李芳，齊信王，湯力宇，劉燁鼎，肖揚(yáng)銳，陳瀟，王祖飛，張坤，李炳榮

麗水市中心醫(yī)院，浙江 麗水 323000；1.肝膽外科；2.超聲科；3.放射科 浙江省影像診斷及介入微創(chuàng)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室

肝臟影像報(bào)告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)（liver imaging reporting and data system, LI-RADS）是一個(gè)對(duì)肝細(xì)胞癌（hepatocellular carcinoma, HCC）高危風(fēng)險(xiǎn)患者肝內(nèi)病灶進(jìn)行分類(lèi)管理的主流系統(tǒng)，基于超聲造影和基于磁共振的LI-RADS文檔已分別更新至2017版（CEUS LI-RADS v2017，以下簡(jiǎn)稱(chēng)CEUS v2017）和2018版（MRI LI-RADS v2018，以下簡(jiǎn)稱(chēng)MR v2018）。雖然CEUS v2017與MR v2018具有相同的基本概念且目前多數(shù)關(guān)于兩者的研究均收獲了良好應(yīng)用反饋[1-2]，但基于CEUS的LI-RADS與基于MRI的LI-RADS之間存在一些明顯的差異，例如成像技術(shù)、對(duì)比劑性質(zhì)及具體評(píng)估細(xì)則等[3]，因此這些差異對(duì)LI-RADS分類(lèi)和準(zhǔn)確性的影響仍需要開(kāi)展進(jìn)一步的研究驗(yàn)證[4]，而國(guó)內(nèi)外關(guān)于MR v2018與CEUS v2017的同一組內(nèi)、前瞻性診斷效能對(duì)照研究鮮見(jiàn)報(bào)道，因此本研究通過(guò)對(duì)比入組病例的MR v2018和CEUS v2017評(píng)估結(jié)果，探討兩者對(duì)HCC的診斷效能差異，以期為高危風(fēng)險(xiǎn)患者肝內(nèi)病灶進(jìn)行更好的分類(lèi)及臨床管理提供一些應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究為前瞻性研究，獲得麗水市中心醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（倫審審查編號(hào)：2019第169號(hào)）及患者知情同意。研究對(duì)象為2019年8月至2021年7月間在麗水市中心醫(yī)院就診且存在肝內(nèi)實(shí)質(zhì)性病灶的患者，在10 d之內(nèi)完善磁共振增強(qiáng)（contrast-enhanced magnetic resonance, CEMR）和超聲造影（contrast-enhanced ultrasonography,CEUS）檢查，并通過(guò)手術(shù)、穿刺活檢或復(fù)查獲得病灶的病理或臨床診斷結(jié)果，以病理或臨床診斷結(jié)果為標(biāo)準(zhǔn)對(duì)比MR v2018與CEUS v2017對(duì)HCC的診斷效能差異。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者具有HCC高危風(fēng)險(xiǎn)，符合LIRADS適用標(biāo)準(zhǔn)；②肝內(nèi)實(shí)質(zhì)性病灶的數(shù)量不超過(guò)2個(gè)，且單個(gè)病灶的長(zhǎng)徑不超過(guò)6 cm（因?yàn)槌曉u(píng)估主要是基于一個(gè)切面下的動(dòng)態(tài)觀察過(guò)程，病灶過(guò)大可能影響超聲評(píng)估的準(zhǔn)確性）；③病灶在MR及常規(guī)超聲檢查中均能夠被顯示。排除標(biāo)準(zhǔn)：①在行CEUS與CEMR檢查前，病灶接受過(guò)針對(duì)性介入治療；②有靜脈內(nèi)癌栓及肝外轉(zhuǎn)移征象；③中途退出研究的病例。

最終153例患者完成了研究，其中男116例，女37例，平均年齡（58.1±12.0）歲；153例患者中142例有乙肝病史，其他非乙肝的高危因素共11例。共評(píng)估173個(gè)病灶，依病理/臨床診斷結(jié)果分為HCC組（119例，有13例為臨床診斷，其余為病理證實(shí)）、其他肝臟惡性腫瘤（other hepatic malignancy, OM）組（20例，包括2個(gè)混合性肝癌，11個(gè)腫塊型膽管細(xì)胞癌，1個(gè)膽管囊腺癌，6個(gè)轉(zhuǎn)移性腫瘤，均為病理證實(shí)）、良性病變組（34例，包括病理證實(shí)的10個(gè)局灶性結(jié)節(jié)增生，6個(gè)炎性結(jié)節(jié)，5個(gè)血管瘤，4個(gè)肝硬化再生結(jié)節(jié)，1個(gè)膽管腺瘤和8個(gè)為復(fù)查顯示病灶無(wú)變化、縮小或消失經(jīng)臨床診斷的良性病變）。MR測(cè)量的病灶平均長(zhǎng)徑為（2.5±1.3）cm，超聲測(cè)量的病灶平均長(zhǎng)徑為（2.6±1.4）cm。

