巢世娟 姚毅章 趙國(guó)廷

(青海省第五人民醫(yī)院口腔醫(yī)學(xué)中心，西寧市 810000，電子郵箱：jcu139@163.com)

年輕恒牙萌出后根尖孔閉合需3～5年，在根尖孔未閉合時(shí)如受到外傷、齲壞等因素影響則可出現(xiàn)牙髓感染、壞死，導(dǎo)致恒牙發(fā)育停滯，即年輕恒牙根尖周病變。以往治療年輕恒牙根尖周病變，主要采用根尖誘導(dǎo)成形術(shù)消除炎癥，并促使根尖孔封閉，但其不能使牙根繼續(xù)發(fā)育，故臨床應(yīng)用受限[1]。此外根尖誘導(dǎo)成形術(shù)后需要根管換藥3～6個(gè)月，但臨床研究顯示，長(zhǎng)期根管封藥可引起根折風(fēng)險(xiǎn)升高[2]。牙髓血運(yùn)重建術(shù)是由Iwaya等[3]提出的一種牙髓再生方法，該法強(qiáng)調(diào)徹底消毒根管，可誘導(dǎo)根尖周組織出血，形成血凝塊，促進(jìn)牙乳頭細(xì)胞再生，從而為新生牙髓組織向內(nèi)生長(zhǎng)提供支架。臨床研究表明，血凝塊的形成可增加根管壁厚度，促進(jìn)根尖孔閉合[4]。而高海拔地區(qū)居民機(jī)體長(zhǎng)期處于低氧代償狀態(tài)，紅細(xì)胞與血紅蛋白增高，血小板減少，血液黏稠，凝血酶時(shí)間(thrombin time，TT)延長(zhǎng)[5]。因此本研究探討牙髓血運(yùn)重建術(shù)治療高海拔地區(qū)年輕恒牙根尖周病變患者的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018年1月至2019年1月青海省第五人民醫(yī)院收治的年輕恒牙根尖周病變初治患者96例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)高海拔地區(qū)長(zhǎng)期居住居民(居住滿一年以上)[6]；(2)Nolla分期為7～9期的年輕恒牙，且存在牙髓壞死、根尖發(fā)育不成熟的情況[7]，牙齒叩痛或異常松動(dòng)；(3)牙根局部紅腫，面頰部腫脹；(4)根尖孔未完全形成的恒牙；(5)患者均知曉本研究?jī)?nèi)容并自愿參與。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并凝血功能異常[8]；(2)合并嚴(yán)重心肝腎等臟器功能障礙；(3)依從性差，不服從醫(yī)囑；(4)合并精神性疾病。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為重建術(shù)組與成形術(shù)組，各48例。重建術(shù)組男性29例，女性19例，年齡6～12(10.25±1.18)歲；共91顆患牙，其中前磨牙38顆，前牙29顆，磨牙24顆；病程4～16(8.43±1.51)d；牙髓壞死20例(32顆)，牙髓感染28例(59顆)。成形術(shù)組男性25例，女性23例，年齡5～13歲(10.37±1.36)歲；共94顆患牙，其中前磨牙34顆，前牙31顆，磨牙29顆；病程3～18(8.21±1.39)d；牙髓壞死23例(39顆)，牙髓感染25例(55顆)。兩組患者的一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 治療方法 兩組患者入院后均行X線牙片檢查及錐形束CT檢查，觀察根尖周陰影面積，了解牙根發(fā)育狀況，判定根尖周病病損程度，均由同一組醫(yī)師進(jìn)行檢查與治療。

