紀(jì)媛媛 王 軍 高 蘭 蘇世云

(首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院，北京市 100053，電子郵箱：wangj229@126.com)

身體約束是指使用物理或機(jī)械性設(shè)備、材料或工具附加在或臨近于患者的身體，以限制患者的自由活動(dòng)或使患者不能正常接近自己的身體[1]。神經(jīng)外科主要收治顱腦損傷、腦卒中、顱腦腫瘤等神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者，由于受到腦部病變、損傷或手術(shù)等特殊因素的影響，患者意識(shí)障礙、躁動(dòng)、譫妄、思維紊亂、行為和動(dòng)作異常等現(xiàn)象發(fā)生率比較高，嚴(yán)重影響醫(yī)護(hù)人員的診斷、治療及患者安全，使得身體約束在臨床上的使用率較高[2-3]。護(hù)士作為對患者進(jìn)行身體約束的直接執(zhí)行者，其身體約束的知信行水平直接影響其操作的實(shí)施，但目前缺少針對神經(jīng)外科護(hù)士在患者身體約束的知信行現(xiàn)狀的調(diào)查。本研究對北京市某三級甲等醫(yī)院神經(jīng)外科護(hù)士身體約束的知信行水平進(jìn)行調(diào)查，為后續(xù)科學(xué)地開展身體約束的管理提供參考，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 2020年2～3月采用便利抽樣方法，抽取我院神經(jīng)外科在崗注冊護(hù)士180名作為調(diào)查對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：在職注冊護(hù)士，從事神經(jīng)外科護(hù)理≥1年，自愿參與本研究。排除科室進(jìn)修護(hù)士、休病假或事假、外出進(jìn)修學(xué)習(xí)者。

1.2 方法

1.2.1 調(diào)查工具：借鑒夏春紅等[4]研制的護(hù)士知識(shí)、態(tài)度、行為調(diào)查量表制訂本研究調(diào)查問卷。調(diào)查內(nèi)容分為兩部分。(1)一般資料，包括護(hù)士的年齡、性別、工作年限、ICU工作年限、婚姻狀態(tài)、職稱、學(xué)歷、所在科室(神經(jīng)外科病房或ICU)、是否培訓(xùn)學(xué)習(xí)過身體約束相關(guān)知識(shí)。(2)對身體約束的知信行，內(nèi)容包括三部分。① 身體約束知識(shí)問卷，共3個(gè)維度，16個(gè)條目，即身體約束的適用性(1～4條目)、身體約束的護(hù)理(5～10條目)、身體約束對被約束者產(chǎn)生的影響(11～16條目)，每條目采用單選形式，選項(xiàng)為“是”“否”“不確定”，答“是”得1分，答“否”及“不確定”得0分，1、2、4、5條目為反向計(jì)分。滿分16分，得分越高，表明其對身體約束知識(shí)知曉水平越高。② 身體約束態(tài)度問卷，共3個(gè)維度，13個(gè)條目，即使用身體約束的倫理及法律(1～4條目)、使用身體約束的感受(5～8條目)、使用身體約束的行為傾向(9～13條目)。采用4級評分法，即非常不同意、不同意、同意及非常同意，分別計(jì)1、2、3、4分，1、5、9、10、11、12、13條目為反向計(jì)分；滿分52分，得分越高表明對身體約束的態(tài)度越正性。③ 身體約束行為問卷，共2個(gè)維度，15個(gè)條目，即身體約束評估行為(1～5條目)，身體約束處置行為(6～15條目)，采用4級評分法，即從不、有時(shí)、經(jīng)常、總是分別計(jì)1、2、3、4分，第6、7條目為反向計(jì)分；滿分60分，得分越高，表示護(hù)士身體約束的行為水平越好。知信行3個(gè)調(diào)查問卷內(nèi)容效度分別為0.85、0.85、1.00，Cronbach α系數(shù)分別為0.63、0.57、0.81。

