王琰，李永星，郭華，張浩然，趙澤林

（1.滄州市中心醫(yī)院 心血管內(nèi)六科，河北 滄州061001；2.河北省滄州中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院心血管內(nèi)二科，河北 滄州061000；3.孟村縣醫(yī)院 內(nèi)科，河北 滄州061400）

急性ST 段抬高心肌梗死（ST segment elevation myocardial infarction, STEMI）的病理基礎(chǔ)主要是冠狀動(dòng)脈斑塊受損誘發(fā)急性閉塞性血栓。大部分急性心肌梗死患者的冠狀動(dòng)脈內(nèi)可見(jiàn)粥樣斑塊且伴有血栓形成，致使管腔閉塞[1-2]。目前，針對(duì)STEMI 的治療多以經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)（percutaneous coronary intervention,PCI）為主。PCI 采用經(jīng)皮穿刺技術(shù)送入球囊導(dǎo)管或其他相關(guān)器械，不僅可解除冠狀動(dòng)脈狹窄或梗阻，重建冠狀動(dòng)脈血流，還可恢復(fù)心肌組織再灌注，改善患者的預(yù)后[3]。但目前仍有多項(xiàng)研究顯示[4-6]，直接行PCI 的患者仍會(huì)出現(xiàn)心肌微循環(huán)不良，導(dǎo)致心肌代謝功能障礙，引發(fā)心室重構(gòu)及心功能不全，使主要心血管不良事件（major adverse cardiovascular events, MACE）的發(fā)生率升高，從而影響患者的預(yù)后。因此，高效安全的輔助治療方案對(duì)于減少M(fèi)ACE 和改善心功能尤為關(guān)鍵。作為一種可逆性非肽類血小板膜糖蛋白（GP）Ⅱb/Ⅲa 受體拮抗劑，替羅非班可有效延遲或抑制血栓的形成，持續(xù)靜脈滴注時(shí)可使血栓不易阻塞血管，并能夠促進(jìn)再灌注的形成[7-8]。但目前臨床針對(duì)替羅非班劑量的選擇仍存在爭(zhēng)議。鑒于此，本研究探討半劑量替羅非班輔助PCI 治療老年急性STEMI，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究為前瞻性研究。選取2020年5月—2021年5月在滄州市中心醫(yī)院行PCI 治療急性STEMI 的老年患者98 例，隨機(jī)分為A、B 兩組，每組49 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合STEMI 診治標(biāo)準(zhǔn)[9]；年齡≥65 歲；發(fā)病時(shí)間＜12 h；均接受PCI 治療且符合手術(shù)適應(yīng)證；急性期患者；患者及家屬自愿并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重血流動(dòng)力學(xué)障礙；伴有心肝腎等臟器功能障礙；合并其他癌癥；對(duì)本次研究藥物過(guò)敏；以往已接受過(guò)PCI 治療。A 組男性28 例，女性21 例；年齡65～78 歲，平均（72.36±5.73）歲；發(fā)病至行PCI 時(shí)間3～6 h，平均（4.24±1.22）h；合并疾?。禾悄虿?1 例，高血壓12 例，高脂血癥7 例，糖尿病與高血壓8 例，糖尿病與高血脂4 例，高血壓與高血脂3 例，兼有4 例。B 組男性30 例，女性19 例；年齡65～79 歲，平均（73.76±5.58）歲；發(fā)病至行PCI 時(shí)間3～6 h，平均（4.58±1.36）h；合并疾?。禾悄虿?0 例，高血壓13 例，高脂血癥6 例，糖尿病與高血壓7 例，糖尿病與高血脂3 例，高血壓與高血脂5 例，兼有5 例。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 儀器、試劑與藥物

