王 橋 王亞麗 譚 睿 范明東

(1.陜西中醫(yī)藥大學(xué) 2020級(jí)碩士研究生，陜西 咸陽 712000；2.陜西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院腦病科，陜西 咸陽 712000)

頭痛，既為病名，也屬癥狀。頭痛之癥，或數(shù)日一發(fā)，或數(shù)月一發(fā)，突如其來，忽然而止，常反復(fù)難愈，是臨床常見病、多發(fā)病。歷代醫(yī)家認(rèn)為，頭痛之因多屬風(fēng)、痰、虛、瘀，與臟腑功能失調(diào)有關(guān)，?；谂K腑辨證施治。我們通過查閱大量古籍及相關(guān)文獻(xiàn)，從機(jī)體受風(fēng)痰之邪侵襲、經(jīng)筋不利出發(fā)，以脈辨證論治頭痛，簡述如下。

1 風(fēng)、痰之邪乃病之因

1.1 風(fēng)邪

1.1.1 外風(fēng) 風(fēng)本為自然界流動(dòng)之氣，是大氣的正常變化，屬六氣之一。風(fēng)雖為生長之氣，但出現(xiàn)太過、不及或非其時(shí)而有其氣，則易化為致病邪氣，屬六淫之一，誠如《金匱要略·臟腑經(jīng)絡(luò)先后病脈證》云“夫人稟五常，因風(fēng)氣而生長，風(fēng)氣雖能生萬物，亦能害萬物”?！端貑枴ぬ庩柮髡摗吩?“傷于風(fēng)者，上先受之”“故犯賊風(fēng)虛邪者，陽受之”[1]，說明風(fēng)邪易襲陽位。頭部位于人體之巔，居于陽位，故易受外風(fēng)侵襲。《醫(yī)學(xué)入門·丹臺(tái)玉案》曰“風(fēng)邪一入，頭即痛焉。故有頭痛之病，風(fēng)痛居多”，《三指禪·偏正頭痛不問脈論》曰“正頭風(fēng)一證……揣其痛之根，不越風(fēng)毒之客于髓海焉”，認(rèn)為頭痛多因風(fēng)所致。

1.1.2 內(nèi)風(fēng) 關(guān)于內(nèi)風(fēng)學(xué)說的論述最早見于唐·孫思邈《千金要方》，認(rèn)為痰熱相感可化風(fēng)[2]。唐以后各醫(yī)家相繼主張“陰虧生風(fēng)”“血虛生風(fēng)”“痰火生風(fēng)”“陽亢生風(fēng)”等說法，認(rèn)為內(nèi)風(fēng)與臟腑陰陽失衡、氣血運(yùn)行失常導(dǎo)致“陰不足、陽亢盛”有關(guān)。《類經(jīng)》云“內(nèi)風(fēng)者，五臟之本病也”，明確指出心、肝、脾、肺、腎皆可生風(fēng)。然《證治匯補(bǔ)》云“所以氣虛之人，肝木不平而內(nèi)風(fēng)易作”，《血證論》曰“內(nèi)風(fēng)由肝煽動(dòng)血分”，說明內(nèi)風(fēng)的產(chǎn)生雖然與五臟相關(guān)，但與肝最為密切。《時(shí)病論》云“夫金衰不能制木，木動(dòng)則生內(nèi)風(fēng)，故有眩暈頭疼”，故肝木動(dòng)，內(nèi)風(fēng)生，則頭痛。

1.1.3 伏風(fēng) “伏邪”首見于《溫疫論》，指感而不及發(fā)病，過后由里而發(fā)者。明清之前大多數(shù)醫(yī)家認(rèn)為，伏邪類屬于溫病，清代劉吉人提出六氣皆能內(nèi)伏致病，且于《伏邪新書》提出“伏風(fēng)”之名[3]，認(rèn)為伏風(fēng)屬于伏邪之類，既有伏邪“動(dòng)態(tài)性、隱匿性、爆發(fā)性”的致病特點(diǎn)[4]，也有風(fēng)性上揚(yáng)、易襲陽位之性。伏風(fēng)侵犯機(jī)體，藏于腦竅，機(jī)體遇風(fēng)受寒或正氣虧虛，風(fēng)虛相搏，外邪引動(dòng)，則發(fā)頭痛，且因宿根難以清除而時(shí)發(fā)時(shí)止。因此，伏邪治病常纏綿難愈，根除困難，且漸進(jìn)性加重。《難經(jīng)·第六十難》言“手三陽之脈,受風(fēng)寒,伏留而不去者,則名厥頭痛；入連在腦者，名真頭痛”，說明伏風(fēng)是導(dǎo)致難治性頭痛的原因。