成形術(shù)組：實(shí)施Vitapex根尖誘導(dǎo)成形術(shù)?；佳缆樽砗笕コ|(zhì)，常規(guī)開(kāi)髓，使根管通路通暢，用3%過(guò)氧化氫與生理鹽水交替多次沖洗以充分消毒根管，使用氧化鋅糊劑(上海第二醫(yī)科大學(xué)醫(yī)藥材料廠，批號(hào)：201506)封管1周；1周后復(fù)診觀察患牙狀況，若患牙無(wú)滲出物，根管內(nèi)無(wú)臭味、分泌物，叩擊痛消失，則使用Vitapex注射型根管糊劑(日本森田株式會(huì)社，批號(hào)：200804)注入根管，使針尖處于接近根尖1/5處位置后再緩慢注射糊劑同時(shí)勻速抽出注射針，待糊劑漫出根管口時(shí)停止注射；清理根管口多余糊劑，并使用磷酸鋅水門汀(武漢大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)院口腔藥物材料廠，批號(hào)：20170717)填補(bǔ)窩洞。若1周后復(fù)診時(shí)患牙仍有滲出物、根管內(nèi)有分泌物或叩擊痛，則重新進(jìn)行封管。

重建術(shù)組：實(shí)施牙髓血運(yùn)重建術(shù)?；佳缆樽砣コ|(zhì)，充分顯露牙腔，形成根管通路。將活牙髓保存，清除感染或壞死的牙髓，使用20 mL 1%次氯酸鈉溶液沖洗根管。使用由甲硝唑[遠(yuǎn)大醫(yī)藥(中國(guó))有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20066651，規(guī)格：3 mg]、米諾環(huán)素(惠氏制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H10960010，規(guī)格：100 mg)、環(huán)丙沙星[武漢五景藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H42021106，規(guī)格：0.25g(按C17H18FN3O3計(jì))]按照1 ∶1 ∶1的質(zhì)量比與適量生理鹽水混合制成的三聯(lián)抗生素糊劑內(nèi)封根管，封閉時(shí)間為2周。2周后復(fù)診，若患牙無(wú)滲出物，根管內(nèi)無(wú)臭味及分泌物，叩擊痛消失，則去除根管內(nèi)的藥物，使用20 mL 17%乙二胺四乙酸清洗根管腔，使用大號(hào)根管銼刺破根尖周組織釉牙骨質(zhì)界下方4 mm處至出血，保留牙腔與牙周組織，無(wú)菌生理鹽水棉簽止血，血凝塊形成后將無(wú)機(jī)三氧化物聚合體(mineral trioxide aggregate，MTA)覆蓋在釉牙骨質(zhì)界下方2 mm處，行常規(guī)牙體修復(fù)。使用HB粘接玻璃離子水門汀(日本松風(fēng)株式會(huì)社，批號(hào)：國(guó)械注進(jìn)20153633775)充填封閉窩溝，并于3 d后取出玻璃離子材料，改為應(yīng)用常規(guī)復(fù)合樹脂永久性填充窩溝。若2周后復(fù)診時(shí)患牙仍有滲出物、根管內(nèi)有分泌物或叩擊痛，則重新進(jìn)行封管。

