李 娜，吳 輝，2

（1.湖北中醫(yī)藥大學(xué)，湖北 武漢 430065；2.武漢市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，湖北 武漢 430022）

帶狀皰疹后神經(jīng)痛（postherpetic neuralgia，PHN）即急性帶狀皰疹皮疹愈合后，出現(xiàn)持續(xù)1個(gè)月及以上的神經(jīng)病理性疼痛，目前也有學(xué)者認(rèn)為是持續(xù)3個(gè)月以上的神經(jīng)性疼痛。帶狀皰疹（herpes zoster，HZ）具有自限性，約10%的HZ患者發(fā)展為帶狀皰疹后神經(jīng)痛［1］。HZ通常分布于單側(cè)，PHN典型臨床癥狀為沿皮損范圍間斷性或持續(xù)性的燒灼樣、針刺樣或刀割樣疼痛［2］，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，PHN的發(fā)病機(jī)制可能與中樞周圍神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)構(gòu)和功能的改變、皮膚局部蛋白表達(dá)的異常及免疫、精神等多方面相關(guān)［3］。

帶狀皰疹屬于中醫(yī)學(xué)“蛇串瘡”“纏腰火丹”“蛇丹”等范疇，中醫(yī)認(rèn)為本病病機(jī)主要是肝氣郁結(jié)，久而化火，導(dǎo)致肝經(jīng)火毒熾盛；或濕邪下注；或年老體弱之人，因血虛肝旺，濕熱毒蘊(yùn)，致氣血瘀滯，如此肝經(jīng)火毒、濕邪、氣血瘀滯浸淫肌表、侵犯經(jīng)絡(luò)，發(fā)為本病。PHN歸屬于中醫(yī)學(xué)“蛇丹痛”范疇，其病機(jī)認(rèn)為是蛇串瘡皰疹愈后，濕熱毒邪殘存，阻于經(jīng)絡(luò)，氣血運(yùn)行不暢，痹阻于經(jīng)絡(luò)，以致不通則痛；中老年人因正氣虧虛，余邪難除，邪毒內(nèi)蘊(yùn)成瘀，氣血津液無(wú)以濡養(yǎng)筋脈，不榮則痛［4］。PHN以肝經(jīng)郁熱型多見，治療當(dāng)以疏肝解郁，清利濕熱，通絡(luò)止痛?，F(xiàn)將運(yùn)用龍膽瀉肝湯聯(lián)合刺絡(luò)拔罐法治療帶狀皰疹后神經(jīng)痛45例的臨床觀察介紹如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 研究對(duì)象為2020年8月至2021年12月在武漢市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院中醫(yī)部門診就診的45例PHN患者，其中男25例，女20例，年齡55～75（65.66±7.37）歲，病程4～11（7.68±0.64）個(gè)月。皮損部位：頭面部6例，胸背部16例，腰腹部15例，四肢部位8例。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合《帶狀皰疹后神經(jīng)痛診療中國(guó)專家共識(shí)》相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)［5］：帶狀皰疹水皰愈合后，皮損處遺留神經(jīng)走行范圍燒灼樣、針刺樣或刀割樣疼痛，單側(cè)分布，以一種疼痛為主，或合并幾種性質(zhì)疼痛，伴或不伴睡眠障礙，疼痛持續(xù)時(shí)間超過(guò)1個(gè)月。②中醫(yī)辨證為肝經(jīng)郁熱證［6］，主癥：皮疹消退后局部仍疼痛不已，伴灼熱刺痛；次癥：口苦咽干，煩躁易怒，便干溲黃，舌質(zhì)紅、苔黃，脈弦、滑或數(shù)；符合主癥及次癥兩項(xiàng)或兩項(xiàng)以上即可診斷。③患者年齡55～75歲，且疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分法（VAS）評(píng)分≥4分。④有帶狀皰疹病史患者。⑤患者依從性好。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①偏頭痛、其他神經(jīng)痛（如三叉神經(jīng)、肋間神經(jīng)、坐骨神經(jīng)等）者；②合并明顯心腦血管疾病、肝腎功能損害者；③有重度感染者；④合并嚴(yán)重血液系統(tǒng)疾病者；⑤不能耐受中藥及刺絡(luò)拔罐治療者。

