葉智斌，張立曉，張利飛，單昆昆，梁巍

河北省人民醫(yī)院胃腸外科，石家莊050000

摘要：目的 探討腹腔鏡右半結腸癌術后胃癱發(fā)生的影響因素。方法 選取470例右半結腸癌患者，均行 右半結腸完整結腸系膜切除術（CME），其中 腹腔鏡根治性右半結腸切除術368 例，腹腔 鏡根治性擴大右半結腸切除術102例，觀察 術后胃癱的發(fā)生情況，采用 單因素和多因素回歸分析影響胃癱發(fā)生的影響因素。結果 470例患者中9例發(fā)生術后胃癱，發(fā)生 率為1.9%。單因素分析結果顯示，年齡 、圍手術期血糖水平、焦慮自評量表評分及手術切除范圍與術后胃癱發(fā)生有關（P 均＜0.05），而性 別、手術時間、糖尿病、圍手術期白蛋白水平與術后胃癱發(fā)生無關（P均＞0.05）。多因素Logistic 回歸分析結果顯示，年齡 ＞70 歲、圍手術期血糖≥11.1 mmol/L、焦慮自評量表評分≥50 分及根治性擴大右半結腸切除術是胃癱發(fā)生的危險因素。結論 右半結腸癌術后胃癱的發(fā)生與年齡、圍手術期血糖水平、焦慮自評量表評分及手術切除范圍有關。

關鍵詞：右半結腸癌；胃癱；幽門下淋巴結；危險因素

doi：10.3969/j.issn.1002-266X.2022.10.015

中圖分類號：R735.3文獻標志碼：A文章編號：1002-266X（2022）10-0064-03

術后胃癱（PGS）是指腹部手術后在無機械性梗阻情況下發(fā)生的因胃腸動力紊亂所致的胃排空功能障礙［1］。主要臨床表現(xiàn)有惡心、嘔吐、早飽、厭食、上腹痛及體質(zhì)量減輕等。近年研究表明，在腹部手術后2%～3%的患者會發(fā)生PGS，一旦發(fā)生即會延長患者腸內(nèi)營養(yǎng)和腸外營養(yǎng)的時間，加重患者的痛苦及經(jīng)濟負擔［2-3］。右半結腸癌術后PGS 發(fā)生率較其他中下腹部手術相對較高。本研究中，我們回顧性分析了470 例右半結腸癌患者的臨床資料，探討右半結腸癌術后PGS發(fā)生的臨床影響因素。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2015年1月—2020年12月河北省人民醫(yī)院收治的470 例右半結腸癌患者，均行右半結腸完整結腸系膜切除術（CME），其中行腹腔鏡根治性右半結腸切除術368 例，腹腔鏡根治性擴大右半結腸切除術102 例。納入標準：①右半結腸癌擇期行腹腔鏡手術患者；②年齡25～85歲；③手術指征明確，無遠處轉(zhuǎn)移；④無手術禁忌證，未合并其他器官的嚴重疾病；⑤近期未服用影響胃腸功能的藥物，且術前可正常進食。排除標準：①存在其他重要臟器的嚴重并發(fā)癥不能耐受手術者；②術前服用影響胃腸功能的藥物。470 例患者中男279 例、女191 例，年齡27～85 歲，平均64.4 歲。本研究獲醫(yī)院倫理委員會批準?；颊呔椴⒑炇鹜鈺?。

1.2 PGS 診斷標準 國際診斷PGS 的金標準是胃排空閃爍掃描，其診斷依據(jù)是4 h 后超過10%的標準餐殘留于胃腔內(nèi)［4］，但國內(nèi)尚未形成統(tǒng)一標準。目前國內(nèi)PGS 診斷標準：①一項或多項檢查提示無胃流出道的機械性梗阻，患者在診斷及治療過程中均行上消化道碘劑造影檢查，造影結果提示無胃蠕動波或蠕動明顯減少，且除外遠端小腸梗阻導致的胃潴留；②胃腸減壓引流量＞800 mL/d，且持續(xù)時間＞10 d；③無明顯水電解質(zhì)紊亂；④除外糖尿病、甲狀腺功能減退等疾病引起的胃癱；⑤未應用影響平滑肌收縮的藥物［5］。

