重癥急性胰腺炎(severe acute pancreatitis，SAP)是由多種病因引起的胰蛋白酶異常激活、胰腺組織水腫壞死及炎癥介質大量釋放，繼發(fā)全身炎癥級聯(lián)反應和多器官功能衰竭的危重癥。本病進展迅速，病情兇險，預后不良。據統(tǒng)計，總體病死率為5%～10%

，因此，早期診斷和預估SAP的病情走向，對于截斷病情發(fā)展、降低病死率具有重要意義。現(xiàn)有臨床上常用的評分系統(tǒng)如MCTSI、Marshall評分雖使用廣泛，但對于診斷SAP具有一定的滯后性；而血清淀粉酶、脂肪酶、紅細胞分布寬度、降鈣素原等酶學和血清標志物診斷本病的特異度并不高，且在其他炎癥性疾病中均可發(fā)現(xiàn)上述指標的水平改變

。因此，盡快發(fā)現(xiàn)甄別一種特異度高、診斷效能好且及時方便的早期血清指標來聯(lián)合上述指標輔助診斷和評估SAP的發(fā)生發(fā)展至關重要。

關于組織起來的意義，毛澤東指出：“在農民群眾方面，幾千年來都是個體經濟，一家一戶就是一個生產單位，這種分散的個體生產，就是封建統(tǒng)治的經濟基礎，而使農民自己陷于永遠的窮苦?？朔@種狀況的唯一辦法，就是逐漸地集體化?！保?］931毛澤東認為，通過合作社，“我們就可以把群眾的力量組織成為一支勞動大軍。這是人民群眾得到解放的必由之路，由窮苦變富裕的必由之路，也是抗戰(zhàn)勝利的必由之路”［4］931。

尿液中的羧肽酶B激活肽(carboxypeptidase B activating peptide，CAPAP)是胰腺腺泡細胞中胰蛋白酶原2的原型，該肽類在血液中不與其他物質結合，可不被腸道分解，在人體內相對穩(wěn)定，是一種無活性的酶原。發(fā)生炎癥反應早期，該指標通常會明顯改變，Chatterjee等

認為，CAPAP可用于急性胰腺炎的診斷和輔助檢查，而方樂等

研究進一步深入報道了尿液CAPAP在SAP診斷中的重要價值。受限于各項研究間不同的設計方法、統(tǒng)計分析等方面差異，使CAPAP在診斷SAP的不同研究間差異較明顯。我們利用循證醫(yī)學方法收集匯總相關結果，為系統(tǒng)評價CAPAP是否可作為SAP早期診斷的潛在標志物得出答案。

1 資料與方法

1.1.1 研究類型及對象：診斷性試驗，納入文獻為隊列研究，包含回顧性和前瞻性，且納入文獻關鍵指標CAPAP的檢測時間不超過入院后24 h。受試對象為SAP人群、非SAP腹痛人群、正常人群。

從2011年起，阜外醫(yī)院外科手術量及內科PCI數(shù)量就已雙雙破萬，且逐年遞增。醫(yī)院相關負責人介紹，如此龐大的手術工作量，為手術室及導管室使用管理工作帶來了很大的挑戰(zhàn)。傳統(tǒng)管理模式手術人員進入手術室后先登記后換鞋、取衣、更衣穿戴整齊后才能到手術室工作，服裝管理和人員管理面臨量大、繁瑣的困境。

1.1.2 診斷標準：參考中華醫(yī)學會消化病學分會胰腺疾病學組制訂的《中國急性胰腺炎診治指南(2019年，沈陽)》

及2012年美國亞特蘭大SAP診斷標準

。

1.2.2 檢索策略：參照Cochrane協(xié)作網工作手冊嚴格制定檢索策略，中文檢索詞包括急性胰腺炎、急性重癥胰腺炎、尿液羧肽酶B激活肽、診斷價值，英文檢索詞包括severe acute pancreatitis、acute pancreatitis、CAPAP、urinary carboxypeptidase B activating peptide、diagnosis等，并追查已經納入文獻或綜述文獻的參考文獻以盡可能全面收集資料。

1.1.3 排除標準：(1)小樣本研究，原始文獻病例組/對照組受試者人數(shù)少于10例

；(2)在線或手工無法獲取的文獻；(3)數(shù)據缺失，甚至經計算皆無法獲取真陽性值、假陽性值、假陰性值、真陰性值的文獻；(4)結局為評價SAP預后嚴重程度的文獻；(5)重復發(fā)表、文獻綜述、動物實驗、個案報道等。

《罪與罰》涉及到的人物形象很多，尤其是女性形象特別多。有他的妹妹杜妮亞、繼女索菲亞、放貸者阿謬娜……這些人物形象或多或少都可以在《圣經》以及古希臘神話中找到相應的原型。這里以索菲亞和阿謬娜為例進行原型闡釋。