兩組術(shù)后每3個(gè)月門診復(fù)查1次，觀察患牙叩診、松動(dòng)度等情況，并完成X片察看牙根發(fā)育狀況，共隨訪18個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo) (1)凝血指標(biāo)。分別于術(shù)前24 h及術(shù)后24 h采集患者空腹?fàn)顟B(tài)下肘靜脈血3 mL，檢測(cè)TT、凝血酶原時(shí)間(prothrombin time，PT)、活化部分凝血活酶時(shí)間(activated partial thromboplastin time，APTT)、纖維蛋白原(fibrinogen，F(xiàn)IB)。(2)牙根生長(zhǎng)發(fā)育情況。分別于術(shù)前及術(shù)后隨訪18個(gè)月時(shí)，采用X線牙片及錐形束CT測(cè)量所有患者牙冠長(zhǎng)度、牙根長(zhǎng)度、牙根管壁厚度。計(jì)算牙冠根比=牙冠長(zhǎng)度/牙根長(zhǎng)度。(3)相關(guān)生長(zhǎng)因子。分別于術(shù)前及術(shù)后隨訪18個(gè)月時(shí)，使用Whatman 3號(hào)定性濾紙條(英國(guó)沃特曼公司，批號(hào)：16877237)收集齦溝液，3 000 r/min離心10 min后，取上清液，使用酶聯(lián)免疫吸附試劑盒(美國(guó)RB公司，批號(hào)：27120895、27140653)檢測(cè)齦溝液中的血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子(vascular endothelial growth factor,VEGF)、堿性成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子(basic fibroblast growth factor,bFGF)水平。(4)不良事件。記錄隨訪18個(gè)月期間不良事件發(fā)生情況，包括根管內(nèi)感染、牙根折斷、牙齒染色等。符合以下任意一項(xiàng)癥狀即視為根管術(shù)后再感染：①出現(xiàn)自發(fā)性疼痛、咬合時(shí)疼痛、牙齦紅腫、牙齦竇道等；②竇道很難愈合或根尖周膿腫不可清除；③X線檢查顯示根尖周骨質(zhì)損壞區(qū)域未消失甚至范圍有所擴(kuò)大，或牙根呈病理性吸收狀態(tài)。牙根折斷定義為牙齒根部牙本質(zhì)、牙骨質(zhì)斷裂，斷裂平面周圍組織受損。有明顯變色定義為牙齒染色，無(wú)明顯變色定義為無(wú)牙齒染色。

1.4 臨床療效 于隨訪18個(gè)月時(shí)評(píng)價(jià)兩組臨床療效。顯效：無(wú)叩擊痛、無(wú)松動(dòng)，X線片顯示無(wú)根尖周病變，患牙牙根變長(zhǎng)，根管腔縮小，根尖形成；有效：無(wú)叩擊痛和牙齒松動(dòng)，X線片顯示無(wú)根尖周病變，患牙牙根變長(zhǎng)，根管腔縮小，但根尖未形成；無(wú)效：有叩擊痛或異常松動(dòng)，X線片顯示根尖周病變范圍未能減小甚至有所擴(kuò)大，患牙牙根長(zhǎng)度無(wú)變化，根管腔無(wú)明顯縮小，根尖未形成。隨訪期間門診復(fù)查無(wú)明顯改善者應(yīng)再次治療，直至最后一次隨訪(第18個(gè)月)時(shí)，如仍有一項(xiàng)表現(xiàn)符合無(wú)效標(biāo)準(zhǔn)，即視為治療無(wú)效?？傆行?(顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以(x±s)表示，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和百分比表示，比較采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者臨床療效的比較 重建術(shù)組失訪1例，共納入47例。成形術(shù)組失訪2例，共納入46例。重建術(shù)組總有效率為91.49%，高于成形術(shù)組的73.91%(χ2=5.042，P=0.025)。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者臨床療效的比較[n(%)]

2.2 手術(shù)前后兩組患者凝血指標(biāo)的比較 術(shù)前24 h，兩組患者的血漿TT、PT、APTT及FIB水平差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。術(shù)后24 h，兩組患者血漿TT較術(shù)前延長(zhǎng)，PT、APTT均較術(shù)前縮短，F(xiàn)IB水平較術(shù)前升高；與成形術(shù)組相比重建術(shù)組血漿TT更長(zhǎng)，PT和APTT更短，F(xiàn)IB水平更高(均P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 手術(shù)前后兩組患者凝血指標(biāo)的比較(x±s)

續(xù)表2

2.3 手術(shù)前后兩組患者牙根生長(zhǎng)發(fā)育情況的比較 術(shù)前，兩組患者的牙冠根比、牙根管壁厚度差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。術(shù)后隨訪18個(gè)月時(shí)，兩組患者的牙冠根比、牙根管壁厚度均較術(shù)前增加，且重建術(shù)組牙冠根比、牙根管壁厚度均優(yōu)于成形術(shù)組(均P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 手術(shù)前后兩組患者牙根生長(zhǎng)發(fā)育情況的比較(x±s)

