陳 意，顏宥彤，張銘烜，張 倩，雷智翔，程 中 綜述 陳 億 審校

過去幾十年來，世界范圍內(nèi)肥胖癥的患病率快速上升，歐洲國家肥胖癥的患病率高達(dá)20%。我國成人男性超重比例為29.6%，肥胖為11.8%；女性超重比例為30.0%，肥胖為14.0%。肥胖與多種疾病的發(fā)生都有相關(guān)性，生活質(zhì)量出現(xiàn)下降。我國目前仍以傳統(tǒng)飲食療法控制及預(yù)防肥胖癥，但患者依從性查，療效甚微。減重代謝手術(shù)突破性地為此類患者提供了一種行之有效的治療策略，可以快速并持久地減輕肥胖患者體重，并減少肥胖合并癥的發(fā)生。然而，減重代謝手術(shù)可能增加不良事件及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。本文對減重收的獲益與風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行綜述，以期為臨床工作提供理論依據(jù)。

1 減重手術(shù)獲益

1.1 降低心血管疾病風(fēng)險(xiǎn) 有研究指出，減重手術(shù)降低了50%的心血管病死亡率。減重手術(shù)有更高的高血壓緩解率，不同術(shù)式之間的高血壓緩解率也有所不同，與袖狀胃切除術(shù)(LSG)相比，腹腔鏡Roux-en胃旁路術(shù)(LRYGB)對患者的高血壓緩解率似乎更高，但是收縮壓和舒張壓的5年變化可能無明顯差異。對于血脂異常的嚴(yán)重肥胖成年人，無論是RYGB還是LSG，患者5年的三酰甘油、高密度脂蛋白的下降水平都顯著優(yōu)于藥物治療， RYGB在1年內(nèi)對血脂異常的緩解高于LSG，但長期結(jié)果是否存在差異還需更多證據(jù)來評(píng)估。

1.2 改善糖尿病 多項(xiàng)研究表明，減重手術(shù)對糖尿病的肥胖患者的血糖控制及2型糖尿病緩解方面效更好果。糖化血紅蛋白降低了1.8%，藥物治療降低幅度為0.4%；手術(shù)還可以降低人群中2型糖尿病發(fā)病趨勢。另外，減重手術(shù)還可以顯著降低微血管疾病的發(fā)病率、大血管并發(fā)癥的發(fā)生率和死亡率。

1.3降低癌癥發(fā)病風(fēng)險(xiǎn) 接受減重手術(shù)的患者癌癥總風(fēng)險(xiǎn)降低44%。對于特定癌癥，減重手術(shù)顯著降低乳腺癌、結(jié)直腸癌、子宮內(nèi)膜癌和卵巢癌風(fēng)險(xiǎn)，而對胰腺癌、食管癌和前列腺癌的影響目前尚有爭議。此外，減重手術(shù)降低了55%癌癥死亡率和62%的全因死亡率。

1.4 改善患者生活質(zhì)量 相關(guān)問卷的長期隨訪調(diào)查表明，減重手術(shù)能夠改善患者的生活質(zhì)量，改善程度與患者術(shù)前的期待值相關(guān)。經(jīng)5年的長期隨訪，顯示術(shù)后生活質(zhì)量的改善具有長期穩(wěn)定性。另外減重手術(shù)可以快速并持久地幫助肥胖患者減輕體重，糾正肥胖相關(guān)疾病,降低肥胖相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率。文獻(xiàn)表明，減重手術(shù)顯著降低呼吸暫停通氣指數(shù)得分,改善患者血氧飽和度,從而提高患者術(shù)后生活質(zhì)量。但是在接受和未接受減重手術(shù)的患者之間，心理健康水平?jīng)]有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

1.5 對其他系統(tǒng)、功能的改善 根據(jù)三因素飲食問卷(TFEQ)和荷蘭飲食行為問卷對減重手術(shù)患者前后的比較發(fā)現(xiàn)，減重手術(shù)術(shù)后復(fù)胖與更多的情緒化飲食有關(guān)。根據(jù)SF-36心理部分得分，減重手術(shù)改善了患有肥胖癥青少年的心理健康和生活質(zhì)量。