1.2 痰邪 痰本為機(jī)體津液，隨氣營運(yùn)，行則為液，聚則為痰。從《內(nèi)經(jīng)》開始，多數(shù)醫(yī)家認(rèn)為“脾者生痰之源，肺者貯痰之器”[5]，明代醫(yī)學(xué)家王綸在《明醫(yī)雜著》中說“痰之本水也，原于腎；痰之動(dòng)濕也，主于脾；痰之成氣也，貯于肺”，張景岳亦主此說，認(rèn)為雖然五臟均可生痰，但“濕動(dòng)成痰，水泛為痰”主要責(zé)之脾、腎。故脾腎失常，痰濁內(nèi)生，隨氣流動(dòng)，上犯清竅，頭痛乃作，如朱丹溪所言“頭痛者，多主于痰”[6]，因此痰為頭痛的常見病因。故風(fēng)、痰可致頭痛，然頭痛病因不止于此，六淫上犯、情志不遂、憂思勞累、久病血瘀[7]均可引發(fā)頭痛。上述病因雖均與頭痛有關(guān)，但“外風(fēng)”乃“六淫上犯”之首，其他外感五邪侵襲機(jī)體，往往由外風(fēng)挾而入內(nèi)；“情志不遂”常因于肝，肝在五行中屬木，主升主動(dòng)，若金不制木，或土虛木乘，可致肝氣升發(fā)太過，且肝與六氣之中風(fēng)氣相應(yīng)，同氣相求，則肝、風(fēng)相合，內(nèi)風(fēng)而生；“憂思勞累”常致脾腎不足，脾主運(yùn)化，為胃行其津液，進(jìn)而布散全身，然土壅太過或土衰不能制水，導(dǎo)致氣血生化乏源，氣不行津，津液停聚為痰，痰濁乃生；腎主水、主氣化，調(diào)節(jié)機(jī)體水液輸布代謝，腎虛氣化不利或關(guān)門不利，清津不能運(yùn)化，濁液不得排泄，則水聚釀而為痰[8]，故“憂思勞累”乃生痰濁。然痰性黏滯，易阻氣機(jī)，血液運(yùn)行受阻，日久成瘀，故痰乃“久病血瘀”的致病因素。此四者，或與“風(fēng)”，或與“痰”有關(guān)，因此風(fēng)、痰為主要致邪因素。

2 經(jīng)、筋不利乃病之機(jī)

2.1 因于經(jīng)脈 經(jīng)脈是連接體表組織與臟腑的通路，是人體功能的調(diào)控系統(tǒng)?！峨y經(jīng)·第二十三難》言“經(jīng)脈者，行血?dú)?，通陰陽，以榮于身者也”，因此經(jīng)脈運(yùn)行通暢對人之生老病死及機(jī)體陰陽平衡至關(guān)重要?！鹅`樞·邪氣臟腑病形》曰“十二經(jīng)脈，三百六十五絡(luò)，其血?dú)饨陨嫌诿娑呖崭[”，指出十二經(jīng)脈血?dú)饨陨线_(dá)于頭面部，而分別入于各個(gè)孔竅之中，其中足厥陰肝經(jīng)上行至頭巔部，手足三陽之脈上行至頭面部(手陽明、手太陽之脈上頸貫頰，手少陽脈交于頰，足陽明脈上至額顱，足太陽脈上額交巔、從巔入腦，足少陽脈上抵頭角)，且手三陽之脈起于手止于頭，足三陽之脈起于頭止于足，手足三陽經(jīng)在頭面部交接，誠如《難經(jīng)本義》言“按經(jīng)脈之流注，則手之三陽，從手走至頭……足之三陽，從頭下走至足”。綜上，頭面部與十二經(jīng)脈均相關(guān)聯(lián)，且與手足三陽經(jīng)及足厥陰肝經(jīng)尤為密切，故頭部是經(jīng)脈循行的重要部位。經(jīng)脈與頭痛的聯(lián)系最早見于《足臂十一脈灸經(jīng)》，其中有“足少陽脈……其?。翰∽阈≈捍沃簭U……頭頸痛”記載，至西漢中后期《內(nèi)經(jīng)》豐富了有關(guān)經(jīng)脈與頭痛的記載?！鹅`樞·經(jīng)脈》言“經(jīng)脈者，所以能決死生，處百病，調(diào)虛實(shí)，不可不通”，故經(jīng)脈為病所致頭痛之機(jī)制在于不通，一則影響機(jī)體氣機(jī)，氣機(jī)不利，升降失常，其升發(fā)太過或降之不及，氣機(jī)逆亂[9]，引起頭痛；二則影響血液運(yùn)行，血行不暢，血液不能上榮或血瘀腦竅，腦竅失養(yǎng)或不通，故而頭痛；三則機(jī)體陰陽失衡，或陰虛或陽亢，因而生風(fēng)，風(fēng)熱上擾，清竅受阻，清陽不利，故而頭痛。