1.2 影像檢查方法 MR檢查采用德國(guó)Siemens Area 1.5 T超導(dǎo)MR成像儀進(jìn)行掃描。參數(shù)：①T2WI， TR 3 500 ms，TE 90 ms，F(xiàn)OV 38 cm×38 cm，矩陣320×320；②雙回波T1WI，TR 120.0 ms，TE 2.4、 4.8 ms，F(xiàn)OV 38 cm×38 cm，矩陣256×256；③DWI， b=0、800 mm2/s，TR 5 000 ms，TE 70 ms，F(xiàn)OV 38 cm×38 cm，矩陣128×128；④增強(qiáng)掃描采用三維容積內(nèi)插法，TR 4.1 ms，TE 1.8 ms，F(xiàn)OV 38 cm× 38 cm，矩陣320×320，對(duì)比劑采用Gd-DTPA，劑量 0.1 mmol/kg，流率2 mL/s，于25、60、180 s采集獲得動(dòng)脈期、門(mén)靜脈期和平衡期圖像；所有序列的層厚為5～6 mm，層間距1 mm。

超聲檢查采用GE Logiq E9超聲診斷儀，探頭C5-1，選擇造影模式，造影劑采用SonoVue（聲諾維）干粉造影劑，1瓶?jī)龈煞奂尤? mL 0.9%氯化鈉溶液搖勻。經(jīng)肘靜脈快速推注同時(shí)啟動(dòng)機(jī)器上的錄像鍵開(kāi)始采集動(dòng)態(tài)影像，動(dòng)態(tài)觀察病灶強(qiáng)化情況，直至造影劑在病灶內(nèi)廓清，總觀察時(shí)間4～5 min；定義10～40 s為動(dòng)脈期，40～120 s為門(mén)脈期，大于 120 s為延遲期。廓清相關(guān)定義：病灶在注射造影劑后＜60 s開(kāi)始廓清為早期廓清；≥60 s開(kāi)始廓清為晚期廓清；在注射造影劑后2 min以?xún)?nèi)病灶表現(xiàn)為“黑洞”為顯著廓清；病灶較周邊肝實(shí)質(zhì)呈低增強(qiáng)但不呈“黑洞”表現(xiàn)則為輕度廓清，≥2 min表現(xiàn)為“黑洞”也為輕度廓清。

1.3 影像分析 MRI的評(píng)估分析由2名具有13年以上工作經(jīng)驗(yàn)（均為副高級(jí)職稱(chēng)）的診斷醫(yī)師共同閱片達(dá)成一致意見(jiàn)，若有分歧則由第3名更高年資（20年以上、正高級(jí)職稱(chēng)）的醫(yī)師進(jìn)行裁決。超聲的評(píng)估分析由2名分別具有7年（中級(jí)職稱(chēng)）、10年以上（副高級(jí)職稱(chēng)）工作經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師共同觀察達(dá)成一致意見(jiàn)，若有分歧則由第3名更高年資（20年以上、副高級(jí)職稱(chēng)）的醫(yī)師進(jìn)行裁決。評(píng)估者將依據(jù)MR v2018或CEUS v2017指南評(píng)估病灶MR征象或超聲征象并判定LI-RADS類(lèi)別。考慮到兩套LI-RADS系統(tǒng)的評(píng)估細(xì)則及超聲與放射工作者間的專(zhuān)業(yè)差異，因此本研究中評(píng)估者均不允許使用輔助征象調(diào)整LR類(lèi)別（因?yàn)橐罁?jù)指南，評(píng)估者可根據(jù)自身經(jīng)驗(yàn)自行決定是否使用輔助征象調(diào)整LR類(lèi)別）。病灶的LI-RADS類(lèi)別包括LR-M（可能或肯定是惡性腫瘤，但不是HCC典型表現(xiàn)）和LR 1～5，LR-1為肯定良性，LR-2為可能良性，LR-3為不確定良惡性，LR-4為很可能是HCC，LR-5為肯定是HCC。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理方法 采用SPSS21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行處理。以Kolmogorov-Smimov檢驗(yàn)評(píng)價(jià)計(jì)量資料是否符合正態(tài)分布，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以±s表示，不符合正態(tài)分布的以中位數(shù)表示。同一LR類(lèi)別中MR v2018與CEUS v2017兩組間關(guān)于HCC、OM與良性病變的數(shù)量差異比較采用χ2檢驗(yàn)；HCC或OM在兩套系統(tǒng)中的LI-RADS分類(lèi)結(jié)果差異比較均采用Mann-WhitneyU檢驗(yàn)；兩套系統(tǒng)LR-M、LR-4/5、LR-5標(biāo)準(zhǔn)的靈敏度、特異度與準(zhǔn)確度對(duì)比采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 病灶的MRI影像特征 非環(huán)狀動(dòng)脈期顯著強(qiáng)化（arterial phase hyperenhancement, APHE）、非環(huán)狀廓清、假包膜征三種HCC主要征象在HCC組中出現(xiàn)的例數(shù)分別為99例、77例、58例，在OM組分別為5例、1例、0例，在良性病變組分別為15例、0例、3 例。LR-M征象和其他輔助征象情況見(jiàn)表1。