就生理功能而言，減重手術(shù)術(shù)后體力活動(dòng)、性功能及肺功能顯著改善對于其他臟器功能，減重手術(shù)可以降低肌酐水平，，而與腎小球?yàn)V過率(GFR)沒有顯著變化。減重手術(shù)術(shù)后甲狀腺功能中的TSH、FT3和T3降低，而FT4和T4變化不明顯。此外，在術(shù)后的6個(gè)月和12個(gè)月內(nèi)，女性尿失禁的風(fēng)險(xiǎn)明顯低于術(shù)前，約56%的患者在減重手術(shù)后尿失禁得到改善或緩解。此外， 43%患者2型糖尿病緩解、88%的非酒精性脂肪肝(NALFD)改善。減重手術(shù)顯著降低了多囊卵巢綜合征患者的月經(jīng)異常和多毛癥的發(fā)生，血清總睪酮也有所下降。過對減重術(shù)后患者進(jìn)行飲食指導(dǎo)后，患者圍術(shù)期均未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。此外，減重手術(shù)后，患者堅(jiān)持每周運(yùn)動(dòng)200min以上，可降低肥胖復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，提高生活質(zhì)量。

2 減重手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)

2.1 增加自殘、自殺、抑郁的風(fēng)險(xiǎn) 與未接受減重手術(shù)的患者相比，接受減重手術(shù)的患者有更高的自殘、酗酒、抑郁的風(fēng)險(xiǎn)，尤其是那些既往有精神疾病的患者或接受二次手術(shù)的患者。自我傷害的風(fēng)險(xiǎn)增加了90%，女性抑郁、自殘的發(fā)生率明顯高于男性。從減重手術(shù)術(shù)式來看，接受RYGB的患者發(fā)生抑郁的風(fēng)險(xiǎn)低于其他術(shù)式患者，但在24個(gè)月后風(fēng)險(xiǎn)逐漸增加。長期來看，接受RYGB的患者有更高的抑郁、自殺、自殘和酗酒的風(fēng)險(xiǎn)。

2.2 增加圍產(chǎn)期不良事件的風(fēng)險(xiǎn) 對圍產(chǎn)期的分析發(fā)現(xiàn)，孕前接受減重手術(shù)的患者圍產(chǎn)期死亡率、先天性畸形和新生兒重癥監(jiān)護(hù)室入院風(fēng)險(xiǎn)分別增加38%、29%和41%，雖然減重手術(shù)會(huì)增加早產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)，但其能夠降低產(chǎn)后風(fēng)險(xiǎn)。減重手術(shù)-分娩間隔時(shí)間短的育齡期女性所產(chǎn)新生兒的發(fā)生并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)更高,尤其手術(shù)-分娩間隔小于兩年時(shí)，新生兒發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥、入院的風(fēng)險(xiǎn)會(huì)更高。

2.3 不同術(shù)式下減重效果的差異性對比 減重手術(shù)的術(shù)式因人而異，最佳的減重術(shù)式仍然是一個(gè)有爭議的問題。 LSG是以縮小胃容積為主的手術(shù)方式，切除胃底和胃大彎，保持原胃腸道解剖結(jié)構(gòu)，絕大多數(shù)合并代謝綜合征的單純肥胖患者可以選擇行LSG。LRYGB是同時(shí)限制攝入與減少吸收的手術(shù)方式，除減重效果顯著外，可改善糖代謝及其他代謝指標(biāo)。其中合并中重度反流性食管炎的肥胖或超級(jí)肥胖的患者，可考慮優(yōu)先選擇LRYGB。，行RYGB和LSG的患者體重減輕程度相似，而兩種手術(shù)的患者體重減輕程度均大于行可調(diào)節(jié)胃束帶術(shù)(AGB)的患者。2有研究發(fā)現(xiàn)，RYGB與LSG相比，BMI降低無顯著差異，但也有研究觀察到RYGB比LSG的減肥效果更好，并得到了隨機(jī)對照試驗(yàn)支持。一項(xiàng)美國大規(guī)模調(diào)查發(fā)現(xiàn)，，RYGB的5年平均總體重減輕百分比為25.5%，LSG為18.8%，AGB為11.7%5年內(nèi)總體重減輕百分比的差異為6.7%。