1.4 治療方法 予龍膽瀉肝湯加減，藥用：龍膽草12 g，酒黃芩10 g，澤瀉12 g，當(dāng)歸10 g，生地黃15 g，北柴胡10 g，鹽車前子12 g，甘草6 g，醋延胡索15 g，炒僵蠶18 g，雞血藤30 g。每日1劑，水煎取450 ml，分早、中、晚三次溫服，胃腸道功能欠佳者可餐后溫服。中藥均來(lái)源于武漢市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院中藥房并統(tǒng)一由該藥房煎煮。刺絡(luò)拔罐法：皮損部位用75%酒精棉球消毒后，以一次性梅花針叩刺，按所在部位經(jīng)脈的走向從上至下叩刺，叩刺頻率為90～120次/分鐘，叩至患處皮膚出現(xiàn)發(fā)紅，或微微出血為度，然后在叩刺處運(yùn)用閃火拔罐法拔罐，留罐5 min。如出現(xiàn)水泡，需立即起罐，操作結(jié)束后用消毒干棉球?qū)⑽垩羶?，用酒精棉球再次消毒，可用龍珠軟膏外敷，叩刺部位盡量暴露。隔天治療1次，治療當(dāng)日禁止洗浴，忌用熱水燙洗患處，保持患處干燥、清潔，預(yù)防感染。一共治療4周。

1.5 觀察指標(biāo) ①疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分法（VAS）評(píng)分［7］：采用疼痛VAS評(píng)分對(duì)患者治療前后神經(jīng)痛的程度進(jìn)行評(píng)價(jià)，評(píng)分為0～10分，評(píng)分越低，疼痛越輕，反之，疼痛越劇烈。②復(fù)發(fā)及不良反應(yīng)發(fā)生情況。分別于治療后2個(gè)月、3個(gè)月電話隨訪詢問(wèn)患者有無(wú)復(fù)發(fā)及不良反應(yīng)。

1.6 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 參照參考文獻(xiàn)［8］制定。治愈：患者疼痛完全緩解；顯效：患者疼痛感明顯緩解；有效：患者疼痛感較前緩解；無(wú)效：患者疼痛感緩解不明顯，或加重?？傆行?（治愈+顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效 經(jīng)治療后，45例中治愈18例，顯效15例，有效10例，無(wú)效2例，總有效率為95.66%。

2.2 治療前后疼痛VAS評(píng)分比較 治療前疼痛VAS評(píng)分為（8.11±1.15）分，治療2周后疼痛VAS評(píng)分為（4.91±1.08）分，治療4周后疼痛VAS評(píng)分為（1.51±0.66）分，與治療前比較，治療2周、4周后疼痛VAS評(píng)分均明顯降低，差異具有顯著性（P＜0.05）。

2.3 復(fù)發(fā)及不良反應(yīng)發(fā)生情況 治療后2個(gè)月、3個(gè)月對(duì)患者進(jìn)行電話隨訪，痊愈患者無(wú)一例復(fù)發(fā)，也未見不良反應(yīng)發(fā)生。

3 典型病例

患者，男，61歲，主訴：“右腰部水泡5個(gè)月余。”于2020年11月12日在武漢市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院中醫(yī)部專家門診就診。患者5個(gè)月余前因受涼后于右腰部出現(xiàn)2～3個(gè)簇集狀水泡，鮮紅色皮損，并逐漸向腹部蔓延，伴皮損處皮膚疼痛，呈持續(xù)性刺灼痛，入夜疼痛更甚，失眠嚴(yán)重。曾于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院住院治療，入院后診斷為“帶狀皰疹”，予抗菌、抗病毒、止痛、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)及對(duì)癥支持治療4周后皰疹逐漸結(jié)痂，但遺留局部疼痛，伴夜臥不安，遂來(lái)就診?？滔乱姡河已共砍掷m(xù)性刺灼樣疼痛，夜間疼痛加重，情緒煩躁，失眠，口苦、咽干，小便黃，大便干結(jié)，舌偏紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。查體：右腰腹部見散在成簇狀粟粒大小皰疹瘢痕，未見新生水泡和皰疹，疼痛VAS評(píng)分為9分。神經(jīng)系統(tǒng)查體正常?；颊呒韧w健，無(wú)其他特殊病史。西醫(yī)診斷：帶狀皰疹后神經(jīng)痛；中醫(yī)診斷：蛇丹痛—肝經(jīng)郁熱證。治以疏肝解郁、清利濕熱、通絡(luò)止痛為法，予龍膽瀉肝湯加減口服配合刺絡(luò)拔罐法治療。中藥處方：龍膽草12 g，酒黃芩10 g，澤瀉12 g，當(dāng)歸10 g，生地黃15 g，北柴胡10 g，鹽車前子12 g，甘草6 g，醋延胡索15 g，炒僵蠶18 g，雞血藤30 g。7劑，每日1劑，水煎取450 ml，分早、中、晚溫服。刺絡(luò)拔罐法操作步驟同“1.4治療方法”所述。隔天治療1次，治療當(dāng)日禁止洗浴，忌用熱水燙洗患處，保持患處干燥、清潔，預(yù)防感染。

