宋景州，梅 潔，鹿洪秀

(山東中醫(yī)藥大學(xué)，山東 濟(jì)南 250355)

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，全麻手術(shù)患者術(shù)前禁飲禁食、術(shù)中臟器牽拉刺激、麻醉藥物的使用，術(shù)后臥床制動(dòng)等因素對(duì)術(shù)后胃腸功能恢復(fù)均有一定影響，主要表現(xiàn)在術(shù)后惡心、嘔吐、腹脹、術(shù)后首次排氣排便時(shí)間延長(zhǎng)，腸節(jié)律性運(yùn)動(dòng)恢復(fù)時(shí)間延長(zhǎng)等方面，嚴(yán)重者可出現(xiàn)腸梗阻、腸粘連。各種類(lèi)型的手術(shù)，尤其是腹腔手術(shù)，均有可能導(dǎo)致術(shù)后胃腸功能紊亂，影響術(shù)后胃腸功能早期恢復(fù)。本綜述搜集近5 a國(guó)內(nèi)外辰時(shí)(上午7∶00～9∶00)干預(yù)治療影響術(shù)后胃腸功能恢復(fù)的文獻(xiàn)，進(jìn)行匯總分析，為臨床工作提供參考。

1 治療方法

1.1 單 用

1.1.1 中藥熱罨包熱熨

中藥熱罨包療法又稱熱敷法，是常用的中醫(yī)外治法之一，就是將中藥用布包裹，煎煮后將布包放在相應(yīng)穴位或部位，通過(guò)熱量擴(kuò)張毛細(xì)血管，改善局部血液循環(huán)，使熱罨包內(nèi)的藥物通過(guò)皮膚進(jìn)入穴位或經(jīng)絡(luò)血脈，達(dá)到內(nèi)病外治的目的[1]。對(duì)于解決腹腔鏡術(shù)后胃腸功能紊亂問(wèn)題，中藥熱罨包以操作方便、無(wú)創(chuàng)、針對(duì)性強(qiáng)等優(yōu)勢(shì)在臨床治療過(guò)程中發(fā)揮著重要作用。有研究證實(shí)[2～3]，不同時(shí)辰用同一劑量的同種熱罨包熱熨相同穴位治療術(shù)后胃腸功能紊亂產(chǎn)生的效果不同，辰時(shí)熱熨組與非辰時(shí)熱熨組相比，患者術(shù)后首次排氣時(shí)間、首次排便時(shí)間、進(jìn)食時(shí)間提前，住院時(shí)間縮短。張婷婷等[4]研究證實(shí)這一結(jié)論，并發(fā)現(xiàn)辰時(shí)熱熨組能有效改善胃腸吻合術(shù)后患者腹脹癥狀，降低腹脹評(píng)分，降低術(shù)后炎性指標(biāo)，提高術(shù)后恢復(fù)質(zhì)量。陳美春[5]的試驗(yàn)研究表明，子宮肌瘤剔除術(shù)后，辰時(shí)中藥熱熨組患者胃動(dòng)素和胃泌素分泌較對(duì)照組增加，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。胃動(dòng)素和胃泌素分泌增加，促進(jìn)胃蠕動(dòng)和胃液分泌，對(duì)胃黏膜保護(hù)具有重要作用，加快胃腸功能恢復(fù)，很好地解釋了辰時(shí)熱熨組效佳的原因。李艷偉等[6]對(duì)150例婦科開(kāi)腹手術(shù)術(shù)后患者進(jìn)行治療發(fā)現(xiàn)，辰時(shí)進(jìn)行中藥熱罨包熱熨治療，效果優(yōu)于非辰時(shí)，胃脘痞悶、反酸噯氣、惡心嘔吐、排便困難等發(fā)生率顯著降低，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，關(guān)于胃動(dòng)素、胃泌素結(jié)果與陳美春試驗(yàn)結(jié)論一致,說(shuō)明辰時(shí)進(jìn)行中藥熱罨包治療對(duì)促進(jìn)術(shù)后胃腸功能恢復(fù)有積極作用。

