唐文濤，劉杰，徐章倫

（湖北省天門市第一人民醫(yī)院1. 介入科，2. 腫瘤科，湖北 天門431700）

下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥是一種因動(dòng)脈粥樣硬化引發(fā)血管腔狹窄或閉塞而導(dǎo)致下肢血液供應(yīng)不足甚至潰瘍、壞死的慢性進(jìn)展性疾病，其發(fā)病率逐年增加，若治療不及時(shí)，下肢會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重缺血，重度者被截肢，對(duì)患者的生存質(zhì)量產(chǎn)生巨大影響[1]。一般治療、藥物治療、手術(shù)治療及介入治療是常用的治療方法，目前認(rèn)為介入治療是一種療效顯著的方法，但也有觀點(diǎn)認(rèn)為其容易受多方面因素影響，增加治療的不確定性[2]。因此，本研究分析介入聯(lián)合保守治療對(duì)下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥的臨床效果，分析影響該病預(yù)后的危險(xiǎn)因素，旨在為臨床治療提供有力的參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年7月—2018年10月湖北省天門市第一人民醫(yī)院接受治療的98 例下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥患者，根據(jù)治療方法的不同分為實(shí)驗(yàn)組（50 例）和對(duì)照組（48 例）。實(shí)驗(yàn)組在保守治療基礎(chǔ)上聯(lián)合介入治療，其中，男性35例，女性15例；年齡43～86 歲，平均（65.41±6.27）歲；病程2～8年，平均（4.38±1.42）年；病變動(dòng)脈：髂動(dòng)脈30 條，股腘動(dòng)脈27 條，膝下動(dòng)脈26 條；合并癥：高血壓32 例，心臟病14例，糖尿病9 例，腦血管病12 例，慢性腎功能不全16 例，高脂血癥25 例，低蛋白血癥30 例，貧血13 例。對(duì)照組僅采取保守治療，其中，男性32 例，女性16 例；年齡43～85 歲，平均（64.83±6.25）歲；病程2～9年，平均（4.47±1.46）年；病變動(dòng)脈：髂動(dòng)脈27 條，股腘動(dòng)脈24 條，膝下動(dòng)脈22 條；合并癥：心臟病14 例，高血壓30 例，糖尿病8 例，腦血管病11 例，慢性腎功能不全12 例，高脂血癥24 例，低蛋白血癥29 例，貧血15 例。診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]：①患者年齡＞40 歲；有吸煙史、高血壓、高脂血癥、糖尿病等高危因素；②有下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥的臨床表現(xiàn)；③缺血肢體遠(yuǎn)端動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失；④踝肱指數(shù)（ankle brachial index,ABI）≤0.9；⑤彩色多普勒超聲、 計(jì)算機(jī)斷層動(dòng)脈造影（computed tomographic angiography, CTA）、核磁共振動(dòng)脈造影（magnetic resonance angiography, MRA）、數(shù)字減影血管造影（digital subtraction angiography, DSA）等影像學(xué)檢查結(jié)果顯示相應(yīng)動(dòng)脈出現(xiàn)狹窄或閉塞等病變。符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)前4 項(xiàng)即可診斷為下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合上述下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥診斷標(biāo)準(zhǔn)；②臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并惡性腫瘤、肝腎等重要器官功能障礙者；②凝血功能障礙者；③精神分裂癥、抑郁癥等精神障礙者。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，患者和家屬簽署知情同意書。