表1 病灶的MRI影像特征（例）

2.2 病灶的超聲造影特征 非環(huán)狀、非周邊不連續(xù)結(jié)節(jié)狀高增強(qiáng)和晚期且輕度廓清兩種HCC主要征象在HCC組中出現(xiàn)的例數(shù)分別為108例、81例，在OM組分別為12例、5例，在良性病變組分別為12例、3 例。LR-M征象和其他輔助征象情況見(jiàn)表2。

表2 病灶的超聲造影特征（例）

2.3 CEUS v2017與MR v2018的LI-RADS分類(lèi)結(jié)果對(duì)比 HCC（見(jiàn)圖1）、OM與良性病變（見(jiàn)圖2）的CEUS v2017和MR v2018類(lèi)別評(píng)估結(jié)果詳見(jiàn)表3，在歸類(lèi)為L(zhǎng)R-3的病變中HCC、OM與良性病變的例數(shù)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.020）；在其他LR類(lèi)別中HCC、OM與良性病變的例數(shù)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。兩套系統(tǒng)中HCC的LI-RADS分類(lèi)結(jié)果差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=-0.363，P=0.717）；兩套系統(tǒng)中OM的LI-RADS分類(lèi)結(jié)果差異亦無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=-1.705，P=0.088）。MR v2018與CEUS v2017中各LR標(biāo)準(zhǔn)診斷相應(yīng)疾病的靈敏度、特異度和準(zhǔn)確度見(jiàn)表4，兩套系統(tǒng)在LR-4/5標(biāo)準(zhǔn)診斷HCC特異度中的對(duì)比結(jié)果MR v2018高于CEUS v2017，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.001）；在LR-1/2標(biāo)準(zhǔn)診斷良性病變靈敏度的對(duì)比結(jié)果中MR v2018高于CEUS v2017，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P= 0.021）；其余對(duì)比結(jié)果差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

圖1 HCC的MRI與CEUS圖像

圖2 肝硬化結(jié)節(jié)的MRI與CEUS圖像

表3 CEUS v2017與MR v2018的LI-RADS分類(lèi)結(jié)果對(duì)比（例）

表4 MR v2018與US v2017中各LR標(biāo)準(zhǔn)對(duì)診斷相應(yīng)疾病的靈敏度、特異度和準(zhǔn)確度（%）

3 討論

3.1 MR v2018與CEUS v2017對(duì)HCC的診斷與鑒別效能差異分析 自MR v2018與CEUS v2017發(fā)布以來(lái)，許多研究已表明兩套系統(tǒng)各自的LR-5標(biāo)準(zhǔn)及LR-M標(biāo)準(zhǔn)均具有很高的診斷特異度[5-7]。本研究表明兩套系統(tǒng)的LR-5標(biāo)準(zhǔn)對(duì)HCC具有相類(lèi)似的診斷效能，而LR-M標(biāo)準(zhǔn)對(duì)診斷OM的效能也相當(dāng)，這與近來(lái)類(lèi)似的回顧性研究[8-11]結(jié)論相同。部分超聲學(xué)者嘗試對(duì)CEUS v2017的LR-M標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行改良[1]可能給今后MR v2018的LR-M標(biāo)準(zhǔn)細(xì)化提供了借鑒，例如“若病灶（呈環(huán)狀增強(qiáng)）內(nèi)的非增強(qiáng)區(qū)域有明確邊界且沒(méi)有穿孔外觀，則可視為L(zhǎng)R-5”[11]，這提示MR v2018中病灶若存在邊界清晰的壞死區(qū)（尤其是出血性壞死）但無(wú)中央延遲/填充強(qiáng)化時(shí)（即便該病灶另具有環(huán)狀A(yù)PHE、環(huán)狀廓清或靶征等LR-M征象）應(yīng)改判為L(zhǎng)R-4或5。