1.1.2 艾 灸

艾灸主要是通過(guò)溫?zé)嵝?yīng)刺激穴位或者特定部位，以溫通經(jīng)絡(luò)、宣通氣血、調(diào)節(jié)臟腑，從而達(dá)到防治疾病的目的，具有防病保健、溫經(jīng)散寒等作用。楊艷等[7]研究證實(shí)，在子午流注原則指導(dǎo)下，辰時(shí)對(duì)大腸癌術(shù)后患者進(jìn)行穴位艾灸，與常規(guī)西醫(yī)治療組相比，能有效提高臨床有效率，改善術(shù)后胃腸功能紊亂，縮短術(shù)后首次排氣、排便時(shí)間，提高了患者術(shù)后生存質(zhì)量，但是否與時(shí)辰因素有關(guān)，有待進(jìn)一步證實(shí)。另有研究[8]表明，與巳時(shí)(上午9∶00～11∶00)艾灸相比，辰時(shí)艾灸能有效縮短結(jié)直腸癌術(shù)后患者胃腸功能恢復(fù)時(shí)間，腹脹發(fā)生率低于空白對(duì)照組和巳時(shí)觀察組，恢復(fù)效果更佳，這說(shuō)明時(shí)辰因素在術(shù)后胃腸功能恢復(fù)中發(fā)揮著積極作用。蘭彩蓮等[9]關(guān)于不同時(shí)辰艾灸足三里穴對(duì)誘發(fā)胃經(jīng)循經(jīng)紅外輻射軌跡(IRRTM)的試驗(yàn)對(duì)該問(wèn)題的解釋具有重要意義。試驗(yàn)結(jié)果顯示：辰時(shí)艾灸比非辰時(shí)艾灸胃經(jīng)IRRTM的顯現(xiàn)效果好，經(jīng)脈溫度上升幅度大，提示辰時(shí)胃經(jīng)腧穴敏感度可能更高，更有利于調(diào)動(dòng)胃經(jīng)經(jīng)氣，促進(jìn)血液運(yùn)行，達(dá)到治療疾病的目的。

1.1.3 穴位按摩

穴位按摩是通過(guò)在皮膚表面按摩穴位給予一定刺激量，以疏通經(jīng)絡(luò)，溝通臟腑，達(dá)到輔助治療疾病的目的。穴位按摩能使腹鏡術(shù)后首次排氣時(shí)間、首次排便時(shí)間、腸鳴音恢復(fù)時(shí)間提前[10～11]，辰時(shí)和巳時(shí)進(jìn)行穴位按摩，能有效改善乳腺癌化療后延遲性惡心、嘔吐、食欲減退的狀況[12]。另有研究[13]證實(shí)，子午流注理論指導(dǎo)下，辰時(shí)穴位按摩能有效緩解慢性胃炎患者疼痛，降低疼痛頻次，緩解焦慮狀況，比非辰時(shí)按摩效果更佳。這說(shuō)明，以同樣的按摩方式按摩同一穴位，在不同時(shí)辰進(jìn)行，產(chǎn)生的效果也是不一樣的，這可能與氣血在時(shí)辰流注的量有關(guān)。

1.1.4 穴位貼敷

穴位貼敷是屬于中醫(yī)外治的一種治療方法，通過(guò)辨證施治將適當(dāng)?shù)乃幬镎{(diào)成糊狀貼敷在穴位上以達(dá)到治療疾病的目的。由于治療疾病證型不同，臨床上使用的穴位貼敷藥物不盡相同。諸多臨床研究表明，對(duì)于術(shù)后胃腸功能障礙的治療，在子午流注指導(dǎo)下辨證施治，確實(shí)能增強(qiáng)治療效果。萬(wàn)桃紅[14]經(jīng)臨床觀察發(fā)現(xiàn)，辰時(shí)吳茱萸穴位貼敷對(duì)預(yù)防全身麻醉術(shù)后12 h、24 h惡心、嘔吐的效果優(yōu)于對(duì)照組，貼敷24 h后患者滿意度相對(duì)較好。對(duì)于化療所致的胃腸道反應(yīng)，給予雙香散穴位貼敷進(jìn)行干預(yù)，與不擇時(shí)組相比，化療后辰時(shí)穴位貼敷的第1～7天惡心分級(jí)、第2～7天嘔吐分級(jí)低于對(duì)照組(P<0.05)[15]。黃錦華等[16]研究證實(shí)，辰時(shí)實(shí)施消脹穴位貼敷能提高胃經(jīng)穴位上巨虛穴、下巨虛穴降逆止嘔的功效，降低腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)后惡心嘔吐(PONV)的發(fā)生頻率。劉園園等[17]研究進(jìn)一步表明，與非辰時(shí)穴位貼敷相比，辰時(shí)穴位貼敷胃經(jīng)經(jīng)穴，能使腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)后排便、排氣時(shí)間提前，降低腹脹發(fā)生率，促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)。說(shuō)明穴位貼敷中的藥物有利于術(shù)后胃腸功能的恢復(fù)，辰時(shí)進(jìn)行穴位貼敷，胃經(jīng)當(dāng)令，能更好地調(diào)動(dòng)胃氣，輔助穴位貼敷提高患者術(shù)后恢復(fù)質(zhì)量。