2.2 因于經(jīng)筋 經(jīng)筋之名首見于《靈樞·經(jīng)筋》[10]，是十二經(jīng)脈之氣濡養(yǎng)筋肉骨結(jié)的體系，具有“結(jié)、聚、散、絡(luò)”特點(diǎn)?！吨T病源候論》曰“諸陽經(jīng)筋，皆在于頭”，《類經(jīng)》云“故十二經(jīng)筋皆起于四肢指爪之間……聯(lián)于肌肉，上于頸項(xiàng)，終于頭面，此人身經(jīng)筋之大略也”，指出手足三陽經(jīng)筋皆與頭面部相連，且十二經(jīng)筋皆止于頭面部位。綜上，經(jīng)筋與頭面部密切相關(guān)?！额惤?jīng)》曰“筋有剛?cè)幔瑒傉咚允?，柔者所以相維……而胸腹頭面支別橫絡(luò)之筋皆柔細(xì)也”，指出頭面部經(jīng)筋屬于柔筋，具有濡養(yǎng)筋肉、維筋相連之功?！鹅`樞·刺節(jié)真邪》認(rèn)為橫絡(luò)受邪，影響正經(jīng)使其上實(shí)下虛，運(yùn)行不暢，導(dǎo)致筋結(jié)，故經(jīng)筋為病之機(jī)在于筋脈結(jié)聚形成病灶點(diǎn)[11]。經(jīng)筋病之癥乃拘攣、疼痛，如《素問·長刺節(jié)論》所言“病在筋，筋攣節(jié)痛”。故經(jīng)筋為病，一方面經(jīng)筋氣血凝滯，頭部經(jīng)筋拘攣，結(jié)聚不通，腦竅不利，故而頭痛[12]；另一方面，頭部之筋失于經(jīng)脈氣血的濡養(yǎng)，經(jīng)筋失濡，形成病灶點(diǎn)[13]，一般頭部可查到3～5個(gè)病灶點(diǎn)[14]，頭痛乃作。

3 從脈辨證

脈診是指脈搏的形象與動(dòng)態(tài)，屬中醫(yī)四診之一?！峨y經(jīng)》認(rèn)為寸口之脈，反映五臟六腑之死生吉兇，故五臟六腑功能失常反映于脈象，同時(shí)通過脈象可判斷機(jī)體氣血運(yùn)行及正邪盛衰的情況，因此脈象能為頭痛的辨證提供重要依據(jù)。

3.1 從寸脈論 《瀕湖脈學(xué)》言“寸浮頭痛眩生風(fēng)”“頭痛多弦”，《醫(yī)宗金鑒·四診心法要訣》曰“寸弦，陰乘陽也，故主頭痛”，認(rèn)為頭痛多與寸脈浮、弦有關(guān)。脈浮主表，從頭痛脈浮之象可知機(jī)體受外邪侵襲，正氣抗邪于外，病邪表淺，此脈常兼緊、滑、數(shù)、緩等，分別見于風(fēng)寒、風(fēng)痰、風(fēng)熱、風(fēng)濕為病者。弦脈應(yīng)肝，主痛證、懸飲、氣滯等，頭痛脈弦可知機(jī)體或氣機(jī)不利，或津液運(yùn)行失常，兼見細(xì)、滑、數(shù)、緩等脈，分別因于陰虛、痰濁、肝火、濕濁等[15]。