1.3 圍手術期血糖檢測 通過外周血檢測餐后2 h血糖，血糖監(jiān)測時間點為術前血糖及術后7 d內(nèi)至少3次血糖值，血糖均控制在11.1 mmol/L以下判為圍手術期血糖＜11.1 mmol/L。

1.4 焦慮自評量表評分（SAS） 主要評定癥狀（焦慮、害怕、心慌、睡眠障礙等）出現(xiàn)的頻度，其標準：“1”表示沒有或很少時間有，“2”表示有時有，“3”表示大部分時間有，“4”表示絕大部分或全部時間都有；將20個項目的各個得分相加再乘以1.25以后取整數(shù)部分，得到標準分，得分50分及以上即為焦慮。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS17.0 統(tǒng)計軟件。計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，采用Logistic 回歸模型進行多因素分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

470 例患者手術均順利，其中9 例發(fā)生PGS，發(fā)生率1.9%，均于術后4～7 d進食后飽脹不適或嘔吐而發(fā)現(xiàn)。所有PGS 患者采用綜合治療方案，包括持續(xù)胃腸減壓，應用腸外營養(yǎng)；注意糾正水電解質(zhì)平衡紊亂；給予甲氧氯普胺、多潘立酮鼻飼治療；必要時采取針灸促進胃腸蠕動；心理疏導教育，緩解或消除緊張焦慮情緒。9 例PGS 患者經(jīng)積極治療均恢復正常動力，治療時間14～72 d。單因素分析結果顯示，年齡、圍手術期血糖水平、焦慮評分及手術切除范圍與PGS 發(fā)生相關（P均＜0.05），而性別、手術時間、糖尿病、圍手術期白蛋白水平與PGS 發(fā)生無關（P均＞0.05，表1）。以是否發(fā)生PGS 為因變量，可能影響PGS 發(fā)生的8 個相關因素為協(xié)變量，進行多因素Logistic 回歸分析。結果顯示，年齡、圍手術期血糖水平高、焦慮評分高及手術切除范圍大是PGS 發(fā)生的影響因素（P均＜0.05）。見表2。

表1 470例右半結腸癌患者PGS影響因素的單因素分析

表2 470例右半結腸癌患者PGS影響因素的Logistic分析

3 討論

近年來，隨著微創(chuàng)技術的普遍開展，腹腔鏡手術應用越來越廣，其具有傷口小、胃腸道暴露少、早期康復快等優(yōu)點。PGS是腹部手術后常見的早期并發(fā)癥，臨床表現(xiàn)多樣，其可能源于神經(jīng)肌肉的功能障礙，具體機制尚不清楚。既往研究顯示，血壓、手術時間、出血量、血紅蛋白水平等因素對PGS發(fā)生無相關影響。近年來發(fā)現(xiàn)，右半結腸尤其是根治性擴大右半結腸切除術PGS發(fā)生率相對較高。本研究回顧性分析了腹腔鏡右半結腸癌根治術PGS的發(fā)生率及相關危險因素，結果顯示，年齡、焦慮評分、圍手術期血糖水平及幽門下淋巴結的清掃與PGS 發(fā)生相關。研究顯示，腹腔鏡胃癌根治術與開放手術相比，術后PGS 的發(fā)生率無統(tǒng)計學差異，說明腹腔鏡手術及氣腹等因素與胃功能紊亂無直接相關［6］。對于高齡患者，其身體機能及組織器官儲備功能降低，組織脆性增加，血管硬化易出血，消化系統(tǒng)運動能力減弱，心肺功能不全致術后活動量減少，加之老年人對手術創(chuàng)傷應激能力降低，術后胃腸功能紊亂更易發(fā)生［1，6］。在應激狀態(tài)下，圍手術期禁食可引起術后胰島素抵抗，降低胰島素對術后血糖的調(diào)節(jié)能力，血糖升高尤其是高于15 mmol/L 可抑制胃動素的分泌和釋放，導致自主神經(jīng)傳導功能下降，破壞正常的慢波活動，增加胃底順應性，降低胃內(nèi)壓力，最終延遲或抑制胃排空［7］。相對于糖尿病本身疾病來說，圍手術期控制血糖在正常范圍有利于減少術后PGS 的發(fā)生。

