陳少林 錢鳳漢 張锃柏

股骨粗隆間骨折為骨折患者中較為常見的一種疾病類型,治療方法主要為手術(shù)治療和保守治療,手術(shù)治療又包括人工股骨頭置換術(shù)(AFHR)以及股骨近端鎖定鋼板、PFNA、動(dòng)力髖螺釘(DHS)內(nèi)固定術(shù)等［1］。雖然治療股骨粗隆間骨折的方法較多,不過部分患者單一療法效果不滿意,近年來中西醫(yī)結(jié)合治療在股骨粗隆間骨折治療中得到了滿意效果,改善了患者的預(yù)后［2］。中醫(yī)認(rèn)為,肝腎虧損、氣血不足是股骨粗隆間骨折發(fā)生的重要病機(jī),因而補(bǔ)益氣血是治療股骨粗隆間骨折的關(guān)鍵［3］。益腎堅(jiān)骨湯具有益腎養(yǎng)血、活血通絡(luò)等功效,為臨床常用中醫(yī)方劑。PⅠNP 為常見骨代謝指標(biāo),是骨形成的一種生物學(xué)標(biāo)志物,檢測(cè)其水平可以了解骨骼生長(zhǎng)情況［4］。本研究分析了益腎堅(jiān)骨湯輔助PFNA 內(nèi)固定術(shù)治療股骨粗隆間骨折的效果及對(duì)PⅠNP 水平的影響,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取醫(yī)院2019 年1 月～2020 年8 月收治的98 例股骨粗隆間骨折患者,按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組及研究組,每組49 例。對(duì)照組男26 例,女23 例；年齡61～79 歲,平均年齡(68.74±3.55)歲；Evans 分型：Ⅱ型12 例,Ⅲ型23 例,Ⅳ型14 例；骨折部位：右側(cè)20 例,左側(cè)29 例。研究組男28 例,女21 例；年齡60～78 歲,平均年齡(68.93±3.18)歲；Evans 分型：Ⅱ型12 例,Ⅲ型25 例,Ⅳ型12 例；骨折部位：右側(cè)21 例,左側(cè)28 例。兩組患者的一般資料比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)研究同意。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①術(shù)前均經(jīng)正側(cè)位X 線片、CT 檢查確診；②均無PFNA 內(nèi)固定術(shù)禁忌證；③均為單側(cè)閉合性骨折者；④所有患者均對(duì)本次研究知情,并簽署知情同意書。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①年齡＜18 歲者；②合并其他部位骨折者；③病理性骨折或者陳舊性骨折者；④伴有惡性腫瘤或者嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病者；⑤嚴(yán)重心、肝、腎等器官功能障礙或者凝血功能障礙者；⑥急診手術(shù)者；⑦同時(shí)參與臨床其他研究者。

1.3 方法

1.3.1 對(duì)照組 接受PFNA 內(nèi)固定術(shù)治療。全身麻醉,在骨科牽引床上,患者取仰臥位行閉合復(fù)位,健側(cè)髖關(guān)節(jié)向外展開,于X 線機(jī)透視下進(jìn)行復(fù)位；于大粗隆頂點(diǎn)取縱形切口,切口長(zhǎng)度為5～8 cm,以充分暴露患者的大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn),選取大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)位置作為進(jìn)針點(diǎn),然后插入導(dǎo)針,擴(kuò)髓后插入PFNA 主釘,然后按照前傾角要求于近端插入導(dǎo)針,沿導(dǎo)針打入適宜長(zhǎng)度的螺旋刀片,行遠(yuǎn)端鎖釘固定后將主釘尾帽擰上。沖洗切口并縫合。

1.3.2 研究組 在PFNA 內(nèi)固定術(shù)基礎(chǔ)上給予益腎堅(jiān)骨湯輔助治療。術(shù)后3 d,給予患者益腎堅(jiān)骨湯輔助治療,方劑組成：熟地黃、芍藥、川芎各12 g,當(dāng)歸、補(bǔ)骨脂各8 g,丹參、肉桂、茯苓、知母、續(xù)斷、淫羊藿各10 g,牛膝、甘草各6 g。上述中藥水煎服用,早晚各服1 次,100 ml/次,1 個(gè)月為1 個(gè)療程,連續(xù)服用3 個(gè)療程。

1.4 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn)