2.4 手術(shù)前后兩組患者齦溝液相關(guān)生長(zhǎng)因子的比較 術(shù)前，兩組患者的齦溝液VEGF、bFGF水平差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。術(shù)后隨訪18個(gè)月時(shí)，兩組患者的齦溝液VEGF、bFGF水平均較術(shù)前升高，且重建術(shù)組的齦溝液VEGF、bFGF水平均高于成形術(shù)組(均P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 手術(shù)前后兩組患者齦溝液相關(guān)生長(zhǎng)因子的比較(x±s，pg/μL)

2.5 兩組患者不良事件發(fā)生情況的比較 隨訪18個(gè)月期間，重建術(shù)組患者的根管內(nèi)感染、牙根折斷發(fā)生率均低于成形術(shù)組(均P<0.05)，但兩組的牙齒染色發(fā)生率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表5。

表5 2組患者不良事件發(fā)生情況的比較[n(%)]

3 討 論

年輕恒牙結(jié)構(gòu)未完全成形，根尖口尚未封閉，深齲、發(fā)育異?；蜓劳鈧梢鹉贻p恒牙牙根發(fā)育停止。以往學(xué)者普遍認(rèn)為，牙髓一旦發(fā)生壞死或感染便不能再生，牙根停止生長(zhǎng)，牙管壁較薄而不再增厚[9]。近年來(lái)隨著牙科技術(shù)發(fā)展，壞死或者感染的牙髓再生已成為可能。根尖誘導(dǎo)成形術(shù)在控制炎癥方面效果較好，但不能促使牙根正常發(fā)育及牙管壁增厚。相比于根尖誘導(dǎo)成形術(shù)，牙髓血運(yùn)重建術(shù)可使患牙獲得更厚的根管壁和更長(zhǎng)的牙根，并可促進(jìn)根尖孔閉合，從而降低患牙遠(yuǎn)期根折風(fēng)險(xiǎn)[10]。

年輕恒牙根尖孔呈開(kāi)放性漏斗形狀，具有充足的血液供應(yīng)。牙髓為牙根生長(zhǎng)、牙管壁增厚的基礎(chǔ)，且具有較強(qiáng)的抗感染能力。即使發(fā)生牙髓壞死或根尖周感染，仍可能存在活髓組織，感染得到有效控制后，活髓組織通過(guò)再生與增殖分化，形成牙本質(zhì)細(xì)胞與成牙骨質(zhì)細(xì)胞，從而促進(jìn)牙根繼續(xù)發(fā)育[11-12]。牙髓血運(yùn)重建術(shù)是治療年輕恒牙根尖周病變的常用方法之一，可有效修復(fù)感染或壞死牙髓，促進(jìn)牙本質(zhì)再生。其機(jī)制是通過(guò)根管銼刺破根尖周組織釉牙骨質(zhì)界下方，以誘導(dǎo)其出血，形成血凝塊，從而使牙根不斷發(fā)育，且能夠恢復(fù)牙髓活力[12-13]。血凝塊不僅可作為基質(zhì)為新生組織提供營(yíng)養(yǎng)，還可作為三維支架為新生牙髓組織向內(nèi)生長(zhǎng)提供支持；同時(shí)，其可能是某些生長(zhǎng)因子的來(lái)源，具有促進(jìn)細(xì)胞生長(zhǎng)因子與纖維塊黏附的作用，使原有壞死組織逐漸被新生組織替代[14]。在施行牙髓血運(yùn)重建術(shù)時(shí)，對(duì)病變的牙根管只能溫和沖洗，使用抗菌藥物糊劑進(jìn)行殺菌，而不能進(jìn)行機(jī)械預(yù)備。甲硝唑、米諾環(huán)素、環(huán)丙沙星為常用的抗菌藥物，三者混合制作成糊劑后具備良好的牙本質(zhì)滲透能力，可有效殺滅根管內(nèi)常見(jiàn)病原體[15]。牙髓血運(yùn)重建術(shù)中嚴(yán)密根管封閉也是手術(shù)成功的關(guān)鍵因素之一，MTA主要成分為鈣離子、磷離子，與牙體生物相溶性良好，可有效誘導(dǎo)根尖形成。此外，MTA水化后封閉能力更強(qiáng)，能夠有效阻斷病原菌侵襲牙周組織的途徑。研究顯示，牙髓血運(yùn)重建術(shù)治療年輕恒牙根尖周病變可提高臨床治療效果，促進(jìn)牙根生長(zhǎng)[16-17]。

