徐俊英，郎素芝，雷東，郝朝偉，姚樹森

1 天津市寶坻區(qū)人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，天津 301800；2 中國人民解放軍總醫(yī)院藥劑科

急性大血管閉塞性缺血性腦卒中（AIS-LVO）是一種危及生命的腦血管疾病，患者早期病情惡化和預后不良的風險較輕度缺血性腦卒中高［1］。靜脈溶栓治療是AIS-LVO超早期臨床最有效的管理治療方案，被證實可改善AIS-LVO患者預后［2-3］，但靜脈溶栓治療后仍有部分患者遺留嚴重殘疾和神經(jīng)功能障礙，甚至死亡［4］。早期預測AIS-LVO患者靜脈溶栓治療預后對指導臨床治療，改進治療策略有益。研究顯示，中性粒細胞/淋巴細胞值（NLR）可反映全身炎癥反應程度，與急性缺血性腦卒中患者出血轉(zhuǎn)化、譫妄等不良結局和并發(fā)癥有關［5-6］。Alberta 卒中項目早期CT（ASPECT）評分是一種標準化的定量評估急性缺血性腦卒中局灶缺血程度的CT 分級系統(tǒng)，可預測AIS-LVO患者血管內(nèi)治療再灌注結果［7］。2017年1月—2021年7月，我們探討了NLR與ASPECT評分對評估AIS-LVO患者預后的價值?，F(xiàn)將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2017 年1 月—2021 年7 月天津市寶坻區(qū)人民醫(yī)院收治的161 例AIS-LVO 患者。納入標準：①CT或MRI血管造影成像結果提示大動脈閉塞，符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南2014》診斷標準［8］；②發(fā)病至治療時間≤4.5 h，術前美國國立衛(wèi)生院神經(jīng)功能缺損評分（NIHSS）≥6 分、ASPECT 評分≥6分；③均接受靜脈溶栓治療；④年齡18 周歲以上。排除標準：①腦出血，顱腦外傷，顱內(nèi)腫瘤；②凝血機制障礙；③合并嚴重的軀體疾??；④隨訪失聯(lián)或臨床資料缺失者。本研究獲得天津市寶坻區(qū)人民醫(yī)院倫理委員會批準（20210612），患者均知情同意并簽署同意書。

1.2 治療方法 患者在常規(guī)吸氧、心臟監(jiān)測、體溫控制、血壓控制、血糖控制及營養(yǎng)支持治療的基礎上均給予阿替普酶靜脈溶栓治療。溶栓方案如下：0.9 mg/kg（最大劑量90 mg）靜脈滴注注射用阿替普酶（德國勃林格殷格翰），10%在最初1 min內(nèi)靜脈推注，其余持續(xù)滴注1 h，用藥24 h內(nèi)實時監(jiān)控患者的生命體征變化，用藥24 h后復查頭顱CT，如無腦出血則給予口服200 mg阿司匹林（德國拜耳）治療，持續(xù)治療14 d。

1.3 臨床資料收集 收集患者年齡、性別、基礎病史、發(fā)病至股動脈置鞘時間（OTP）、術前ASPECT 評分、術前NIHSS評分、病變血管部位、TOAST分型（大動脈粥樣硬化型、心源性、其他）［9］、側(cè)支循環(huán)分級（0級為無或側(cè)支血管代償＜1/3 閉塞血管供血區(qū)，1 級為側(cè)支血管代償1/3～＜2/3閉塞血管供血區(qū)，2級為側(cè)支血管代償≥2/3閉塞血管供血區(qū)）［10-11］、血管再通情況［改良腦梗死溶栓（mTICI）分級2b～3級為成功再通，mTICI分級≤mTICI2a為再通失?。?2］］、并發(fā)癥（顱內(nèi)出血、腦水腫、感染）。

1.4 NLR 檢測 收集患者靜脈溶栓治療前血常規(guī)檢查結果，記錄中性粒細胞計數(shù)和淋巴細胞計數(shù)，計算NLR。

1.5 ASPECT 評分 收集患者基線顱腦CT 檢查結果和清晰CT 圖片，選擇左右兩側(cè)丘腦、小腦、大腦、中腦、腦橋供血區(qū)共10 個區(qū)域，觀察早期缺血性改變情況。以低密度灶或灰白質(zhì)模糊區(qū)為早期缺血性改變，總分10 分，兩側(cè)丘腦、小腦或大腦發(fā)現(xiàn)1 處早期缺血性改變減去1分，中腦或腦橋發(fā)現(xiàn)1處早期缺血性改變減去2 分，總分0～10 分，評分越低則缺血情況越嚴重［13］。

1.6 隨訪 出院90 d后囑患者門診復查，由我院神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師采用改良Rankin 量表（mRS）［14］評估患者神經(jīng)預后。0分代表無遺留殘疾；1分有神經(jīng)缺損癥狀，但無殘疾；2分輕度殘疾；3分中度殘疾；4分中重度殘疾；5 分重度殘疾；6 分死亡。根據(jù)mRS 評分將患者分為預后良好組（0～2 分，71 例）和預后不良組（3分及以上，90例）。

1.7 統(tǒng)計學方法 采用SPSS25.0 統(tǒng)計軟件。符合正態(tài)分布計量資料以xˉ±s表示，比較采用t檢驗。計數(shù)資料以例（%）表示，比較采用χ2檢驗。Logistic回歸模型分析AIS-LVO患者靜脈溶栓治療后預后不良的因素，繪制受試者工作特征（ROC）曲線，分析NLR聯(lián)合ASPECT 評分預測AIS-LVO 患者靜脈溶栓治療后預后的價值。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 預后良好組與預后不良組基線資料比較 見表1。