1.4.1 比較兩組患者的疼痛程度 于術(shù)前及術(shù)后1、3 個(gè)月,通過NRS 評(píng)分法對(duì)疼痛程度進(jìn)行評(píng)估［5］,NRS由間隔相同的11 個(gè)數(shù)字0～10 組成,其中0 為無疼痛,10 為難以忍受的劇烈疼痛,得分越高表示患者疼痛越嚴(yán)重。

1.4.2 比較兩組患者的髖關(guān)節(jié)功能 于術(shù)前及術(shù)后1、3 個(gè)月,通過Harris 髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)對(duì)患者髖關(guān)節(jié)功能進(jìn)行評(píng)分［6］,分?jǐn)?shù)越高表示患者髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)效果越好,其中＜70 分為差；70～79 分為尚可；80～89 分為良；90～100 分為優(yōu)。

1.4.3 比較兩組患者的PⅠNP 水平及骨折愈合時(shí)間于術(shù)前及術(shù)后1、3 個(gè)月抽取患者靜脈血5 ml,通過電化學(xué)發(fā)光法測(cè)定血清PⅠNP 水平。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示,采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的疼痛程度比較 術(shù)前,兩組患者的NRS 評(píng)分比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；術(shù)后1、3 個(gè)月,研究組患者的NRS 評(píng)分均低于對(duì)照組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05)。見表1。

表1 兩組患者的疼痛程度比較 (,分)

表1 兩組患者的疼痛程度比較 (,分)

注：與對(duì)照組比較,aP＜0.05

組別 例數(shù) NRS 評(píng)分術(shù)前 術(shù)后1 個(gè)月 術(shù)后3 個(gè)月研究組 49 8.52±1.09 4.32±1.27a 2.05±0.78a對(duì)照組 49 8.46±1.15 4.91±1.35 3.14±0.92 t 0.265 -2.228 -6.326 P 0.792 0.028 0.000

2.2 兩組患者的髖關(guān)節(jié)功能比較 術(shù)前,兩組患者的Harris 評(píng)分比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；術(shù)后1、3 個(gè)月,研究組患者的Harris 評(píng)分均高于對(duì)照組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05)。見表2。

表2 兩組患者的髖關(guān)節(jié)功能比較 (,分)

表2 兩組患者的髖關(guān)節(jié)功能比較 (,分)

注：與對(duì)照組比較,aP＜0.05

組別 例數(shù) Harris 評(píng)分術(shù)前 術(shù)后1 個(gè)月 術(shù)后3 個(gè)月研究組 49 15.89±3.26 71.38±4.65a 82.79±3.36a對(duì)照組 49 15.76±3.45 60.19±5.07 80.63±3.52 t 0.192 11.386 3.107 P 0.848 0.000 0.002

2.3 兩組患者的PⅠNP 水平及骨折愈合時(shí)間比較術(shù)前,兩組患者的PⅠNP 水平比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；術(shù)后1、3 個(gè)月,研究組患者的PⅠNP 水平均低于對(duì)照組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05)。研究組患者的骨折愈合時(shí)間短于對(duì)照組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05)。見表3。

表3 兩組患者的PⅠNP 水平及骨折愈合時(shí)間比較 ()

表3 兩組患者的PⅠNP 水平及骨折愈合時(shí)間比較 ()

注：與對(duì)照組比較,aP＜0.05

組別 例數(shù) PⅠNP(ng/ml) 骨折愈合時(shí)間(周)術(shù)前 術(shù)后1 個(gè)月 術(shù)后3 個(gè)月研究組 49 53.29±6.47 24.37±3.12a 18.43±2.98a 12.04±2.17a對(duì)照組 49 52.68±6.75 28.16±3.64 20.05±3.19 14.58±2.43 t 0.457 -5.534 -2.598 -5.458 P 0.649 0.000 0.011 0.000

3 討論

隨著內(nèi)固定技術(shù)的不斷發(fā)展,相關(guān)手術(shù)操作技術(shù)不斷改進(jìn),微創(chuàng)技術(shù)成為治療股骨粗隆間骨折的主要方式。根據(jù)股骨粗隆間骨折患者骨折分型選擇內(nèi)固定材料并給予微創(chuàng)技術(shù)治療,為大多數(shù)臨床工作者較為認(rèn)可的處理方式［7］。PFNA 與DHS 均是臨床中治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折的常用器械,分別屬于髓內(nèi)與髓外兩大系統(tǒng),均取得滿意療效。不過有學(xué)者指出,PFNA 內(nèi)固定術(shù)后可能會(huì)出現(xiàn)內(nèi)植物松動(dòng)等并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn),而且單純手術(shù)治療可能會(huì)加重老年患者骨質(zhì)疏松的程度,從而引起再骨折［8］。