本研究結(jié)果顯示，重建術(shù)組治療總有效率高于成形術(shù)組，術(shù)后牙冠根比、牙根管壁厚度均優(yōu)于成形術(shù)組(均P<0.05)。這提示牙髓血運(yùn)重建術(shù)可提高年輕恒牙根尖周病變的治療效果，增加牙冠根比與牙根管壁厚度，這與趙越等[18]的研究結(jié)果相似。本研究結(jié)果顯示，與術(shù)前24 h時(shí)相比，兩組患者術(shù)后24 h血漿TT延長(zhǎng)，PT、APTT均縮短，F(xiàn)IB水平升高，且重建術(shù)組上述指標(biāo)與成形術(shù)組相比差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。這提示高海拔地區(qū)年輕恒牙根尖周病變患者術(shù)后血液呈高凝狀態(tài)，重建術(shù)組術(shù)后血液高凝狀態(tài)更為嚴(yán)重，其原因可能與重建術(shù)人為形成血凝塊有關(guān)。謝玉海等[19]研究顯示，相較于初到高原的患者，長(zhǎng)期高原居住的患者存在高凝狀態(tài)，且手術(shù)創(chuàng)傷及應(yīng)激可導(dǎo)致凝血功能亢進(jìn)，凝血異常加重。年輕恒牙根尖周病變與炎癥刺激、相關(guān)生長(zhǎng)因子失衡有關(guān)[20]。術(shù)后隨訪18個(gè)月時(shí)，重建術(shù)組齦溝液中VEGF、bFGF水平均高于成形術(shù)組(均P<0.05)，提示行牙髓血運(yùn)重建術(shù)患者齦溝液中相關(guān)生長(zhǎng)因子含量更高，可促進(jìn)新血管形成，有利于生成新牙。這是因?yàn)椋篤EGF具有誘導(dǎo)血管生成的作用，能夠促進(jìn)牙髓細(xì)胞增殖與分化；bFGF可誘導(dǎo)成釉質(zhì)細(xì)胞、成牙本質(zhì)細(xì)胞分化，并促進(jìn)其成熟。研究表明，牙髓血運(yùn)重建術(shù)中人為形成的血凝塊中含有VEGF、bFGF等生長(zhǎng)因子，有利于牙根生長(zhǎng)[18]。此外，本研究中重建術(shù)組的根管內(nèi)感染、牙根折斷發(fā)生率均低于成形術(shù)組(均P<0.05)。這提示牙髓血運(yùn)重建術(shù)有助于降低根管內(nèi)感染率與牙根折斷率，與蔣俊發(fā)[21]的研究結(jié)果相似。

綜上所述，與接受根尖誘導(dǎo)成形術(shù)者相比，高海拔地區(qū)年輕恒牙根尖周病變患者行牙髓血運(yùn)重建術(shù)后血液高凝狀態(tài)更為顯著；牙髓血運(yùn)重建術(shù)能夠更有效地促進(jìn)牙根生長(zhǎng)，這可能與該手術(shù)能夠人為形成血凝塊，從而增加牙組織相關(guān)生長(zhǎng)因子含量有關(guān)。