1.1.4 結局指標：靈敏度、特異度、陽性似然比(positive likelihood ratio，PLR)、陰性似然比(negative likelihood ratio，NLR)、診斷比值比(diagnostic odds ratio，DOR)、綜合受試者工作特征曲線(summary receiver operating characteristic，

)曲線及曲線下面積(area under curve，

)等。

1.3.2 提取內容：包括兩個部分，(1)基線資料：作者、發(fā)表年份、研究國家、研究期限、樣本量、CAPAP測量方法、截點值等；(2)診斷參數(shù)：靈敏度、特異度、真陽性值、假陽性值、假陰性值、真陰性值、PLR、NLR、DOR等。當部分文獻無法直接提取核心數(shù)據時，則根據文獻中已有的診斷數(shù)值進行推算，詳細方法參考：《診斷準確性試驗Meta分析四格表數(shù)據的提取方法》

、《基于EXCEL軟件的診斷性Meta分析中缺失數(shù)據的提取方法》

。

1.2.1 文獻來源：網絡檢索PubMed、Embase、Web of Science、中國知網、萬方以及維普公開發(fā)表的文獻，并手工檢索關聯(lián)的醫(yī)學期刊及溯源二次文獻。檢索時間：1995年1月至2021年3月。

根據大量研究顯示，雖然村級財務管理工作受到了廣大村民的熱切關注，各級政府要花費大量的時間與人力和物力推動村務財務管理制度透明化建設。但是一些自然村仍舊受到計劃思想的困擾，在村級財務管理方面暴露了大量的問題。不能夠有效實現(xiàn)財務管理透明化。在村級管理中記賬審核制度不夠健全，由于農村財務管理人員普遍專業(yè)素養(yǎng)較低，對于村級財務工作不夠熟悉，缺乏相應的原則性以及責任心，很容易導致村一級的開支失衡，在一些會計憑證處理上違反國家相關規(guī)定。同時又由于農村村級財務管理工作公開的不夠具體和詳細，特別是牽扯到一些實質性內容并未公開，只是公開一些細枝末節(jié)的不是很重要的財務報表。

城市規(guī)劃尤其要遵循可持續(xù)發(fā)展的思想，在保證城市本身經濟得到發(fā)展的同時也不能忽視生態(tài)效益，做到經濟與生態(tài)的相互協(xié)調，相互促進，實現(xiàn)二者的共贏。

各磨損部位按說明書規(guī)定要求進行潤滑，特別是切割器動刀與定刀處，應2～3 h添加1次潤滑油;在作業(yè)過程中出現(xiàn)異常，應立即關閉發(fā)動機，檢查出現(xiàn)異常的地方，堵塞的地方要及時清理，破損的地方及時更換，不能抱著能拖就拖的心理，繼續(xù)蠻干，以免引起其他好的零部件發(fā)生破損;在使用過程中，要經常檢查油、水是否符合要求，不足時應及時添加。

對納入本次薈萃分析的原始文獻應用診斷準確性研究的質量評價工具QUADAS-2量表進行質量評價。QUADAS-2工具包含4個部分：病例選擇、待評價試驗、金標準、病例流程和進展情況。可根據每部分納入的問題的回答“是”、“否”或“不確定”，可對應將偏倚風險等級判定為“低”、“高”或“不確定”。此次文獻評價借助RevMan 5.3軟件完成。

采用Stata 16.0軟件進行統(tǒng)計分析，Cochrane

和

評估研究之間的異質性大小。根據

>0

1或

<50

，使用固定模型；

≤0

1或

≥50%，使用雙變量隨機模型

。合并靈敏度、特異度、PLR、NLR、DOR并繪制森林圖，繪制

曲線，計算

。進一步繪制Fagan圖描述CAPAP幫助臨床醫(yī)師可能提高SAP有效診斷的概率。為了確保分析不受任何單一研究的影響，基于殘差的擬合優(yōu)度、二元正態(tài)性以及孤立點檢測方法進行敏感性分析

。從研究期限、研究國家、CAPAP檢測方法3個不同維度進行亞組及回歸分析，探討異質性來源。借助Galbraith圖和Deek’s漏斗圖觀察是否存在發(fā)表偏倚。在TSA 0.9.5.10 Beta軟件中，參數(shù)設置Ⅰ類錯誤率定義為5%，統(tǒng)計學效能80%，相對危險度減少率(relative risk reduction,RRR)為20%，對相關效應量進行試驗性序貫分析。

2 結果

根據檢索策略，從PubMed、Embase、Web of Science、中國知網、萬方以及維普數(shù)據庫初步檢索到文獻121篇，經PRISMA文獻篩選流程排除后，最終納入本研究的合格文獻有9篇

