張綺哲，沈珊珊，陳旭嬌

1.浙江中醫(yī)藥大學(xué) 第二臨床醫(yī)學(xué)院，浙江 杭州 310053；2.浙江醫(yī)院 老年病科，浙江 杭州 310030

營養(yǎng)不良是指營養(yǎng)物質(zhì)攝入不足、攝入過量或比例異常造成與機體的營養(yǎng)需求不協(xié)調(diào)[1]。老年人營養(yǎng)不良與衰弱等不良結(jié)局密切相關(guān)[2]，現(xiàn)已成為國內(nèi)外老年醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的研究熱點[3]。最新推出的全球（營養(yǎng)）領(lǐng)導(dǎo)人制定的營養(yǎng)不良診斷標準共識（the global leadership initiative on malnutrition,GLIM）作為相對全面的營養(yǎng)不良評定程序亟待更多驗證[4]。GLIM作為一項兩步診斷法，第一步是營養(yǎng)風(fēng)險篩查，在第一步篩查陽性基礎(chǔ)上符合第二步至少一項臨床標準[非自主性體質(zhì)量丟失、低體質(zhì)量指數(shù)（body mass index, BMI）、肌肉量下降]及一項病因?qū)W標準[食物攝入/吸收不足（reduce food intake, RFI）、疾病/炎癥狀態(tài)（inflammation/acute disease in the past 3 months, IAD）]可確診為營養(yǎng)不良[5-6]?，F(xiàn)尚未見針對住院老年人開展GLIM第一步不同篩選工具以及第二步標準組合下最終營養(yǎng)不良診斷結(jié)果一致性比較的報道。本研究旨在分析GLIM的不同篩查工具及各項標準組合診斷住院老年人營養(yǎng)不良的一致性，為下一步開展合理的營養(yǎng)不良診斷提供理論基礎(chǔ)。

1 對象和方法

1.1 對象 本研究納入2019年6月至2020年6月在浙江醫(yī)院老年病科住院的65歲及以上老年患者130例。納入標準：①年齡≥65歲；②能配合完成相關(guān)問卷調(diào)查；③自愿參加并簽署知情同意書。排除標準：①合并嚴重心、肝、腎功能損害及惡性腫瘤晚期；②近3個月發(fā)生急性心腦血管意外；③言語溝通障礙、精神疾病無法配合；④意識障礙無法配合；⑤不愿意參加本研究。本研究經(jīng)浙江醫(yī)院倫理委員會批準。

1.2 方法

1.2.1 資料收集方法：收集受試者性別、年齡、身高、體質(zhì)量、文化程度、婚姻狀況、經(jīng)濟水平、吸煙飲酒情況等一般情況，同時完成老年抑郁評估量表（geriatric depression scale, GDS-15）、簡易智力狀態(tài)評估量表（Mini-cog）、阿森斯失眠量表（athens insomnia scale, AIS）、疼痛數(shù)字評分法（numerical rating scale, NRS）等問卷調(diào)查。

1.2.2 營養(yǎng)篩查工具

1.2.2.1 簡易微營養(yǎng)評定法（mini nutritional assessment short-form, MNA-SF）：通過詢問患者近3個月進食情況、BMI變化、活動能力、疾病、應(yīng)激等情況，測量身高、計算BMI值，取各項分數(shù)總和?？偡譃?4分，評分標準：12～14分為營養(yǎng)良好，≤11分為營養(yǎng)不良風(fēng)險。

1.2.2.2 營養(yǎng)風(fēng)險篩查2002評分（nutrition risk screening, NRS2002）：首先初篩：①BMI值是否小于18.5 kg/m2；②過去3個月是否有體質(zhì)量下降；③過去1周攝食是否減少；④是否存在嚴重疾病。上述四個問題中任一問題回答為“是”則進入NRS2002最終評定，根據(jù)患者近期BMI及食物攝入變化、疾病及年齡（年齡≥70歲者評1分）進行評分。評分標準：總分≥3分評定為有營養(yǎng)不良風(fēng)險。

1.2.2.3 GLIM：第一步完成MNA-SF或者NRS2002的營養(yǎng)篩查，判定為營養(yǎng)風(fēng)險的人群進入第二步。第二步符合至少一項臨床學(xué)標準：非自主性體質(zhì)量丟失、低BMI、肌肉量減少；及一項病因?qū)W標準：RFI、 IAD的患者最終診斷為營養(yǎng)不良。GLIM第二步采用的各項標準內(nèi)容見表1。