Philips EPIQ CVx 超聲系統(tǒng)（美國(guó)Philips Ultrasound公司，國(guó)械注進(jìn)20203060322），邁瑞B(yǎng)S-850全自動(dòng)生化分析儀（深圳邁瑞醫(yī)療電子股份有限公司，粵械注準(zhǔn)20172401214）。心肌肌鈣蛋白Ⅰ（cTnⅠ）試劑盒[西門子醫(yī)學(xué)診斷產(chǎn)品（上海）有限公司，國(guó)食藥監(jiān)械（進(jìn)）字2012 第2403746 號(hào)]，肌酸激酶同工酶（CK-MB）試劑盒（河南沃邁生物科技有限公司，豫械注準(zhǔn)20212401916），N 端前腦鈉肽（NTproBNP）試劑盒（上海凱創(chuàng)生物技術(shù)有限公司，滬械注準(zhǔn)20172400391）。阿司匹林腸溶片（德國(guó)Bayer S.p.A.公司，國(guó)藥準(zhǔn)字HJ20160684，規(guī)格：100 mg），替格瑞洛片（瑞典Astra Zeneca AB 公司，國(guó)藥準(zhǔn)字J20130020，規(guī)格：90 mg），硫酸氫氯吡格雷片[賽諾菲（杭州）制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字J20180029，規(guī)格：75 mg]，低分子量肝素鈣注射液（河北常山生化藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20063910，規(guī)格：0.4 mL∶4 100 AXaIU），鹽酸替羅非班注射液（魯南貝特制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20173032，規(guī)格：50 mL∶12.5 mg）。

1.3 方法

1.3.1 治療方案 術(shù)前，兩組患者均口服阿司匹林腸溶片300 mg、替格瑞洛片180 mg，皮下注射低分子肝素鈉注射液5 000 IU，同時(shí)根據(jù)每位患者的不同病情給予他汀類及硝酸脂類藥物治療。術(shù)中，兩組患者在導(dǎo)絲通過(guò)病變處球囊預(yù)擴(kuò)后，于冠狀動(dòng)脈內(nèi)注射鹽酸替羅非班注射液10 μg/kg，A 組持續(xù)靜脈泵注鹽酸替羅非班注射液0.10 μg/（kg·min）、B 組持續(xù)靜脈泵注鹽酸替羅非班注射液0.05 μg/（kg·min），均至術(shù)后36 h。術(shù)后，兩組患者口服阿司匹林腸溶片（100 mg，1次/d）、替格瑞洛片（90 mg，2 次/d）或硫酸氫氯吡格雷片（75 mg，1 次/d），皮下注射低分子肝素鈉注射液5 000 IU，12 h/次，持續(xù)5～7 d。

1.3.2 TIMI血流分級(jí) 梗死相關(guān)血管支架植入后采用冠狀動(dòng)脈造影對(duì)其進(jìn)行TIMI 血流分級(jí)評(píng)價(jià)。TIMI 血流分級(jí)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：0 級(jí)（無(wú)灌注），血管閉塞遠(yuǎn)端無(wú)前向血流；1 級(jí)（滲透而無(wú)灌注），造影劑部分通過(guò)閉塞部位，但不能充盈遠(yuǎn)端血管；2 級(jí)（部分灌注），造影劑可完全充盈冠狀動(dòng)脈遠(yuǎn)端，但造影劑充盈及清除的速度較正常冠狀動(dòng)脈延緩；3 級(jí)（完全灌注），造影劑完全、迅速充盈遠(yuǎn)端血管并迅速清除。TIMI 血流分級(jí)≥2 級(jí)表示冠狀動(dòng)脈再灌注；采用Gem 圖像分析采集系統(tǒng)對(duì)造影實(shí)時(shí)圖像實(shí)測(cè)幀數(shù)進(jìn)行轉(zhuǎn)換，以評(píng)估校正的TIMI 計(jì)幀數(shù)（CTFC），數(shù)值越高表示冠狀動(dòng)脈血流速度越慢。

1.3.3 超聲檢測(cè) 于術(shù)前及術(shù)后1 周采用Philips EPIQ CVx 超聲系統(tǒng)檢測(cè)左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）、左室舒張末期內(nèi)徑（LVEDD）、左室收縮末期內(nèi)徑（LVESD）。