(見圖1)。

納入的研究分別來自中國、英國、西班牙、瑞典等地區(qū)。研究類型包括前瞻性和回顧性隊列研究。CAPAP檢測有膠體金法、ELISA、radioimmuno 3種不同的方法，其中國內4項研究的截點值均用陽性和陰性表示，而國外的5項研究均有明確的截點值。有3項研究的具體年份報道不明，2008年鄭治鋼等

的研究包含1個病例組和2個對照組，故本次薈萃分析有9項研究10個對照組，共649例患者。所有診斷試驗的具體值如表1所示。使用QUADAS-2量表對9篇文獻進行質量評價(見圖2)。

1.3.1 篩選流程：文獻納入ENDNOTE X9進行管理，初次篩選根據題目及摘要決定是否納入；二次篩選根據全文內容決定是否納入；若有信息不清者，聯(lián)系原作者獲取并評估信息后決定是否納入。該過程由我們獨立完成，不借助自動化工具。數(shù)據提取由兩位研究員經培訓后獨立進行，建立EXCEL表、數(shù)據提取、交叉核對，若意見分歧，則由第三人決定。

2.3.1 異質性結果：CAPAP早期診斷SAP的靈敏度對數(shù)值與(1-特異度)對數(shù)值的Spearman相關系數(shù)為

=0

615，

=0.968；Deek’s漏斗圖顯示

=0.97，這表明所納入研究之間的異質性并不是由CAPAP的閾值效應產生的。

2.3.5 敏感性分析：如圖8所示，以確保結果不會由任何一項研究偏倚造成不正確評估。結果表明所有研究基本同質，偏倚可能性較小。

2.3.2 診斷效能：對各個研究中CAPAP早期診斷SAP的靈敏度、特異度、PLR、NLR、DOR進行合并，合并后上述點值及95%

如表2所示，合并后的森林圖如圖3～5所示。

2.3.3

曲級及

：

曲線越接近左上角，曲線下面積越接近于1，

為0.94(95%

：0.92～0.94)，總體準確性較高，闡明診斷性試驗的診斷效果較好(見圖6)。

2.3.4 驗前概率和驗后概率：根據Fagan圖顯示，驗前概率設為0.5(即根據癥狀和體征判斷患病概率為50%)，入院24 h內檢測CAPAP數(shù)值超過正常值范圍時，SAP的發(fā)生概率提高到91%，當CAPAP不升高時，本病發(fā)生概率降低到14%(見圖7)。

大數(shù)據所帶來的便利令人驚異，但前提是提取大量個人信息，在某些情況下還需識別個人身份，并不可避免地共享信息，即一種以犧牲個人身份信息為代價的方式。由于大數(shù)據的技術力量來自于二次使用的數(shù)據集產生無限多樣的對未來情勢的預判和見解，因而隨著越來越多的政府、企業(yè)或其他機構應用大數(shù)據技術，人們的身份將越來越受到各種預測和推斷的影響。更令人擔憂的是，這些預測和推斷不一定都是正確的。

關于診斷試驗的文獻發(fā)表年份，2009年及之后的4項研究共納入306個樣本，2009年之前的5項研究共納入343個樣本，發(fā)表年份在2009年之前的研究靈敏度和特異度與2009年及之后的研究基本相當(86%

83%，91%

92%)。關于診斷試驗的研究區(qū)域，國外5項研究納入239例患者，國內4項研究納入410例患者，國外和國內研究的靈敏度和特異度基本相當(82%

85%，91%

92%)。關于診斷試驗的CAPAP不同檢測方法，膠體金法檢測的4項研究納入410例，其他檢測方法的研究納入239例，二者的靈敏度和特異度基本相當(85%

82%，92%

91%)。本研究以發(fā)表年份、研究區(qū)域、檢測方法為協(xié)變量，采用Meta回歸探討異質性來源，結果顯示，

值分別為0.85、0.7、0.7，提示上述協(xié)變量均不是異質性的主要來源(見表3)。

通過繪制Galbraith圖觀察是否存在發(fā)表偏倚，以及Deek’s漏斗圖觀察原始文獻是否存在閾值飽和效應。Galbraith圖顯示有1項研究存在發(fā)表偏倚；Deek’s漏斗圖結果顯示

=0.97，表明Meta分析納入文獻不存在閾值方面的異質性(見圖9)。

目前，在智能樓宇綜合管理上，由于子系統(tǒng)和通信協(xié)議的多樣性，各子系統(tǒng)通常作為一個獨立的系統(tǒng)進行實施和部署。各系統(tǒng)之間和各建筑之間無法做到數(shù)據的統(tǒng)一存儲、處理和分析，體現(xiàn)出煙囪式的獨立部署、獨立運行和獨立維護[4]。