表1 采用的GLIM第二步各項標準具體內(nèi)容

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理方法 采用SPSS26.0進行統(tǒng)計學(xué)分析。正態(tài)分布的計量資料用±s表示，兩組間比較用t檢驗。非正態(tài)分布計量資料以M（P25，P75）表示，兩組間比較采用秩和檢驗。計數(shù)資料用百分比表示，兩組間比較用χ2檢驗或者Fisher’s精確檢驗。不同診斷結(jié)果一致性檢驗用Kappa檢驗，Kappa值＞0.75表示一致性好，0.40～0.75表示一致性中等，＜0.4表示一致性較差。采用Logistic回歸模型篩選營養(yǎng)不良的獨立危險因素。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 共納入130例65歲及以上老年住院患者，其中男82例，女48例，年齡為83（73，91）歲，BMI（23.55±3.76）kg/m2，吸煙、空巢、義齒、經(jīng)濟收入、婚姻及多重用藥等一般情況見表2。

表2 患者一般資料（n=130）

2.2 GLIM第一步不同篩查工具診斷住院老年人營養(yǎng)不良一致性比較 130例住院老年患者以NRS2002為篩查工具進行GLIM評定時發(fā)現(xiàn)營養(yǎng)不良風(fēng)險（營養(yǎng)風(fēng)險+營養(yǎng)不良）患者有57例（43.85%），最終診斷營養(yǎng)不良23例（17.70%）。以MNA-SF為篩查工具進行GLIM評定時發(fā)現(xiàn)營養(yǎng)不良風(fēng)險患者有52例（40.00%），最終診斷營養(yǎng)不良25例（19.23%）。GLIM第一步篩查工具NRS2002和MNA-SF評定男性營養(yǎng)不良風(fēng)險比例分別為40.24%和32.93%，評定女性營養(yǎng)不良風(fēng)險比例分別為50.00%和52.08%。男女營養(yǎng)不良風(fēng)險比例差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表3。兩種篩查工具下營養(yǎng)不良診斷結(jié)果的Kappa值為0.71（P＜0.001），一致性良好。

表3 不同篩查工具在GLIM第一步診斷法評估老年住院患者營養(yǎng)狀況[例（%）]

2.3 GLIM第二步不同標準組合診斷住院老年人營養(yǎng)不良一致性比較 NRS2002和MNA-SF篩查均為陽性且最終診斷為營養(yǎng)不良的患者共19例（14.62%）。根據(jù)病因?qū)W標準RFI、IAD，比較兩項病因?qū)W標準分別結(jié)合臨床學(xué)標準診斷營養(yǎng)不良的一致性：①“非自主性體質(zhì)量丟失結(jié)合RFI”與“非自主性體質(zhì)量丟失結(jié)合IAD”診斷營養(yǎng)不良一致性一般（Kappa=0.59，P=0.003）；②“肌肉量減少結(jié)合RFI”與“肌肉量減少結(jié)合IAD”診斷營養(yǎng)不良一致性一般（Kappa=0.51，P=0.007）；③“低BMI結(jié)合RFI”與“低BMI結(jié)合IAD”診斷營養(yǎng)不良一致性較差（Kappa=0.26，P=0.188）。

2.4 GLIM診斷的營養(yǎng)不良的相關(guān)影響因素分析 以NRS2002和MNA-SF篩查均為陽性患者最終診 斷的營養(yǎng)不良結(jié)果為因變量，將性別、吸煙、飲酒、聽視力障礙、空巢抑郁評分、失眠評分、疼痛評 分、認知評分以及多重用藥結(jié)果為自變量納入 Logistic回歸分析中。結(jié)果顯示，抑郁、失眠、低BMI是營養(yǎng)風(fēng)險評估結(jié)果的獨立危險因素（P＜0.05），見表4。

表4 營養(yǎng)不良相關(guān)影響因素Logistic回歸分析

3 討論

大量臨床實踐證明老年人更易出現(xiàn)營養(yǎng)不良，韋軍民等[7]提出營養(yǎng)不良會導(dǎo)致老年人住院費用、住院次數(shù)明顯增加。因此，準確地診斷營養(yǎng)不良對老年人，特別是住院老年人來說至關(guān)重要。目前關(guān)于GLIM兩步驟內(nèi)部一致性的研究很少，也缺乏住院老年人群營養(yǎng)不良的相關(guān)數(shù)據(jù)。