1.2 治療方法

對(duì)照組在控制血壓、血脂、血糖的同時(shí)采取抗血小板的保守治療。實(shí)驗(yàn)組在保守治療基礎(chǔ)上聯(lián)合介入治療：患者局部麻醉后行股動(dòng)脈穿刺，向血管內(nèi)置入導(dǎo)管鞘并注入肝素，經(jīng)下肢血管造影，充分了解下肢動(dòng)脈狹窄及閉塞情況，并確定穿刺點(diǎn)，之后將導(dǎo)管和導(dǎo)絲經(jīng)導(dǎo)管鞘置入，探查遠(yuǎn)端至接近血管閉塞部位，采取緩慢捻轉(zhuǎn)“J”型親水導(dǎo)絲的方式將閉塞部位打通；或者于患者膝下動(dòng)脈置入微球囊行經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)，于健側(cè)股動(dòng)脈處將6 F 導(dǎo)管置入，5 F 造影導(dǎo)管經(jīng)下肢動(dòng)脈狹窄處穿過(guò)，置換加硬導(dǎo)絲，并使球囊導(dǎo)管跟進(jìn)，擴(kuò)張下肢動(dòng)脈狹窄、閉塞部位。若擴(kuò)張后造影顯示動(dòng)脈狹窄率仍＞30%，則于狹窄段放置EV3 血管內(nèi)支架，若發(fā)生完全性閉塞則需先行血栓旋切術(shù)以疏通血管，再置入支架。造影檢查顯示血管管腔暢通后，經(jīng)導(dǎo)管灌注藥物至動(dòng)脈后即可結(jié)束手術(shù)。手術(shù)后對(duì)患者進(jìn)行抗凝治療，改善凝血功能，避免血小板聚集導(dǎo)致深靜脈血栓。出院后患者需長(zhǎng)期接受抗血小板治療，并囑咐患者增加運(yùn)動(dòng)量。

1.3 觀察指標(biāo)

①患者的年齡、性別構(gòu)成、病程、吸煙史、飲酒史，以及是否合并高血壓、心臟病、糖尿病、腦血管病、慢性腎功能不全、高脂血癥、低蛋白血癥、貧血、纖維蛋白原。②患者的白細(xì)胞、血小板及淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)。③患者的跛行距離、Rutherford 分級(jí)、病變動(dòng)脈及ABI。踝部脛前或脛后動(dòng)脈收縮壓與上臂（肱動(dòng)脈）收縮壓的比值即為ABI[3]。Rutherford 分級(jí)[3]：輕度間歇性跛行為1 級(jí)；中度間歇性跛行為2 級(jí)；重度間歇性跛行為3 級(jí)；出現(xiàn)靜息痛為4 級(jí)；輕微組織缺損為5 級(jí)；組織潰瘍、壞疽為6 級(jí)。④患者的住院時(shí)間、臨床療效、心腦血管事件、截肢及死亡發(fā)生情況。臨床療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)[4]：血管造影顯示血管狹窄＜30%，癥狀消失，未合并嚴(yán)重并發(fā)癥為顯效；血管造影顯示狹窄＜50%，潰瘍愈合率＞50%，癥狀改善，未出現(xiàn)并發(fā)癥為有效；血管狹窄更嚴(yán)重，癥狀未改善甚至加重為無(wú)效；總有效率=顯效率+有效率。

1.4 隨訪及預(yù)后分組

每隔半年入院復(fù)查，一旦發(fā)現(xiàn)血管狹窄便及時(shí)治療，患者隨訪1年。隨訪期間再狹窄（下肢彩色超聲或CT 復(fù)查血管狹窄＞50%定義為再狹窄）、截肢、死亡患者定義為預(yù)后不良組（31 例），其余患者為預(yù)后良好組（67 例）。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 17.0 統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，比較用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以構(gòu)成比或例（%）表示，比較用χ2檢驗(yàn)。影響預(yù)后的危險(xiǎn)因素分析采用多因素Logistic 回歸分析模型；采用決策樹(shù)模型確定連續(xù)變量Logistic 分析時(shí)的分層分界點(diǎn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的一般資料比較

兩組患者的年齡，性別構(gòu)成，病程，跛行距離，ABI，Rutherford 分級(jí)，病變動(dòng)脈，吸煙史、飲酒史、高血壓、心臟病、糖尿病、腦血管病、慢性腎功能不全、高脂血癥、低蛋白血癥、貧血、纖維蛋白原、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、血小板計(jì)數(shù)及淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者的一般資料比較

續(xù)表1

2.2 兩組患者治療情況比較

兩組患者住院時(shí)間、治療費(fèi)用比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），實(shí)驗(yàn)組較對(duì)照組住院時(shí)間縮短，但治療費(fèi)用增加。兩組患者的跛行距離、ABI 比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），實(shí)驗(yàn)組大于對(duì)照組。兩組患者血管暢通率、總有效率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），實(shí)驗(yàn)組高于對(duì)照組。兩組患者心腦血管事件、截肢及死亡發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），實(shí)驗(yàn)組低于與對(duì)照組。兩組患者Rutherford 分級(jí)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），實(shí)驗(yàn)組較對(duì)照組明顯改善。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者治療情況比較