1.2.2 調(diào)查方法：將調(diào)查表制作成問卷星，向護(hù)士說明本次調(diào)查目的、方法后，讓護(hù)士通過手機(jī)或電腦端口掃描二維碼或點(diǎn)擊鏈接(https://www.wenjuan.com/s/UZBZJv3Qpzh/)進(jìn)入調(diào)查問卷完成調(diào)查。強(qiáng)調(diào)每個(gè)IP地址只能填寫1次問卷，防止重復(fù)填寫以確保問卷質(zhì)量。本研究共發(fā)放并回收問卷188份，其中有效問卷180份，有效問卷回收率為95.7%。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 22.0軟件錄入數(shù)據(jù)和統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以(x±s)表示，比較采用t檢驗(yàn)或方差分析。以P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 研究對象的一般資料 本研究共有180名神經(jīng)外科護(hù)士完成調(diào)查，男性14名，女性166名；年齡21～48(28.76±5.11)歲，其中≤30歲133名；臨床工作年限1～5年；有140名護(hù)士具有1～3年的ICU工作年限；未婚99名，已婚81名；護(hù)士職稱65名，護(hù)師104名，主管護(hù)師11名；本科及以上學(xué)歷142名，中專、大專38名；在神經(jīng)外科普通病房工作99名，在神經(jīng)外科ICU工作81名；其中有150名參加過身體約束相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)。

2.2 身體約束的知信行得分情況 (1)180名護(hù)士的身體約束知識(shí)問卷得分為(12.40±1.90)分，答對率為77.2%(139/180)，其中身體約束的適用性維度得分為(1.81±0.83)分，有50.0%(90/180)的護(hù)士認(rèn)為“當(dāng)不能嚴(yán)密監(jiān)護(hù)患者時(shí)，就可以使用身體約束協(xié)助照顧”；有88.3%(159/180)的護(hù)士認(rèn)為“當(dāng)患者出現(xiàn)自拔管路、暴力攻擊行為、傷害他人或者自己及危害公共安全時(shí)，身體約束是優(yōu)先考慮的措施”；有82.2%(148/180)的護(hù)士認(rèn)為“目前沒有更好的約束替代方法”。身體約束的護(hù)理維度得分為(5.81±0.41)分，身體約束對被約束者產(chǎn)生影響維度得分為(4.77±1.48)分。(2)180名護(hù)士身體約束態(tài)度問卷得分為(34.53±3.22)分，其中身體約束的倫理及法律維度得分為(13.52±1.67)分，使用身體約束的感受維度得分為(10.31±1.90)分，有66.1%(119/180)的護(hù)士認(rèn)為在對患者進(jìn)行身體約束時(shí)不會(huì)感到罪惡感，有77.2%(139/180)的護(hù)士認(rèn)為當(dāng)家屬進(jìn)入病室看見自己的親人被約束時(shí)，不會(huì)感到不好意思。使用身體約束的行為傾向維度得分為(10.69±1.56)分，其中，有96.7%(174/180)的護(hù)士同意身體約束能減少患者意外拔管情況，有97.8%(176/180)的護(hù)士同意當(dāng)患者出現(xiàn)暴力攻擊行為、傷害他人或自己及危害公共安全時(shí)，將會(huì)考慮采取身體約束。(3)180名護(hù)士身體約束行為問卷得分為(52.98±5.77)分，其中身體約束評估行為維度得分為(18.07±2.04)分，身體約束處置行為維度得分為(34.91±4.50)分，其中，有97.8%(176/180)的護(hù)士經(jīng)?；蚩偸恰霸谑褂蒙眢w約束前，先評估適合患者的約束用物及方式”，有98.3%(177/180)的護(hù)士經(jīng)?；蚩偸恰霸诒患s束的患者按鈴或者求助時(shí)，會(huì)盡快給予回應(yīng)”，有97.8%(176/180)的護(hù)士“給約束患者洗澡或更衣時(shí)經(jīng)常或總是會(huì)檢查患者皮膚是否發(fā)紅或有瘀傷”。

2.3 不同特征護(hù)士身體約束的知信行得分比較 不同年齡、臨床工作年限護(hù)士的身體約束態(tài)度問卷得分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，不同學(xué)歷護(hù)士的身體約束知識(shí)問卷得分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；但不同性別、ICU工作年限、婚姻狀態(tài)、職稱、所在科室、是否參加過身體約束相關(guān)培訓(xùn)或?qū)W習(xí)過相關(guān)知識(shí)的護(hù)士的身體約束知識(shí)、態(tài)度、行為問卷得分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。見表1。