關(guān)于GLIM第一步營養(yǎng)篩查工具的選擇，我國首部《老年綜合評估技術(shù)應(yīng)用專家共識》推薦采用MNA-SF和NRS2002，對于高齡老人則更推薦MNASF[8]。一項在鄭州三甲醫(yī)院住院全人群中開展的研究結(jié)果表明，以NRS2002為GLIM第一步篩查工具診斷營養(yǎng)不良患者45例（3%）[9]，這與郝春滿等[10]的實驗結(jié)果相似，他們同樣使用NRS2002為篩查工具，最終診斷出營養(yǎng)不良5例（2.5%）。但這些數(shù)據(jù)與西班牙學(xué)者以MNA-SF為GLIM第一步篩查工具診斷營養(yǎng)不良患者209名（12.6%）的結(jié)果相差甚遠[11]。本研究將NRS2002、MNA-SF分別作為GLIM篩查工具診斷患營養(yǎng)不良率是17.6%和19.2%，較前幾項研究明顯升高，考慮與所選患者的平均年齡屬于高齡范疇相關(guān)。兩項篩查工具診斷營養(yǎng)不良的一致性在本研究得到驗證，并認為MNA-SF與NRS2002可以互相替代作為GLIM的第一步篩查工具。

現(xiàn)有研究表明GLIM第二步的病因?qū)W及臨床學(xué)標準組合缺乏推薦。SANZ-PARI等[12]提出，不同標準組合與全因死亡率相關(guān)性的實驗數(shù)據(jù)顯示IAD相關(guān)的標準組合比基于RFI的標準組合與死亡率更相關(guān)，同時推薦IAD的組合模型為臨床應(yīng)用最合適的候選模型。SKEIE等[13]的觀點有所不同，GLIM第二步標準組合中僅低BMI與肌肉量減少對患者的臨床預(yù)后有很好的預(yù)測作用，本研究結(jié)果顯示僅低BMI結(jié)合RFI與低BMI結(jié)合IAD的診斷營養(yǎng)不良一致性較差，認為對GLIM第二步臨床表型中低BMI的定義有待進一步討論。本研究應(yīng)用的IAD定義是符合以惡性腫瘤、慢性阻塞性肺疾病、充血性心衰、慢性腎衰等為代表的急慢性疾病[14]，尚未就CRP、細胞因子等炎癥指標提出明確的界定范圍[15]。接下來圍繞GLIM開展調(diào)查時應(yīng)關(guān)注患者炎癥指標、白蛋白、前白蛋白等實驗室檢查結(jié)果，如能以實驗室具體指標量化IAD可能對整個營養(yǎng)不良的評定結(jié)果產(chǎn)生極大影響。

我國一項研究提出抑郁是住院癌癥患者營養(yǎng)不良的獨立預(yù)測因素[16]。與楊怡等[17]分析武漢市社區(qū)老年人心理健康與營養(yǎng)狀況后得出的結(jié)論一致。本研究也認為抑郁是住院老年人營養(yǎng)不良的獨立預(yù)測因素。除抑郁外，還發(fā)現(xiàn)失眠也與老年人營養(yǎng)不良密切相關(guān)，因此建議在開展老年人營養(yǎng)干預(yù)的同時應(yīng)加強心理、睡眠干預(yù)，以促進健康老齡化。進一步研究發(fā)現(xiàn)BMI降低與住院老年人患營養(yǎng)不良風(fēng)險升高相關(guān)，這與張麗娟等[18]的研究結(jié)果一致。分析其原因可能是BMI降低會嚴重影響機體對營養(yǎng)物質(zhì)的吸收最終導(dǎo)致營養(yǎng)不良[19]。同樣，營養(yǎng)不良會造成老年人肌肉量丟失，肌肉中的肌糖原和脂質(zhì)分子大量降解，最終引起患者BMI下降甚至發(fā)展為肌少癥。由此可見，老年人BMI降低與營養(yǎng)不良兩者互相影響，互為因果[20]。

NRS2002與MNA-SF作為GLIM第一步的篩查工具診斷住院老年人營養(yǎng)不良的一致性較好，不同臨床學(xué)標準結(jié)合RFI、IAD兩項病因?qū)W標準中僅低BMI結(jié)合RFI與低BMI結(jié)合IAD的一致性較差。本研究是一項回顧性橫斷面研究，存在樣本典型共病多以及樣本量偏少的問題，且尚未針對營養(yǎng)不良人群進行干預(yù)及隨訪。未來應(yīng)積極開展大樣本量的前瞻性研究，這將有利于規(guī)范營養(yǎng)不良診斷標準。