1.3.4 電化學(xué)發(fā)光免疫分析 于術(shù)前及術(shù)后24 h抽取兩組患者的空腹靜脈血4 mL，3 000 r/min 離心10 min，取上清液，-70℃冷凍保存待檢。采用邁瑞B(yǎng)S-850 全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)cTnⅠ、CK-MB 及NT-proBNP 水平。

1.3.5 MACE及出血并發(fā)癥 MACE 包括心源性死亡、心肌再梗死、靶血管重建等；出血并發(fā)癥主要分為輕微出血、小出血及大出血。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 23.0 統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用χ2檢驗(yàn)；等級(jí)資料以等級(jí)表示，比較采用秩和檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組TIMI血流分級(jí)比較

兩組TIMI 血流分級(jí)及CTFC 比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組TIMI血流分級(jí)和CTFC比較 （n=49）

2.2 兩組LVEF、LVEDD、LVESD比較

兩組術(shù)前及術(shù)后1 周的LVEF、LVEDD 及LVESD 組間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組術(shù)前與術(shù)后1 周的LVEF、LVEDD 及LVESD 組內(nèi)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），兩組治療后LVEF 升高，LVEDD 及LVESD 縮小。見(jiàn)表2。

表2 兩組LVEF、LVEDD、LVESD比較 （n=49，±s）

表2 兩組LVEF、LVEDD、LVESD比較 （n=49，±s）

組別A組LVEF/%術(shù)前49.25±6.15術(shù)后1周52.42±6.18 t 值2.545 P 值0.013 LVEDD/mm術(shù)前63.15±4.86術(shù)后1周49.32±3.44 t 值16.259 P 值0.000 LVESD/mm術(shù)前41.72±8.24術(shù)后1周37.28±3.05 t 值3.537 P 值0.001 B組t 值P 值50.24±2.83 1.024 0.308 54.37±5.26 1.682 0.096 4.840 0.000 62.74±4.36 0.440 0.661 50.35±3.26 1.521 0.132 15.931 0.000 42.20±8.35 0.286 0.775 38.08±3.26 1.254 0.213 3.217 0.002

2.3 兩組cTnⅠ、CK-MB及NT-proBNP水平比較

兩組術(shù)前血清cTnⅠ、CK-MB 及NT-proBNP 水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組術(shù)后24 h 血清cTnⅠ、CK-MB 及NT-proBNP 水平比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），B 組低于A 組。見(jiàn)表3。

表3 兩組cTnⅠ、CK-MB及NT-proBNP水平比較 （n=49，±s）

表3 兩組cTnⅠ、CK-MB及NT-proBNP水平比較 （n=49，±s）

組別A組cTnⅠ/（ng/mL）術(shù)前5.18±1.25術(shù)后24 h 1.85±0.14 t 值18.532 P 值0.000 CK-MB/（u/L）術(shù)前111.68±10.46術(shù)后24 h 68.18±5.42 t 值25.847 P 值0.000 NT-proBNP/（ng/L）術(shù)前2 376.6±431.7術(shù)后24 h 11 385.3±812.4 t 值68.550 P 值0.000 B組t 值P 值5.12±1.18 0.244 0.808 1.70±0.43 2.322 0.024 19.062 0.000 112.85±9.74 0.573 0.568 62.17±7.62 4.499 0.000 18.687 0.000 2 410.7±521.7 0.353 0.725 9 173.3±688.7 14.539 0.000 54.791 0.000

2.4 兩組MACE及出血情況比較

MACE 總發(fā)生率A 組為8.16%，B 組為2.04%，兩組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=1.897，P=0.362）；出血總發(fā)生率A 組為16.33%，B 組為2.04%，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.995，P=0.031）。見(jiàn)表4。

表4 兩組MACE及出血情況比較 [n=49，例（%）]

3 討論

PCI 是目前治療STEMI 的首選方案，但急診PCI 的術(shù)前準(zhǔn)備相對(duì)不及時(shí)，患者口服抗血小板藥物無(wú)法達(dá)到令人滿意的效果，加之患者的冠狀動(dòng)脈血栓負(fù)荷較重，術(shù)中無(wú)復(fù)流的發(fā)生率較高，嚴(yán)重影響PCI 的治療效果[10-11]。因此，尋找PCI 治療時(shí)可有效輔助抗血小板治療的藥物對(duì)改善患者的預(yù)后、提高治療效果具有重要意義。