表1 預后良好組與預后不良組基線資料比較

2.2 影響AIS-LVO 患者靜脈溶栓治療后預后不良的Logistic 回歸分析 以年齡、心房顫動、入院NIHSS 評分、術前ASPECT 評分、梗死核心區(qū)體積、血管再通情況、側(cè)支循環(huán)情況、術后24 h NIHSS 評分、顱內(nèi)出血、術前NLR 為自變量，以靜脈溶栓治療后90 d 預后狀況為因變量，采用ENTER 法，最終側(cè)支循環(huán)分級0～1 級、血管再通失敗、術前ASPECT 評分＜7 分、術前NLR≥1.86 是AIS-LVO 患者靜脈溶栓治療后預后不良的危險因素（P均＜0.05），見表2。

表2 影響AIS-LVO患者靜脈溶栓治療后預后不良的Logistic回歸分析

2.3 NLR 聯(lián)合ASPECT 評分預測AIS-LVO 患者靜脈溶栓治療后預后不良的價值 NLR、ASPECT 評分預測AIS-LVO患者靜脈溶栓治療后預后不良的截斷值分別為1.89、7 分，曲線下面積分別為0.726、0.783，NLR 聯(lián)合ASPECT 評分預測患者預后不良的曲線下面積為0.923，高于單獨NLR、ASPECT 評分預測（Z分別為4.772、4.207，P均＜0.05），見表3。

表3 NLR聯(lián)合ASPECT評分預測AIS-LVO患者靜脈溶栓治療后預后不良的價值

3 討論

AIS-LVO 是一種高致死率、高致殘率的腦血管疾病，靜脈溶栓是目前最主要的恢復血流方法，在發(fā)病4.5 h內(nèi)接受靜脈溶栓治療可使阻塞血管再通，改善遠端灌注，缺血半暗帶血循環(huán)恢復，達到或接近完全神經(jīng)功能恢復效果，最大程度降低神經(jīng)功能缺損程度病死率［15］。研究證實，在發(fā)病6 h內(nèi)靜脈溶栓可獲得良好臨床結果［16］。然而，患者受年齡、核心梗死體積、側(cè)支循環(huán)代償情況、再灌注結果、入院NIHSS評分以及炎癥應激等影響［17-18］，加之靜脈溶栓存在出血風險，部分患者在接受靜脈溶栓治療后仍出現(xiàn)神經(jīng)預后不良和死亡情況。

研究表明，炎癥反應與缺血性腦卒中發(fā)病有關［19］。NLR 作為全身炎癥反應標志物，與血管炎癥、內(nèi)皮功能障礙、動脈粥樣硬化及心血管疾病有關［20］。高NLR 水平可預測缺血性卒中患者的靜脈溶栓后早期神經(jīng)功能惡化［21］。本研究結果表明，高NLR水平與AIS-LVO患者靜脈溶栓治療預后不良有關。回歸分析結果顯示，高NLR 是AIS-LVO 患者靜脈溶栓治療預后不良的危險因素。ROC 曲線結果顯示，NLR 預測AIS-LVO 患者靜脈溶栓治療預后不良的曲線下面積為0.726，靈敏度和特異度均在70%以上，表明NLR 可預測AIS-LVO 患者靜脈溶栓治療后不良預后的發(fā)生。ALY 等［22］報道，低NLR 與急性缺血性卒中患者靜脈溶栓血栓切除術再灌注成功及高mRs評分有關。

ASPECT 評分是基于非增強CT 評估急性缺血性腦卒中核心區(qū)域早期缺血性改變的影像學評分方法，可客觀反映大血管早期缺血狀態(tài)、神經(jīng)缺損程度以及預后不良風險，其評分越低表示早期缺血情況越嚴重［23］。臨床對于基線ASPECTS≥6 分的AISLVO 患者臨床多采用機械取栓治療，ASPECT 評分在AIS-LVO患者血管內(nèi)治療指導中亦表現(xiàn)出較高應用價值［24］，并可預測AIS-LVO 患者支架取栓治療效果和患者遠期預后［25］。本研究結果顯示，低ASPECTS評分與AIS-LVO患者靜脈溶栓治療后預后不良有關。GHODSI 等［26］指出，ASPECTS≤7 分是急性缺血性腦卒中患者發(fā)病1 年后神經(jīng)預后不良（mRS評分＞2 分）及死亡的獨立危險因子。本研究ASPECTS評分預測AIS-LVO患者靜脈溶栓治療后預后不良的曲線下面積為0.783，與鄭國將等［27］研究結果接近。本研究結果顯示，NLR 與ASPECTS 評分聯(lián)合預測的曲線下面積明顯擴大，達0.923，表明單獨依靠影像或生物學指標均存在效能偏低的弊端，而聯(lián)合診斷則能更有效警示AIS-LVO患者靜脈溶栓治療后神經(jīng)功能預后，對臨床更有指導價值。

本研究結果顯示，血管再通失敗、側(cè)支循環(huán)等級低與AIS-LVO 患者靜脈溶栓治療后預后有關，劉基等［28］發(fā)現(xiàn)，側(cè)支循環(huán)等級越低，靜脈溶栓治療后患者預后越差?？赡茉蚴莻?cè)支循環(huán)等級越低，梗死區(qū)域神經(jīng)損傷程度越嚴重，遺留神經(jīng)后遺癥和死亡的機率越大，而血管再通失敗直接影響梗死區(qū)域血流恢復，導致治療后病情進展。

綜上所述，AIS-LVO 靜脈溶栓治療后預后不良患者NLR 值偏高，ASPECTS 評分較低，高NLR、低ASPECTS 評分與AIS-LVO 靜脈溶栓治療后預后不良有關。NLR 聯(lián)合ASPECTS 評分可較好預測AIS-LVO 患者靜脈溶栓治療后預后，可作為患者預后評估的輔助指標。