表1 不同特征的神經(jīng)外科護(hù)士身體約束的知識(shí)、態(tài)度、行為問卷得分比較(x±s，分)

續(xù)表1

3 討 論

3.1 神經(jīng)外科護(hù)士的身體約束知識(shí)水平亟待提高 本次調(diào)查結(jié)果顯示，180名神經(jīng)外科護(hù)士身體約束知識(shí)問卷得分為(12.40±1.90)分，答對率為77.2%；其中身體約束適用性維度得分為(1.81±0.83)分，該維度得分較低，與王沖等[5]的研究結(jié)果相似。本次調(diào)查結(jié)果發(fā)現(xiàn)，有50%的護(hù)士認(rèn)為“當(dāng)不能嚴(yán)密監(jiān)護(hù)患者時(shí)，就可以使用身體約束協(xié)助照顧”；有88.3%的護(hù)士認(rèn)為“當(dāng)患者出現(xiàn)自拔管路、暴力攻擊行為、傷害他人或者自己及危害公共安全時(shí)，身體約束是優(yōu)先考慮的措施”；有82.2%的護(hù)士認(rèn)為“目前沒有更好的約束替代方法”。說明我院神經(jīng)外科護(hù)士的身體約束適用性知識(shí)水平欠佳，對替代方法的了解較少。其原因可能是目前我國還沒有明確對患者身體約束的適用指征，護(hù)士對患者行身體約束的主觀性、隨意性較強(qiáng)，并且缺乏約束替代方法的培訓(xùn)。180名護(hù)士的身體約束護(hù)理維度得分較高，其中“護(hù)士在使用身體約束前應(yīng)先評估患者是否需要被約束及如何被約束”“當(dāng)被約束部位在骨突出處時(shí)護(hù)士應(yīng)以棉墊覆蓋，再縛上約束帶以免磨破患者皮膚”“使用身體約束期間，護(hù)士應(yīng)每2 h為其松解一次約束物，并協(xié)助或給予患者肢體活動(dòng)及皮膚護(hù)理” 這3個(gè)條目均得1分，說明我院神經(jīng)外科護(hù)士對身體約束護(hù)理知識(shí)掌握較好。本次調(diào)查結(jié)果還發(fā)現(xiàn)，本科及以上學(xué)歷護(hù)士的身體約束知識(shí)問卷得分高于大專及以下學(xué)歷的護(hù)士(P<0.05)，與周松等[6]的研究結(jié)果相似，可能與學(xué)歷較高的護(hù)士對知識(shí)的獲取能力、理解力更好有關(guān)，應(yīng)鼓勵(lì)大專及以下學(xué)歷的護(hù)士進(jìn)一步學(xué)習(xí)，獲取更高層次的學(xué)歷，以掌握更專業(yè)的知識(shí)。

3.2 神經(jīng)外科護(hù)士的身體約束態(tài)度問卷得分不理想 本次調(diào)查結(jié)果顯示，180名神經(jīng)外科護(hù)士身體約束態(tài)度問卷總分為(34.53±3.22)分，其中身體約束的倫理及法律維度得分為(13.52±1.67)分，使用身體約束的感受維度得分為(10.31±1.90)分，使用身體約束的行為傾向維度得分為(10.69±1.56)分；提示護(hù)理人員具備較好的法律觀念，但在身體約束行為傾向及約束感受方面得分較低。在身體約束行為傾向維度中，有96.7%的護(hù)士同意身體約束能減少患者意外拔管情況，有97.8%的護(hù)士同意當(dāng)患者出現(xiàn)暴力攻擊行為、傷害他人或危害公共安全時(shí)，將會(huì)考慮采取身體約束，這是最理想的保護(hù)措施，與其他文獻(xiàn)報(bào)告結(jié)果相似[7-8]。其原因可能與護(hù)士對身體約束的認(rèn)知有關(guān)，因目前我國臨床護(hù)理工作強(qiáng)度相對較大，且尚未有其他更好的身體約束替代措施，所以往往選擇身體約束作為避免患者發(fā)生墜床、非計(jì)劃性拔管等護(hù)理不良事件的首要方法。但有研究證明，過度或不恰當(dāng)?shù)纳眢w約束不僅不能降低患者非計(jì)劃性拔管的風(fēng)險(xiǎn)，還可能會(huì)加重患者焦慮、躁動(dòng)等不良情緒[9-10]。在對身體約束感受維度中，有66.1%的護(hù)士認(rèn)為在對患者進(jìn)行身體約束時(shí)不會(huì)感到罪惡感，有77.2%的護(hù)士認(rèn)為當(dāng)家屬進(jìn)入病室看見自己的親人被約束時(shí)，不會(huì)感到不好意思；其原因可能與在對患者進(jìn)行身體約束前護(hù)士與患者或家屬簽署了約束具使用同意書有關(guān)。而緊張忙碌的工作狀態(tài)使護(hù)士忽略了患者及家屬感受，并認(rèn)為身體約束是對患者的一種保護(hù)性措施，而不會(huì)感到愧疚。本次調(diào)查結(jié)果還發(fā)現(xiàn)，不同年齡、臨床工作年限護(hù)士的身體約束態(tài)度問卷得分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，31～40歲、臨床工作年限11～15年的護(hù)士得分最高，原因可能是神經(jīng)外科患者由于疾病原因，躁動(dòng)、譫妄發(fā)生率較高，工作年限較長的護(hù)士由于害怕臨床意外拔管等不良事件的發(fā)生，反而更傾向于使用身體約束。建議護(hù)理管理者應(yīng)加強(qiáng)對高年資護(hù)士的態(tài)度培訓(xùn)。但該結(jié)果與曾鐵英等[11]的研究結(jié)果不一致，可能與納入的研究對象不同有關(guān)。