3.2 從關(guān)脈論 《脈訣闡微》云“左關(guān)見滑，頭目腫痛勘嗟”[16]，《醫(yī)學(xué)六要》曰“右關(guān)寸脈滑而實(shí)……乃食郁頭痛也”。綜上，頭痛之癥亦見滑脈之象?；?，屬陽脈，多主熱病，常挾痰、食，乃邪氣亢盛、正氣不衰之脈。頭痛者脈滑，常分左右而言之，左關(guān)候肝膽，脈滑者乃肝有郁熱，可兼數(shù)、沉、短，分別主痰火、痰食、氣結(jié)[17]；右關(guān)候脾胃，脈滑者，乃食滯化熱，常兼實(shí)、洪之脈，主食郁、胃火也。

3.3 從尺脈論 《診宗三昧》言“其有寸關(guān)俱浮，尺中遲弱者……總由表邪未盡，乃有結(jié)胸咽痛，肋急頭疼之變端”，《脈經(jīng)》言“寸口脈微弱，尺脈澀弱……而反頭痛”，提示尺脈弱者，亦見頭痛之癥。弱脈乃極細(xì)極軟之脈，主陽虛、氣血虧虛，乃機(jī)體氣血虧虛，脈道不充，脈搏乏力，無力鼓動(dòng)氣血于外。頭痛脈弱者，常兼遲、澀也，分別主陽虛、血虧。

3.4 其他脈象 頭痛之脈，上述不全，亦常見沉、細(xì)、短澀之脈。①脈沉主里，乃病邪郁于體內(nèi)，正邪相搏于里，致氣血不足或內(nèi)困，不能敷布于外。頭痛脈沉，主陽虛、血虧等；若兼緩脈，乃痰濁內(nèi)困。②脈細(xì)，主陰血不足及濕病，乃勞損之人，津虧血耗，脈管不能充盈，或體內(nèi)濕阻，水濕充斥皮膚，脈管受壓乃致。頭痛脈細(xì)者，常以兼脈并見，細(xì)緩主濕濁阻中，微細(xì)主陽虛，細(xì)澀主血虧也。③脈短澀者，曰“死”，提示病不可治之，或病情危重，預(yù)后不良。

4 經(jīng)筋分治

4.1 從經(jīng)論治

4.1.1 太陽頭痛 ①脈浮緊，癥見頭痛、無汗惡寒，證乃風(fēng)寒襲表，用藥以川芎、羌活、獨(dú)活、麻黃為主；若兼身疼腰痛、骨節(jié)疼者，麻黃湯主之；若不汗出而煩躁者，治以大青龍湯。②脈浮數(shù)，癥見頭脹痛、發(fā)熱惡風(fēng)，證乃風(fēng)熱襲表，用藥以天麻、蔓荊子、川芎為主；若無汗、項(xiàng)背強(qiáng)痛者，以葛根湯治之；若汗出、項(xiàng)背強(qiáng)痛者，以桂枝加葛根湯治之。③脈浮遲，頭痛即眩，胃中空虛，短氣躁煩，心中懊憹或但頭汗出，小便不利，身黃者，證乃水熱互結(jié)，宜大陷胸湯。

4.1.2 少陽頭痛 ①脈弦或弦細(xì)，癥見兩側(cè)頭痛，以額角為主，納少者，乃少陽樞機(jī)不利，予小柴胡湯主之[18]；若半邊頭痛，或左或右，時(shí)作時(shí)止，病情遷延，如遇情志不舒加之風(fēng)寒外襲少陽膽經(jīng)，則大痛不止，乃肝氣不順，郁結(jié)日久，予散偏湯。②脈弦數(shù)，癥見頭角及耳根痛、口苦者，乃少陽癥兼熱象，予小柴胡湯去人參加川芎，兼痰者，加瓜蔞。

