸應(yīng)變?yōu)镻AH診斷提供參考。

綜上所述，PAH 患者下腔靜脈塌陷指數(shù)和右室長軸應(yīng)變均明顯降低，兩者均與肺動脈收縮壓呈負(fù)相關(guān)，可為臨床診斷PAH 及評估治療效果提供參考。但本研究樣本量較小，所得結(jié)論可能存在偏差，今后需擴(kuò)大樣本進(jìn)一步研究。