1.1.5 穴位注射

近幾年，穴位注射輔助治療對(duì)術(shù)后胃腸功能恢復(fù)中發(fā)揮著日益重要的作用。穴位注射是在中醫(yī)經(jīng)絡(luò)學(xué)說(shuō)指導(dǎo)基礎(chǔ)上，在特定穴位或部位注入藥液，將藥物作用與穴位刺激作用有機(jī)結(jié)合以達(dá)到治療目的的一種中醫(yī)護(hù)理技能。對(duì)于術(shù)后胃腸功能恢復(fù)或者胃腸功能紊亂的治療，臨床多選用足三里穴[18]進(jìn)行穴位注射。而辰時(shí)進(jìn)行穴位注射對(duì)于提高腹腔鏡術(shù)后胃腸功能紊亂的治療效果、提高生活質(zhì)量、減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)有重要意義[19]。試驗(yàn)表明辰時(shí)胃經(jīng)當(dāng)令，能通過(guò)調(diào)動(dòng)胃經(jīng)經(jīng)氣，增強(qiáng)藥物和穴位的治療作用。

1.1.6 針 刺

術(shù)后針刺輔助治療促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)對(duì)提高患者術(shù)后恢復(fù)質(zhì)量發(fā)揮著越來(lái)越重要的作用，而在子午流注指導(dǎo)下辨證施治、按時(shí)開(kāi)穴，充分發(fā)揮“天人合一”理念，更是在不同程度上增強(qiáng)療效，提高患者滿意度。孔小潔等[20]通過(guò)試驗(yàn)證實(shí)，辰時(shí)與非辰時(shí)針刺足三里穴雖然都能影響健康人體胃電活動(dòng)，但辰時(shí)針刺反應(yīng)更明顯，針刺效應(yīng)更好，主要表現(xiàn)在辰時(shí)針刺前后胃體部位平均幅值和反應(yīng)面積變化幅度較非辰時(shí)更明顯。對(duì)于結(jié)腸癌術(shù)后腹腔熱灌注化療患者，辰時(shí)針刺胃經(jīng)穴位足三里、上巨虛、下巨虛，能有效減少嘔吐、惡心癥狀的發(fā)生頻率，改善KPS評(píng)分，有利于患者術(shù)后恢復(fù)[21]。另有研究[22]表明，辰時(shí)針刺胃經(jīng)穴位能有效改善COPD重癥患者胃腸功能紊亂狀況，較非辰時(shí)效果更好。針刺療法通過(guò)穴位刺激疏通經(jīng)絡(luò)，達(dá)到治療疾病的目的，辰時(shí)治療這一因素在某種程度上增強(qiáng)了治療效果，筆者認(rèn)為這可能和辰時(shí)氣血流注到胃經(jīng)，胃經(jīng)氣血增多，增強(qiáng)氣血疏通經(jīng)絡(luò)的功能而達(dá)到治療疾病的目的。

1.2 聯(lián) 合

不同治療方法聯(lián)合應(yīng)用，有利于各治療方法取長(zhǎng)補(bǔ)短，充分發(fā)揮結(jié)合優(yōu)勢(shì)，達(dá)到更好的治療效果，提高患者術(shù)后恢復(fù)質(zhì)量和恢復(fù)滿意度。有研究[23]表明，在子午流注理念指導(dǎo)下，辰時(shí)灸法聯(lián)合穴位貼敷能有效緩解老年骨折術(shù)后鎮(zhèn)痛泵所致的惡心、嘔吐癥狀，提高生存質(zhì)量。