2020年11月19日二診：患者右腰腹部皮膚疼痛較前減輕，疼痛VAS評(píng)分為6分，大便較前稍稀，考慮藥物偏苦寒，患者濕熱之邪已去大半，故調(diào)整中藥處方，在前方基礎(chǔ)上加干姜6 g，取苦寒傷胃干姜佐之之意，14劑，煎服方法同前，刺絡(luò)拔罐治療同前。

2020年12月3日三診：患者右腰腹部皮膚疼痛較前減輕，疼痛VAS評(píng)分為3分，大便正常，夜間疼痛減輕，夜眠改善，中藥處方同二診方，7劑，煎服方法同前，刺絡(luò)拔罐改為每3日1次。

2020年12月10日四診：患者右腰腹部皮膚疼痛緩解，疼痛VAS評(píng)分為1分，睡眠正常，大小便正常，遂結(jié)束治療。2021年1月12日及2021年2月12日電話隨訪，患者病情穩(wěn)定，無(wú)右腰腹部疼痛，夜眠佳，恢復(fù)正常工作與生活，無(wú)復(fù)發(fā)。

按語(yǔ)：本案以風(fēng)熱相搏為誘因，肝火妄動(dòng)，濕熱蘊(yùn)結(jié)，久而發(fā)為本病?？诳嘌矢伞┰暌着?、便干溲黃為肝經(jīng)郁熱之證，舌偏紅，苔黃膩，脈滑數(shù)為濕熱蘊(yùn)結(jié)之癥，治療重點(diǎn)在于清泄肝火，兼化濕熱。臨床研究表明龍膽瀉肝湯聯(lián)用西藥較單獨(dú)使用西藥治療PHN可改善患者的免疫功能，減輕其疼痛程度［9］。配以刺絡(luò)拔罐法，內(nèi)外合治，能獲得更好的療效。在處方之時(shí)，考慮老年患者，且患者濕熱之象不明顯，故舍清熱、利濕之梔子、木通。二診時(shí)患者不耐清熱藥之苦寒，故加用干姜，取干姜辛熱之品，歸脾胃經(jīng)，有溫中散寒之效。三診時(shí)患者癥狀繼續(xù)好轉(zhuǎn)，效不更方，故繼續(xù)服用二診方，刺絡(luò)拔罐頻率也可減少至每3日1次。四診時(shí)患者諸癥緩解，故結(jié)束治療，觀察病情。

4 討 論

PHN現(xiàn)有的西醫(yī)治療方案以藥物治療為主，輔以其他療法。①口服藥物：抗驚厥藥（如普瑞巴林和加巴噴?。?、阿片類鎮(zhèn)痛藥（如嗎啡）、三環(huán)類抗抑郁藥（如阿米替林）及曲馬多等；②外用藥物治療：5%利多卡因貼劑、辣椒素；③微創(chuàng)介入治療：神經(jīng)阻滯術(shù)、神經(jīng)毀損術(shù)、神經(jīng)電刺激、脈沖射頻治療、鞘內(nèi)藥物注射治療、臭氧（O3）注射及肉毒桿菌毒素注射等；④物理治療：液氮噴霧治療、紅光治療、微波治療、窄譜中波紫外線等；⑤心理治療［10］。然而這些治療手段不僅容易復(fù)發(fā)，也常常伴隨副作用。例如口服加巴噴丁容易出現(xiàn)頭暈、嗜睡、共濟(jì)失調(diào)或步態(tài)障礙等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀［11］，神經(jīng)阻滯療法易伴隨惡心、嘔吐及便秘等消化道反應(yīng)及穿刺點(diǎn)出血、腫脹和發(fā)紅等副反應(yīng)［12］。西醫(yī)治療帶狀皰疹后神經(jīng)痛目前主要是通過(guò)提高痛閾、改善循環(huán)、止痛、抗抑郁等，因其可能出現(xiàn)治療不徹底，容易復(fù)發(fā)，伴隨副作用或術(shù)后并發(fā)癥等，患者對(duì)于療效常不滿意，而中醫(yī)治療PHN療效顯著，操作方便快捷，無(wú)不良反應(yīng)。

PHN肝經(jīng)郁熱型患者多為平素情志不暢，阻礙氣機(jī)，復(fù)病邪外擾，則氣機(jī)阻滯程度更重，久之氣郁化熱、化火，而化火易耗氣、傷陰，故可見口苦咽干、煩躁易怒、便干溲黃等癥；肝氣郁結(jié)，濕毒之邪外侵，致使肝經(jīng)郁熱，阻滯氣血運(yùn)行，脈絡(luò)不暢，氣血凝滯于內(nèi)，不通則痛，故可見神經(jīng)分布區(qū)疼痛癥狀。所以治療PHN肝經(jīng)郁熱型患者原則上應(yīng)以疏肝解郁、清利濕熱、通絡(luò)止痛為主，如此肝郁可解，濕熱得除，通則不痛。而龍膽瀉肝湯有清泄肝經(jīng)濕熱之用，證方相應(yīng)。