減肥的長期持久性被視為接受減重手術(shù)的關(guān)鍵要求。文獻(xiàn)[45]對10年隨訪的研究進(jìn)行了系統(tǒng)的回顧，發(fā)現(xiàn)只有兩項(xiàng)為期10年的LSG研究，其納入了163名患者(超重率為57%)，不管選擇哪種術(shù)式，通常從術(shù)后第2年開始，患者體重會(huì)出現(xiàn)的反彈。不同研究的體重反彈差異很大，主要是由于評(píng)估的方式不同所造成的。文獻(xiàn)[44]報(bào)道，4年發(fā)生體重反彈的RYGB患者為2.5%，LSG為14.6%，AGB為30.5%；5年發(fā)生體重反彈的RYGB為3.3%，LSG為12.5%，AGB為36.0%。10年只有4.4%的RYGB患者發(fā)生了體重反彈。

2.4 減重手術(shù)安全性 相關(guān)研究似乎支持RYGB術(shù)后主要不良事件的短期和長期風(fēng)險(xiǎn)高于LSG。減重手術(shù)安全性的短期評(píng)估一般集中于圍術(shù)期死亡率和術(shù)后30～90 d的嚴(yán)重不良事件，包括靜脈血栓栓塞、出血、縫合線或吻合口瘺和再手術(shù)等。數(shù)據(jù)顯示，圍術(shù)期死亡率在0.03%～0.2%。研術(shù)后前30 d內(nèi)發(fā)生嚴(yán)重不良事件(如再次手術(shù)、住院時(shí)間延長和靜脈血栓栓塞)的風(fēng)險(xiǎn)通常小于6%，LSG術(shù)后風(fēng)險(xiǎn)為0.8%～5.6%，RYGB的風(fēng)險(xiǎn)為1.4%～9.4%。短期再手術(shù)率和再入院率也因術(shù)式而異，LSG的短期再手術(shù)率為0.5%～3.0%，RYGB為0.7%～5.0%，LSG的再入院率為2.8%～4.8%，RYGB為4.7%～6.5%。

長期安全性評(píng)估通常集中在長期再手術(shù)率和再干預(yù)率上。一項(xiàng)大規(guī)模隊(duì)列研究發(fā)現(xiàn)，減重手術(shù)后的長期再手術(shù)率在5%～22.1%，與LSG相比，RYGB的再手術(shù)率更高但也有隨機(jī)對照實(shí)驗(yàn)顯示，RYGB與LSG的5年再手術(shù)率無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。不同研究中報(bào)道的RYGB再手術(shù)率為8%～64%不等。還需要更多的長期多中心研究驗(yàn)證。

3 總結(jié)與展望

我國減重手術(shù)種類及數(shù)量呈快速增長趨勢，但由于減重外科起步晚，長期的隨訪結(jié)果數(shù)據(jù)較少，因此有必要對加強(qiáng)監(jiān)測及總結(jié)分析。 減重手術(shù)為肥胖患者帶來的多方面獲益已有大量的研究支持，然而對于術(shù)后并發(fā)癥，特別是圍手術(shù)期死亡率及術(shù)后30～90天內(nèi)的嚴(yán)重不良事件，特殊人員術(shù)后管理，以及相關(guān)的心理事件，均需要多學(xué)科專業(yè)醫(yī)療團(tuán)隊(duì)的共同指導(dǎo)，以期達(dá)到減重手術(shù)所帶來的最大獲益、最小風(fēng)險(xiǎn)，為患者帶來更好的減重手術(shù)治療體驗(yàn)。