替羅非班通過(guò)阻斷纖維蛋白原受體與Ⅱb/Ⅲa復(fù)合物結(jié)合，阻礙機(jī)體中血小板聚集通路，有效抑制血小板的聚集，從而發(fā)揮抗血栓的作用[12-13]。國(guó)內(nèi)外已有研究證實(shí)[14-15]，替羅非班可輔助PCI 治療急性STEMI，并可降低患者治療后心臟不良反應(yīng)及慢血流現(xiàn)象的發(fā)生率。但仍有研究表明，高齡患者的耐受性相對(duì)較差且易發(fā)生出血等不良反應(yīng)，故在給藥時(shí)需密切監(jiān)測(cè)患者的相關(guān)指標(biāo)。本研究發(fā)現(xiàn)，兩組TIMI 血流分級(jí)、CTFC、MACE 總發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而B 組出血總發(fā)生率（2.04%）低于A 組（16.33%），提示半劑量替羅非班相對(duì)標(biāo)準(zhǔn)劑量的療效相近，但并未提高M(jìn)ACE 的發(fā)生率，出血的發(fā)生率相對(duì)較低。王玉紅等[13]給予老年女性急性STEMI 患者低劑量[0.05 μg/（kg·min）]替羅非班治療，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，低劑量替羅非班效果較佳，可顯著減少出血并發(fā)癥的發(fā)生，且MACE 的發(fā)生率與常規(guī)劑量相當(dāng)，與本次研究結(jié)果近似。

NT-proBNP 是臨床公認(rèn)的心力衰竭檢測(cè)指標(biāo)，心室壁張力增加時(shí)由心室分泌，具有擴(kuò)張血管、抑制交感神經(jīng)及腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)活性，并能夠有效拮抗血管組織的增生及心肌纖維增殖，與心力衰竭患者的診斷及預(yù)后密切相關(guān)[16]。急性心肌梗死患者早期會(huì)出現(xiàn)部分心肌壞死，當(dāng)梗死區(qū)域與非梗死區(qū)域的心肌收縮功能喪失后，兩者相鄰部位的存活心肌細(xì)胞會(huì)受到心室壁張力的牽拉，激活心腦利鈉肽系統(tǒng)，致使NT-proBNP 水平升高[17]。cTnⅠ與CK-MB 是目前臨床評(píng)價(jià)心肌損傷的指標(biāo)，在急性STEMI 患者接受PCI 期間會(huì)因血小板聚集形成新血栓和脫落的斑塊，導(dǎo)致微循環(huán)受阻，從而出現(xiàn)慢血流及/或無(wú)再流，進(jìn)而導(dǎo)致心肌損傷[18]。本研究發(fā)現(xiàn)，B 組術(shù)后24 h 血清cTnⅠ、CK-MB 及NT-proBNP 水平比A 組低，提示半劑量替羅非班輔助PCI 治療老年急性STEMI 可有效改善患者的心肌灌注水平，降低心肌損傷。其原因可能是由于替羅非班具有較強(qiáng)的抑制血小板聚集的能力，在減半劑量后仍具有較高的選擇性與可逆性，減少了PCI 過(guò)程中的微血栓脫落與微栓塞的發(fā)生，減少心肌損傷，并提高了擴(kuò)血管效果[19]。

綜上所述，半劑量替羅非班輔助PCI 治療老年急性STEMI 的臨床療效較好，可有效改善患者心肌灌注水平、降低心肌損傷、降低出血并發(fā)癥，且不增加MACE 發(fā)生率，安全性較高。但是本研究病例數(shù)相對(duì)較少、隨訪時(shí)間較短，在接下來(lái)的研究中應(yīng)擴(kuò)大樣本量，延長(zhǎng)隨訪時(shí)間，做進(jìn)一步研究。