3.3 神經(jīng)外科護(hù)士的身體約束行為問卷得分較高 本次調(diào)查結(jié)果顯示，180名神經(jīng)外科護(hù)士的身體約束行為問卷得分為(52.98±5.77)分，其中身體約束評估行為維度、身體約束處置行為維度得分均較高。有97.8%的護(hù)士經(jīng)?；蚩偸恰霸谑褂蒙眢w約束前，先評估適合患者的約束用物及方式”，有98.3%的護(hù)士經(jīng)常或總是“在被約束的患者按鈴或者求助時(shí)，會(huì)盡快給予回應(yīng)”，有97.8%的護(hù)士“給約束患者洗澡或更衣時(shí)經(jīng)?；蚩偸菚?huì)檢查患者皮膚是否發(fā)紅或有瘀傷”。以上條目得分均較高，原因可能是其內(nèi)容與我院護(hù)理質(zhì)量管理要求相切合，護(hù)士將其真正應(yīng)用于臨床工作中，故掌握程度較好；得分較低的條目是“會(huì)告訴患者約束何時(shí)會(huì)解除” “會(huì)在執(zhí)行身體約束時(shí)，詳細(xì)記錄使用約束的開始時(shí)間及使用原因”“會(huì)在執(zhí)行身體約束時(shí)，詳細(xì)記錄患者的身心反應(yīng)”，與王海妍等[12]的調(diào)查結(jié)果相近。這可能是與臨床護(hù)士更注重預(yù)防，缺少對解除約束、記錄約束時(shí)間及約束給患者帶來身心影響的關(guān)注有關(guān)。Reevs[13]指出，約束記錄應(yīng)包括約束全程涉及的人員、護(hù)士是否接受過約束培訓(xùn)、參與約束事件所有人員的反應(yīng)及行為、約束理由、時(shí)間、位置、方法、約束時(shí)長、約束舒適度與疼痛、病情觀察、約束前后的監(jiān)測、約束結(jié)束時(shí)間、不良反應(yīng)等。但目前我國約束記錄的內(nèi)容大多并未涉及上述項(xiàng)目[14]。

綜上所述，身體約束作為護(hù)理質(zhì)量監(jiān)測的一項(xiàng)指標(biāo)，護(hù)士只有掌握正確的認(rèn)知才能做出正確的決策，目前我院神經(jīng)外科護(hù)士對患者身體約束的知信行水平仍需提高，故應(yīng)加強(qiáng)對護(hù)士身體約束的知識(shí)、行為的培訓(xùn)教育，并將人文關(guān)懷理念的培養(yǎng)貫穿全程，提高護(hù)士身體約束的知信行水平及人文關(guān)懷素養(yǎng)，從而提供優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)，以降低身體約束對患者造成的身心傷害。