4.1.3 陽明頭痛 ①脈浮緩長實(shí)，癥見頭痛以前額為主，伴自汗、發(fā)熱惡寒，用升麻、葛根、白芷或予白虎湯治之；若發(fā)熱呈日晡潮熱、小便色黃、大便不通者，乃陽明熱盛，予調(diào)胃承氣湯。②脈數(shù)者，癥見身熱頭痛，口渴飲引而不欲咽，乃熱入營血之兆，予犀角地黃湯。

4.1.4 太陰頭痛 ①脈沉緩，癥見頭痛，頭重，身體沉重，必有痰，乃太陰脾經(jīng)受痰濁困阻，運(yùn)化失司，常用蒼術(shù)、半夏、南星。②脈沉，癥見頭痛，喜熱飲，腹脹、腹痛納少，乃太陰虛寒，予理中湯加川芎、細(xì)辛。

4.1.5 少陰頭痛 ①脈沉細(xì)，癥見手足冰冷、無汗、發(fā)熱神疲者，乃少陰陽虛，復(fù)感外邪，選麻黃細(xì)辛附子湯。②脈微細(xì)，癥見頭部冷痛，伴手足冰涼怕冷，失眠者，乃少陰寒化之證，予芍藥甘草湯或四逆湯為主；若頭部煩痛，伴汗出、身熱、舌紅者，乃少陰熱化之證，予黃連阿膠湯治之；若頭部空痛，兼頭暈、腰膝痠軟等癥，乃少陰陽虧，予腎氣丸治療[19]。

4.1.6 厥陰頭痛 脈浮緩，癥見頭痛以巔頂為主，兼吐涎沫或干嘔，或腹痛拘急，手足逆冷者，乃肝胃虛寒、濁陰上犯，用吳茱萸湯[20]；若脈緩者，表示正盛邪衰，疾病向愈，小建中湯治之。

4.2 從筋論治 ①針刺治療：《內(nèi)經(jīng)》中治療頭痛，以“病在上者，取之下”為原則，常選取肘膝關(guān)節(jié)以下之原穴、五腧穴針刺以舒筋活絡(luò)，止痛散結(jié)[21]?！鹅`樞·經(jīng)筋》提出“治在燔針劫刺，以知為數(shù)，以痛為輸”，治療十二經(jīng)筋之病，并有“焠刺者，刺寒急也，熱則筋縱不收，無用燔針”之說，因此寒犯經(jīng)筋所致頭痛的治療為醫(yī)者以痛點(diǎn)作為針刺腧穴，針刺強(qiáng)度以患者出現(xiàn)針刺感為標(biāo)準(zhǔn)，用燔針即火針?biāo)俅蹋_(dá)到散寒止痛、舒筋通絡(luò)之效[22]。②按摩治療：《靈樞·九針論》曰“筋脈不通，病生于不仁，治之以按摩醪藥”，提出用按摩手法治療筋結(jié)不通之癥。葉天士《臨證指南醫(yī)案》言“若夫諸痛之癥，頭緒甚繁……凡調(diào)治立方……或按摩導(dǎo)引，則尤易奏功”，提出按摩導(dǎo)引治法治療頭痛；孫思邈《千金要方》指出“即按摩挼捺，令百節(jié)通利，泄其邪氣”，即應(yīng)用按摩手法，通過祛邪達(dá)到通利關(guān)竅之效。因此，頭痛因筋結(jié)者可通過按摩達(dá)到解結(jié)舒筋之效。

5 結(jié)語

頭痛為臨床常見病、多發(fā)病，病情易反復(fù)發(fā)作。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)以止痛治療為主，但易產(chǎn)生耐藥性。中醫(yī)學(xué)將頭痛分為外感、內(nèi)傷兩大類，以臟腑、氣血、寒熱辨證為主。頭痛患者經(jīng)脈氣血運(yùn)行受阻，我們以脈辨證，分經(jīng)論治頭痛，選方用藥含祛風(fēng)、化痰類藥物者居多；另一方面，從十二經(jīng)筋結(jié)聚不通論述，以散結(jié)通絡(luò)為法，或針刺或按摩以療頭痛。