2.3 影響預(yù)后的單因素分析

預(yù)后不良組和預(yù)后良好組患者在年齡、病程、住院時(shí)間、ABI、纖維蛋白原、治療方法、吸煙史、血小板升高、淋巴細(xì)胞降低、暢通與病變動(dòng)脈構(gòu)成、高血壓、糖尿病、高脂血癥方面比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組在性別構(gòu)成、Rutherford 分級(jí)、飲酒史、白細(xì)胞升高、心臟病、腦血管病、慢性腎功能不全、低蛋白血癥、貧血方面比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表3。

表3 預(yù)后不良組和預(yù)后良好組影響因素的比較

2.4 影響預(yù)后的多因素Logistic回歸分析

將預(yù)后不良組和預(yù)后良好組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素作為自變量，將下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥預(yù)后作為因變量，經(jīng)多因素Logistic 回歸分析結(jié)果顯示，年齡[=1.768（95% CI：1.013，2.847）]、保守治療[=4.126（95% CI：2.527，6.638）]、吸煙[=3.074（95% CI：1.409，4.753）]、高 血 壓[=2.631 （95% CI：1.625，3.986）]、糖 尿 病[=4.956（95% CI：3.226，6.817）]、高脂血癥[=2.278（95% CI：1.343，3.751）]及纖維蛋白原（=3.149（95% CI：2.182，4.691）]是影響下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P＜0.05）。見(jiàn)表4。

表4 影響下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥預(yù)后的多因素Logistic回歸分析參數(shù)

2.5 連續(xù)變量分層結(jié)果

決策樹(shù)模型分析結(jié)果顯示，年齡70 歲、纖維蛋白原水平4 g/L 時(shí)預(yù)測(cè)性更高，對(duì)下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥預(yù)后的影響更大（P＜0.05）。進(jìn)而對(duì)年齡、纖維蛋白原水平進(jìn)行分層，年齡分為＞70歲和≤70歲，纖維蛋白原水平分為＞4 g/L 和≤4 g/L，結(jié)果顯示，年齡＞70 歲、纖維蛋白原＞4 g/L、采取保守治療、吸煙、合并高血壓、糖尿病、高脂血癥是下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥預(yù)后不良的高危因素。見(jiàn)圖1。

圖1 決策樹(shù)模型分析連續(xù)變量分層節(jié)點(diǎn)

3 討論

下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥常以患肢皮膚溫度降低、缺血性靜息痛、間歇性跛行、遠(yuǎn)端肢體潰瘍甚至壞疽為主要臨床表現(xiàn)，目前認(rèn)為血管內(nèi)形成的血栓及斑塊使血管腔變狹窄、閉塞，導(dǎo)致組織出現(xiàn)供血不足、壞死是發(fā)病的主要原因[5]。早期文獻(xiàn)報(bào)道[6]，下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥治療難度較大且預(yù)后差，盡管保守治療在改善患者微循環(huán)的同時(shí)還能發(fā)揮抗感染作用，但并未達(dá)到理想效果。近年來(lái)，隨著醫(yī)學(xué)水平的提高和醫(yī)療器械的改進(jìn)，介入治療因具有微創(chuàng)、安全、療效好、易恢復(fù)的特點(diǎn)而被廣泛采用。溶栓、球囊擴(kuò)張、腔內(nèi)旋切、支架置入、擴(kuò)張和重建動(dòng)脈是常用的介入治療方法[7]。本研究實(shí)驗(yàn)組住院時(shí)間較對(duì)照組縮短，但治療費(fèi)用增加。治療后實(shí)驗(yàn)組Rutherford 分級(jí)明顯改善，血管暢通率和總有效率明顯增加，該結(jié)果與張滿霞等[8]報(bào)道相符。治療后實(shí)驗(yàn)組的跛行距離和ABI大于對(duì)照組，該結(jié)果與李潤(rùn)生等[9]報(bào)道一致。介入治療使患者狹窄甚至閉塞的血管得到有效擴(kuò)張和重建，改善血液流通情況，從而使血管暢通率顯著增加，Rutherford 分級(jí)隨之改善，跛行距離和ABI隨之增加，總有效率亦顯著提高。保守治療雖然能改善患者微循環(huán)，但起效慢，住院時(shí)間延長(zhǎng)。介入治療由于高值耗材的使用而大大增加了治療費(fèi)用。實(shí)驗(yàn)組心腦血管事件、截肢及死亡發(fā)生率均低于對(duì)照組。說(shuō)明下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥采用介入聯(lián)合保守治療更安全有效，可大大降低心腦血管事件、截肢及死亡發(fā)生率，本結(jié)果與鐘輝[10]報(bào)道相符。