2 穴位選擇

2.1 足三里

足三里穴是足陽(yáng)明胃經(jīng)的合穴，同時(shí)是胃的下合穴。位于小腿外側(cè)，犢鼻下三寸，犢鼻與解溪的連線上，具有降逆止嘔、和胃消食、行氣行血的功效，對(duì)于脾胃系統(tǒng)疾病，如惡心、嘔吐、腹瀉、便秘等疾病治療具有重要治療意義，同時(shí)該穴位是保健要穴[24]。《四總穴歌》曰：“腹肚三里留”，表明足三里穴在胃腸疾病治療中發(fā)揮著重要作用。《針灸甲乙經(jīng)》載：“五臟六腑之脹皆取三里，三里者，脹之要穴也。”《靈樞·五亂》載：“氣在于腸胃者，取之足太陰、陽(yáng)明，不下者，取之三里。”與西醫(yī)常規(guī)治療組相比，對(duì)足三里進(jìn)行針刺、艾灸、熱罨包等有助于促進(jìn)腹腔鏡術(shù)后患者胃腸蠕動(dòng)及自行排氣，從而促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)[25～27]。文中多篇參考文獻(xiàn)中的試驗(yàn)研究，都以足三里穴為主穴，結(jié)合辰時(shí)輔助治療，都起到良好的治療效果，且辰時(shí)治療的效果優(yōu)于非辰時(shí)?！鹅`樞·邪氣藏府病形》篇提出“合治內(nèi)府”，而“胃合于三里”，因此足三里穴對(duì)胃腑病癥具有良好的治療作用。對(duì)于食管癌術(shù)后胃腸功能恢復(fù)患者，辰時(shí)、亥時(shí)艾灸足三里穴、天樞穴，能有效促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)的恢復(fù)，使首次排氣、排便時(shí)間提前[28]。陳靜等[29]通過(guò)對(duì)比實(shí)驗(yàn)證實(shí)，針刺足三里、上巨虛穴位組大鼠較模型組同段管內(nèi)酚紅濃度比較有顯著性差異(P<0.05)，進(jìn)一步證實(shí)針刺足三里能促進(jìn)腹部胃腸功能恢復(fù)并能調(diào)節(jié)胃泌素分泌。

2.2 天樞穴

天樞穴在胃經(jīng)上，橫平臍中，前正中線旁開(kāi)2寸，同時(shí)是大腸經(jīng)的募穴，經(jīng)氣在腹部聚集于此穴，對(duì)于胃脘部不適具有重要治療作用。在研究試驗(yàn)中，腹瀉、便秘等治療，患者術(shù)后排氣時(shí)間、排便時(shí)間提前與否與此穴的應(yīng)用有著密切聯(lián)系。中藥熱熨[30～32]、艾灸[33]輔助治療，在子午流注理念指導(dǎo)下于辰時(shí)進(jìn)行，較其他時(shí)辰或空白對(duì)照組取得良好效果，降低腹部術(shù)后惡心、嘔吐、腹脹發(fā)生頻率，縮短胃腸功能恢復(fù)時(shí)間，這不僅體現(xiàn)了經(jīng)絡(luò)學(xué)說(shuō)的“近治作用”，而且與“大腸經(jīng)募穴”這一穴位性質(zhì)密切相關(guān)。

2.3 上巨虛

上巨虛穴位于足陽(yáng)明胃經(jīng)上，犢鼻穴下3寸，犢鼻穴與解溪穴的連線上。上巨虛穴是大腸經(jīng)的下合穴，是大腸經(jīng)之經(jīng)氣下合于下肢的腧穴。術(shù)后胃腸功能障礙的重要原因之一是大腸傳導(dǎo)失司，不能傳化糟粕。上巨虛穴位對(duì)應(yīng)用術(shù)后胃腸功能恢復(fù)、促進(jìn)術(shù)后排便和排氣具有重要意義。

3 討 論

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，術(shù)后胃腸功能障礙屬于“嘔吐”“腹痛”“腸痹”等范疇[34]，手術(shù)損傷元?dú)猓瑐茪?，致使血不循?jīng)，瘀阻于脈外，氣機(jī)失調(diào)，運(yùn)行不暢，不通則痛，不榮亦痛，氣滯則腹脹；禁飲禁食、手術(shù)操作損傷脾胃之氣，升降失司，則惡心嘔吐；大腸傳導(dǎo)失司則便秘。治療上當(dāng)行氣活血，理氣健脾，和胃止嘔，潤(rùn)腸通便。中藥熱熨、艾灸、針刺、按摩等治療方式通過(guò)不同的作用方式完成疏通經(jīng)絡(luò)這一相同目的，虛則補(bǔ)之，實(shí)則瀉之，使離經(jīng)之血得以循經(jīng)，損傷的脾胃之氣得以恢復(fù)，經(jīng)絡(luò)通則不痛，通則不滯。這是解決術(shù)后脾胃功能障礙的重要原則。