本研究還表明在不使用任何輔助征象時(shí)，MR v2018中LR-4/5標(biāo)準(zhǔn)對(duì)HCC的診斷特異度要明顯高于CEUS v2017。盡管CEUS被認(rèn)為比MRI能夠“更準(zhǔn)確地評(píng)估是否存在APHE和廓清”[12]，但從本次的征象對(duì)比結(jié)果來(lái)看，誠(chéng)然純動(dòng)態(tài)觀察下的CUES能夠檢出少部分僅在動(dòng)脈早期強(qiáng)化的HCC（MR掃描動(dòng)脈晚期，此類(lèi)病灶可能被判為無(wú)APHE而無(wú)法達(dá)到LR-5標(biāo)準(zhǔn)），然而同樣也有部分在MR中呈現(xiàn)“環(huán)狀A(yù)PHE”的OM將在CUES中改現(xiàn)為“非環(huán)狀、非周邊不連續(xù)結(jié)節(jié)狀高增強(qiáng)”；同時(shí)，部分在MR中無(wú)明顯廓清的OM以及良性病變也將在CUES中出現(xiàn)不同形式的廓清；這勢(shì)必提升了OM與良性病變被CEUS v2017歸類(lèi)為L(zhǎng)R-4或5的概率并降低了LR-4/5的診斷特異度。由于MRI是提供輔助特征最多的成像技術(shù)[12]，且MR v2018的輔助特征能夠在很大比例的觀察中修改了最終類(lèi)別并使LR-4標(biāo)準(zhǔn)在保持對(duì)診斷HCC具有高特異度的同時(shí)提升了靈敏度[13]，而CEUS v2017中的輔助征象很少且對(duì)診斷HCC的應(yīng)用價(jià)值非常有限[14]，因此筆者認(rèn)為若輔助征象被允許使用，MR v2018的LR-4/5標(biāo)準(zhǔn)對(duì)HCC的診斷效能將進(jìn)一步高于CEUS v2017。

“如何確定LR-3類(lèi)別病灶的補(bǔ)充檢查策略以期能夠確定病灶的性質(zhì)”是LI-RADS指南的致力方向及近來(lái)的研究熱點(diǎn)[4，15]。本研究表明對(duì)于同樣被歸為L(zhǎng)R-3的HCC、OM與良性病變，兩套系統(tǒng)的評(píng)估結(jié)果將產(chǎn)生明顯差異；之前有研究表明“經(jīng)CEUS v2017評(píng)估為L(zhǎng)R-3的病灶往往是良性的”[16-17]，筆者支持上述結(jié)論；只有5.9%（7/119例）的HCC在本次被CEUS v2017歸類(lèi)為L(zhǎng)R-3，其比率較明顯低于MR v2018的相應(yīng)評(píng)估結(jié)果（18.5%，22/119例）；這也提示對(duì)經(jīng)MR v2018評(píng)估為L(zhǎng)R-3的病灶繼而再行CUES v2017評(píng)估確有意義[18]，因?yàn)橄喈?dāng)一部分被MR v2018評(píng)估為L(zhǎng)R-3的HCC將在CUES v2017評(píng)估中達(dá)到LR-4/5標(biāo)準(zhǔn)[19]。

最后，本次病理結(jié)果中4個(gè)肝硬化結(jié)節(jié)均在MR v2018評(píng)估中被歸類(lèi)為L(zhǎng)R-2，而在CEUS v2017中這4個(gè)結(jié)節(jié)均被歸類(lèi)為L(zhǎng)R-3或4，提示MR對(duì)肝硬化結(jié)節(jié)的識(shí)別將會(huì)優(yōu)于超聲。

3.2 本研究的局限性 本研究為單中心性研究，具有一定選擇偏倚。本次仍有少部分病例是通過(guò)臨床診斷，可能會(huì)存在一定偏倚。本研究采用共識(shí)評(píng)估，因此沒(méi)有分析不同觀察者間的評(píng)估一致性；但很多研究也表明LI-RADS是一種較好的高?；颊邩?biāo)準(zhǔn)化分類(lèi)系統(tǒng)，在受過(guò)LI-RADS培訓(xùn)的醫(yī)師間LR的分類(lèi)結(jié)果可能不會(huì)存在明顯差異[20-23]。

綜上所述，MR v2018與CEUS v2017的LR-5標(biāo)準(zhǔn)診斷HCC、LR-M標(biāo)準(zhǔn)診斷OM均具有相近的高特異度，而MR v2018的LR-4/5標(biāo)準(zhǔn)診斷HCC的特異度要高于CEUS v2017；對(duì)經(jīng)MR v2018評(píng)估為L(zhǎng)R-3的病灶繼而再行CUES v2017評(píng)估有助于HCC的檢出。