由于納入的文獻和樣本量有限，隨機誤差較大，易出現(xiàn)假陽性結果，因而采用試驗序貫分析。結果顯示：累計

值并未穿過傳統(tǒng)

值界限，信息量也未達到預期線(見圖10)，表示當前研究樣本量遠遠不足，需要納入更多試驗來驗證診斷準確性。

3 討論

本研究共納入9篇文獻，共649例患者，其中經臨床確定的SAP患者204例，非SAP患者445例。基于原始研究的靈敏度和特異度，

曲線為合并后的靈敏度和特異度提供了簡便直觀的觀察方法，其

反映了合并后指標的診斷準確程度，而合并后的DOR也同樣可用于判別CAPAP早期診斷SAP的總體準確性

。本Meta分析合并后的靈敏度和特異度分別為：0.84(95%

：0.77～0.90)、0.92(95%

：0.87～0.95)，

為0.94(95%

：0.92～0.94)，DOR為59.51(95%

：32.54～108.84)，說明CAPAP早期診斷SAP的總體準確度較高，能夠幫助臨床醫(yī)師早期診斷SAP。Fagan圖顯示，早期診斷SAP的發(fā)生可能性可以提高至91%，當CAPAP不升高時，早期發(fā)生SAP的概率降低到14%，這可進一步幫助臨床醫(yī)師早期預判和評估急腹癥患者是否具有發(fā)生SAP的風險，為科學規(guī)劃醫(yī)療程序、提前干預病情的發(fā)生發(fā)展做好準備。另外，與臨床高度關聯(lián)性指標為似然比，本研究合并后的PLR為10.05，表明尿液中CAPAP指標升高，患SAP的風險很高，NLR為0.17，表明CAPAP不高的患者發(fā)生SAP的可能性為17%，這其中也不排除存在混雜因素增加了假陰性的概率，如取樣時間、取樣方法、入院時間等。

在文獻的異質性方面，納入研究合并后的Spearman相關系數(shù)為

=0

615，

=0.968；Deek’s漏斗圖顯示

=0.97，這表明所納入研究之間的異質性并不是由CAPAP的閾值效應產生的，可以進行數(shù)據合并。合并后靈敏度、特異度、PLR、NLR、DOR的異質性

指數(shù)均在50%以下，說明異質性并不明顯，可進行各項診斷點值的合并分析。為進一步排除各種潛在的異質性來源，我們對文獻發(fā)表年份、不同研究區(qū)域和CAPAP檢測方法進行了亞組分析和回歸分析，而研究區(qū)域和檢測方法的亞組分類的文獻是一致的結果，即：國內研究的檢測方法均為膠體金法，國外研究均為其他方法，綜合后的

值均>0.05，說明上述原因不是異質性來源。而Galbraith圖和敏感性分析均提示了原始研究可能存在一定的發(fā)表偏倚，結果的穩(wěn)定程度不集中，在敏感性分析中呈現(xiàn)離散趨勢，這可能與納入文獻數(shù)量、樣本量、指標采集時間、檢測差異等有關，而在本研究的試驗序貫分析的結果中也證明了CAPAP診斷SAP發(fā)生的研究文獻數(shù)量不夠，因此還需要通過進一步設計開展此類診斷性試驗來驗證上述結果的真實和可靠。

本研究尚存在一些不足，具體包括：(1)檢索文獻不全面，本研究未檢索中英文之外的相關文獻，灰色文獻、會議論文等均未納入Meta分析；(2)納入文獻整體質量不高(QUADAS-2量表對文獻偏倚風險評價所示)，這可能降低了結果的外推性；(3)本研究納入了較多的回顧性研究，循證醫(yī)學證據級別較低；(4)所有研究患者腹痛后的入院時間、病情嚴重程度不盡一致，基線資料的可比性有待商榷；(5)由于納入研究發(fā)表年份跨度較大，CAPAP的檢測方法和SAP的診斷標準不同，可能產生了較大的異質性；(6)受限于不同檢測方法的影響，本研究對于截點值未進行定量分析。

綜上所述，通過對目前已發(fā)表的CAPAP診斷SAP的文獻數(shù)據定量分析，其較高的靈敏度和特異度表明尿液CAPAP可以幫助臨床醫(yī)師早期診斷SAP的發(fā)生，但研究數(shù)量較少、異質性來源尚不清楚等，本生化指標作為獨立預測因子判別SAP的發(fā)生證據不足，仍需多中心、大樣本、前瞻性的高級別循證臨床研究進行驗證。因此，我們建議尿液CAPAP可以作為SAP診斷困難時的輔助指標，聯(lián)合其他生化指標共同提高SAP的早期診斷能力。

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