“子午流注”理論出自《黃帝內(nèi)經(jīng)》，主張“天人相應(yīng)、天人合一”，是將一天24小時(shí)分為十二時(shí)辰并對(duì)應(yīng)十二地支，以中醫(yī)臟腑經(jīng)絡(luò)為基礎(chǔ)，以氣血根據(jù)不同時(shí)辰流注到不同的經(jīng)絡(luò)穴位引起氣血盛衰來(lái)指導(dǎo)人們辨證取穴、提高療效的理論體系[35]。辰時(shí)(7：00～9：00)是十二時(shí)辰之一，與胃經(jīng)相應(yīng)，此時(shí)胃經(jīng)當(dāng)令，氣血充分流注到胃經(jīng)，疏通胃經(jīng)經(jīng)絡(luò)，輔助以恰當(dāng)?shù)闹委煼绞?，?duì)患者術(shù)后脾胃相關(guān)并發(fā)癥，如惡心、嘔吐、胃腸功能紊亂等有較好的治療效果。筆者認(rèn)為，子午流注理念的內(nèi)涵在于氣血疏通經(jīng)絡(luò)。與經(jīng)絡(luò)循行順序相統(tǒng)一，其最本質(zhì)的因素仍歸結(jié)于陰陽(yáng)的升降變化。子時(shí)一陽(yáng)生，午時(shí)一陰生，從子時(shí)到午時(shí)是陽(yáng)氣生發(fā)的過(guò)程，通過(guò)表里經(jīng)傳、同名經(jīng)傳，在傳遞過(guò)程中升發(fā)，辰時(shí)位于子時(shí)與午時(shí)之間偏于午時(shí)，陽(yáng)氣循行至胃經(jīng)且生發(fā)過(guò)半，氣血順應(yīng)陽(yáng)氣循行至胃經(jīng)，疏通胃經(jīng)經(jīng)絡(luò)。如果此時(shí)對(duì)胃經(jīng)穴位進(jìn)行相關(guān)刺激或治療，對(duì)于惡心、嘔吐等胃腸功能紊亂的治療效果優(yōu)于其他時(shí)辰。其他經(jīng)絡(luò)陽(yáng)氣尚未循行而至，氣血未至，經(jīng)絡(luò)疏通效果不及辰時(shí)，故效果略差于辰時(shí)。

現(xiàn)代研究表明,胃電圖(EGG)的變化具有晝夜節(jié)律性，辰時(shí)最高，戌時(shí)最低，白天振幅高于夜間，在一定程度上說(shuō)明胃經(jīng)經(jīng)氣旺于辰時(shí)是有道理的[36]。辰時(shí)胃經(jīng)循經(jīng)紅外輻射軌跡(IRRTM)顯現(xiàn)效果較非辰時(shí)好，也證明辰時(shí)胃經(jīng)比較活躍。辰時(shí)中藥熱熨促使胃動(dòng)素和胃泌素分泌增加，促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)和胃液分泌，對(duì)術(shù)后胃腸功能恢復(fù)有重要意義[37]。

回顧近年來(lái)的文獻(xiàn)，在辰時(shí)中醫(yī)藥輔助治療術(shù)后胃腸功能障礙方面取得一定的成果，但多局限于臨床研究，下一步將進(jìn)行系統(tǒng)性的機(jī)制研究以期為辰時(shí)中醫(yī)藥治療術(shù)后胃腸功能障礙提供科學(xué)依據(jù)。

4 展 望

辰時(shí)輔助治療對(duì)術(shù)后胃腸功能恢復(fù)具有顯著療效，為臨床治療提供了臨床依據(jù)和理論依據(jù)。隨著經(jīng)皮穴位刺激儀、頰針、頭針、腹針及其他輔助治療方式在臨床的開(kāi)展應(yīng)用，子午流注理論指導(dǎo)下辰時(shí)輔助治療將為術(shù)后胃腸功能恢復(fù)提供新思路，并為其在其他時(shí)辰治療相應(yīng)臟腑疾病及術(shù)后并發(fā)癥提供理論依據(jù)。