近年來(lái)，盡管治療方法較多，醫(yī)療器械更加先進(jìn)，明顯提高了下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥患者的保肢率和生存率，但有數(shù)據(jù)顯示仍有一定程度心腦血管病、截肢、死亡等不良事件的發(fā)生[11]。作為一種系統(tǒng)性疾病，下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥常伴發(fā)心臟病、糖尿病、腦血管病等諸多疾病，下肢缺血嚴(yán)重者發(fā)生潰瘍、壞疽進(jìn)而導(dǎo)致截肢，合并癥的加重可能導(dǎo)致患者死亡[12]。因此，分析影響患者預(yù)后的危險(xiǎn)因素，及早進(jìn)行有效預(yù)防治療意義重大。本研究分析結(jié)果顯示，兩組患者的性別構(gòu)成、Rutherford 分級(jí)、飲酒史、心臟病、腦血管病、慢性腎功能不全、低蛋白血癥、貧血及白細(xì)胞升高均無(wú)差異。兩組患者在年齡、病程、住院時(shí)間、ABI、纖維蛋白原、治療方法、吸煙史、血小板升高、淋巴細(xì)胞降低、暢通與病變動(dòng)脈構(gòu)成、高血壓、糖尿病及高脂血癥方面均有差異。將以上差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素納入多因素Logistic 回歸分析，結(jié)果顯示，年齡、保守治療、吸煙、高血壓、糖尿病、高脂血癥、纖維蛋白原是影響下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。文獻(xiàn)報(bào)道[13]，隨著年齡的增長(zhǎng)，下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥發(fā)病率升高，且＞70 歲的人群發(fā)病率顯著高于≤70 歲的人群，與本研究結(jié)果相符。諸多研究證實(shí)[14]，介入治療是目前臨床上最常用的治療方法，其臨床效果及預(yù)后均顯著優(yōu)于保守治療。吸煙增加了血管再狹窄的發(fā)生率，從而使嚴(yán)重下肢缺血和截肢的危險(xiǎn)加大，且資料顯示吸煙量與疾病嚴(yán)重程度具有正相關(guān)性[15]。動(dòng)脈粥樣硬化是下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥發(fā)生的主要病因，高血糖可導(dǎo)致機(jī)體激素分泌異常、血管內(nèi)皮細(xì)胞功能紊亂及血小板功能異常，從而發(fā)生動(dòng)脈粥樣硬化[16]。高血壓，尤其是收縮期血壓與下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥的相關(guān)性更高，但相對(duì)危險(xiǎn)度比吸煙和糖尿病低[17]。高脂血癥可增加間歇性跛行發(fā)生的危險(xiǎn)，增加患病率[18]。纖維蛋白原是血液中的重要凝血因子，其水平升高可引發(fā)動(dòng)脈粥樣硬化[19]。決策樹(shù)模型是對(duì)結(jié)果變量根據(jù)自變量進(jìn)行預(yù)測(cè)及分析，連續(xù)變量分層的分界點(diǎn)確定采用決策樹(shù)模型CHAID 方法，以α=0.05 作為決策樹(shù)模型中連續(xù)變量拆分的檢驗(yàn)水準(zhǔn)，當(dāng)拆分后的變量P＞0.05 后不再拆分[20]。本研究結(jié)果顯示，年齡＞70 歲、纖維蛋白原＞4 g/L 對(duì)下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥預(yù)后的影響更大，此外，采取保守治療、吸煙、合并高血壓、糖尿病、高脂血癥也是下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥預(yù)后不良的高危因素。

綜上所述，下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥采用介入聯(lián)合保守治療，具有安全性高、療效好、易恢復(fù)，并發(fā)癥少的優(yōu)勢(shì)。年齡增加、保守治療、吸煙、高血壓、糖尿病、高脂血癥、纖維蛋白原升高可導(dǎo)致下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥預(yù)后不良，可叮囑患者治療后及早戒煙，采取降壓、降糖、降脂等針對(duì)性措施減少病情復(fù)發(fā)，進(jìn)而取得良好預(yù)后。