龍膽瀉肝湯原方出自《醫(yī)方集解》［13］，主治因肝經(jīng)濕熱導(dǎo)致的肝膽郁熱證，原方由龍膽草（酒炒）、黃芩（炒）、梔子（酒炒）、生地黃（酒炒）、當(dāng)歸（酒洗）、澤瀉、木通、車前子、柴胡、生甘草組成，方中龍膽草瀉肝膽實(shí)火，清利肝經(jīng)濕熱、瀉火除濕，為君藥；黃芩、梔子瀉火、清熱燥濕，能增強(qiáng)君藥瀉火除濕的作用，為臣藥；澤瀉、木通、車前子滲濕泄熱，使?jié)駸釓男”愣?，?dāng)歸、生地黃養(yǎng)血滋陰，為佐藥；柴胡舒暢肝膽之氣，為肝經(jīng)引經(jīng)藥；甘草調(diào)和諸藥，護(hù)胃和中，緩急止痛。諸藥合用共奏疏肝解郁、清利濕熱、通絡(luò)止痛之效。筆者認(rèn)為帶狀皰疹后神經(jīng)痛為帶狀皰疹遺留而來(lái)，濕熱之癥不顯，以疼痛為主，故臨癥運(yùn)用時(shí)可不用大量清熱利濕之品，故舍去梔子、木通兩味，加用延胡索、炒僵蠶、雞血藤等，延胡索有行氣之功，可加強(qiáng)原方柴胡疏肝解郁之力；現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為炒僵蠶具有抗菌、鎮(zhèn)靜催眠作用，對(duì)PHN患者神經(jīng)疼痛局部瘢痕區(qū)刺絡(luò)拔罐治療過(guò)程中有抗菌消炎作用，其鎮(zhèn)靜催眠作用可比擬酸棗仁，能有效改善患者睡眠，輔助緩解局部疼痛［14］；雞血藤養(yǎng)血活血通絡(luò)，一方面與當(dāng)歸、生地黃合用加強(qiáng)養(yǎng)血滋陰之效，同時(shí)雞血藤合當(dāng)歸有活血化瘀、通絡(luò)止痛之功。胡湛歆等［15］通過(guò)臨床觀察，在口服加巴噴丁膠囊、維生素B1及甲鈷胺片的西醫(yī)常規(guī)治療基礎(chǔ)上，加用龍膽瀉肝湯聯(lián)合刺血療法治療老年P(guān)HN患者，證實(shí)龍膽瀉肝湯聯(lián)合刺血療法能明顯減輕患者的疼痛，療效顯著。劉烈［16］運(yùn)用龍膽瀉肝湯配合針刺治療50例PHN患者，能有效緩解患者的神經(jīng)痛，其治療效果優(yōu)于西藥配合針刺治療。

刺絡(luò)拔罐法，《黃帝內(nèi)經(jīng)·素問(wèn)》曰：“菀陳則除之者，出惡血也?！贝探j(luò)拔罐可將體內(nèi)淤積的“惡血”排出體外，促進(jìn)新血運(yùn)行，以達(dá)通則不痛之效。刺絡(luò)拔罐法治療PHN的作用機(jī)制可能與以下三個(gè)方面相關(guān)：①加速皮損局部血液循環(huán)，改善循環(huán)障礙，梅花針叩刺過(guò)程中刺激疼痛區(qū)域血液運(yùn)行，改善氣血循環(huán)；②調(diào)節(jié)機(jī)體免疫功能；③鎮(zhèn)靜止痛［17］。丁翔云等［18］在隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)中，觀察刺絡(luò)拔罐聯(lián)合口服加巴噴丁膠囊對(duì)比僅口服加巴噴丁膠囊治療中重度PHN患者的療效，試驗(yàn)表明在治療中重度PHN患者過(guò)程中，刺絡(luò)拔罐聯(lián)合加巴噴丁起到平衡疼痛相關(guān)神經(jīng)肽與炎性因子的作用，從而緩解患者疼痛。刺絡(luò)拔罐法因療效快速、操作簡(jiǎn)單方便、副反應(yīng)少等優(yōu)點(diǎn)在臨床上被廣泛應(yīng)用［19］。

龍膽瀉肝湯加減配合刺絡(luò)拔罐法治療帶狀皰疹后神經(jīng)痛療效顯著，操作簡(jiǎn)便，能提高患者生活質(zhì)量，未見明顯副作用，值得臨床推廣。本次臨床觀察由于樣本量少，缺少對(duì)照研究，仍需進(jìn)一步的臨床研究和觀察。