研究表明，心理問題是PGS 的發(fā)生和治療過程中的重要因素，而對于惡性腫瘤患者焦慮則是較常見的心理問題，預期手術的過度緊張、留置各種管道的不適、對治療預后的不確定性及經(jīng)濟負擔等均會加重患者的焦慮情緒，腸神經(jīng)系統(tǒng)在情緒中起關鍵作用，有著“第二腦”的稱號［8］。在圍手術期，焦慮、失眠、神經(jīng)質(zhì)等可引起機體的應激反應，使植物神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂，刺激交感神經(jīng)，抑制胃腸道神經(jīng)叢激活的神經(jīng)元，還可通過交感神經(jīng)末梢釋放的兒茶酚胺直接結合胃腸道平滑肌細胞膜上的α 受體和β 受體抑制胃腸道平滑肌的收縮，導致胃排空延遲［8-9］。綜合心理干預可改善不良情緒，調(diào)動患者主觀能動性，通過支持性的心理咨詢、癥狀性的心理干預、音樂、按摩等措施促進內(nèi)分泌調(diào)節(jié)功能恢復，減少PGS的發(fā)生，必要時可采用抗精神類藥物，如苯二氮?、β-腎上腺素受體阻滯劑等［2，10］。

對于肝區(qū)癌或橫結腸近端癌，其淋巴引流可通過Henle 干周圍淋巴網(wǎng)引流至胃網(wǎng)膜右血管周圍淋巴結，HOHENBERGER 等［11］研究發(fā)現(xiàn)，胃網(wǎng)膜右血管的轉(zhuǎn)移率約4%。根據(jù)美國癌癥聯(lián)合委員會（AJCC）分期標準，幽門下淋巴結屬于非區(qū)域淋巴結，但多項回顧性研究顯示，高度懷疑幽門下淋巴結轉(zhuǎn)移時，積極清掃有助于提高患者遠期生存率［12-13］。腹腔鏡根治性擴大右半結腸切除術需在胃大彎血管弓內(nèi)切除右半側大網(wǎng)膜、清掃幽門下淋巴結并根部結扎離斷胃網(wǎng)膜右血管，在此過程中必然會損傷胃周神經(jīng)組織、干擾正常的肌電活動，結扎胃網(wǎng)膜右血管導致胃大彎血液回流受阻，加之術中對胃體的牽拉，造成胃大彎側起搏點Cajal間質(zhì)細胞信號轉(zhuǎn)導功能下降、結構萎縮等引起節(jié)律失常，導致胃排空延遲［14-15］。目前，已有專家開展保留胃網(wǎng)膜右血管的幽門下淋巴結清掃，但是否會增加No.206整塊清掃的難度及減少對胃功能的干擾尚需更多數(shù)據(jù)支持。另外，右半結腸手術不可避免地改變了原有解剖，造成胃腸激素平衡紊亂，結腸與胃之間是否存在某種程度的反饋調(diào)節(jié)，還需要進一步研究。

綜上所述，對于擬行右半結腸切除術的患者，術前應充分評估患者的一般情況、合并癥，及時糾正或減輕誘發(fā)PGS的臨床危險因素，詳細制定手術方案，對于升結腸癌常規(guī)行根治性右半結腸切除術，對于肝區(qū)或橫結腸近端T1、T2期較小的腫瘤，避免行根治性擴大右半結腸切除術可降低血管副損傷和術后PGS 的風險，對于T3、T4期較大腫瘤是否需常規(guī)清掃幽門下淋巴結尚需更深入研究證實。目前，術前CT對淋巴結的評估價值有限，相比病理N 分期其敏感性及特異性較低［16］，有一定的漏診及誤診，如若結合納米碳和吲哚菁綠示蹤可能會更好地指引幽門下淋巴結的清掃與否，從而達到更精準治療。增加團隊配合默契及熟練度，術中減少胃的牽拉和刺激，對于預防和減少術后PGS 發(fā)生有一定作用。另外，術后PGS 導致患者術后的進食和營養(yǎng)障礙，對于需要術后輔助化療的患者，PGS會導致術后化療的延后，而術后化療的推遲會影響患者的預后。對于發(fā)生PGS的患者，其DFS 和OS 是否有明確的影響，尚需長期隨訪研究證實。