臨床上西醫(yī)更加重視局部治療,而中醫(yī)從整體觀念進(jìn)行辨證論治,中西醫(yī)結(jié)合治療,優(yōu)勢(shì)互補(bǔ),可以進(jìn)一步改善患者的預(yù)后。祖國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)認(rèn)為,股骨粗隆間骨折由于跌打損傷,瘀血在內(nèi)瘀積不散,而瘀不去則骨折不能續(xù)［9］?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》中提到,腎藏精,精生髓,髓生骨,故骨者腎之合也。因而治療方面應(yīng)以補(bǔ)腎益氣治療為本,舒經(jīng)通絡(luò)及活血化瘀治療為標(biāo),標(biāo)本兼治。益腎堅(jiān)骨湯為常用中醫(yī)方劑之一,癥見經(jīng)絡(luò)不暢、氣血不足以及肝腎虧損等,在頸腰椎疾病、關(guān)節(jié)炎以及腎虛引起的疾病中得到廣泛應(yīng)用［10］。

疼痛是股骨粗隆間骨折患者常見的臨床癥狀,往往持續(xù)較長(zhǎng)時(shí)間,也是評(píng)價(jià)療效的重要指標(biāo)。骨折使得肢體經(jīng)絡(luò)受損,引起絡(luò)脈不通,不通則痛。本研究結(jié)果顯示,術(shù)后1、3 個(gè)月,研究組患者的NRS 評(píng)分低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05)。表明益腎堅(jiān)骨湯輔助PFNA 內(nèi)固定術(shù)治療可以進(jìn)一步減輕股骨粗隆間骨折患者的近期疼痛程度。益腎堅(jiān)骨湯主要是由淫羊藿、續(xù)斷、知母、當(dāng)歸、丹參、熟地黃等十幾味中藥組成,其中丹參可祛瘀止痛、活血涼血,川芎、芍藥、熟地黃、當(dāng)歸可消腫止痛、活血化瘀,肉桂可溫通經(jīng)脈、散寒止痛。因此,在PFNA 內(nèi)固定術(shù)治療基礎(chǔ)上給予益腎堅(jiān)骨湯輔助治療,能夠減輕股骨粗隆間骨折患者的術(shù)后疼痛。

本研究中術(shù)后1、3 個(gè)月,研究組患者的Harris 評(píng)分均高于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05)。說明益腎堅(jiān)骨湯輔助PFNA 內(nèi)固定術(shù)治療可以進(jìn)一步促進(jìn)股骨粗隆間骨折患者近期髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。同時(shí),研究組骨折愈合時(shí)間亦短于對(duì)照組。淫羊藿可祛風(fēng)除濕、補(bǔ)腎壯陽及強(qiáng)筋骨,補(bǔ)骨脂可固精縮尿及補(bǔ)腎壯陽,續(xù)斷可療傷續(xù)折、強(qiáng)筋健骨及補(bǔ)益肝腎,知母可滋陰潤(rùn)燥及清熱瀉火等,諸藥合用,共奏強(qiáng)筋壯骨、活血通絡(luò)、滋補(bǔ)肝腎及活血化瘀之功效。現(xiàn)代藥理指出,補(bǔ)骨脂可改善骨質(zhì)密度,提高機(jī)體血鈣水平,可以加快機(jī)體骨質(zhì)吸收以及骨折愈合；淫羊藿可以提高成骨細(xì)胞的活性,且可以加快骨代謝,促進(jìn)骨再生及骨痂礦化［11］。因此,益腎堅(jiān)骨湯可以加快股骨粗隆間骨折患者愈合,促進(jìn)髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。

臨床上PⅠNP 是評(píng)價(jià)骨形成的重要敏感標(biāo)志物,其血清水平升高表示Ⅰ型膠原的合成加快,骨轉(zhuǎn)換活躍,通過其水平變化可了解抗骨重吸收及合成情況［12-14］。本研究結(jié)果顯示,術(shù)后1、3 個(gè)月,研究組患者的血清PⅠNP 水平均低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05)。表明益腎堅(jiān)骨湯可以有效改善股骨粗隆間骨折患者PFNA 內(nèi)固定術(shù)后骨代謝情況。其原因可能為,在益腎堅(jiān)骨湯中丹參可促進(jìn)血細(xì)胞生成以及發(fā)育,進(jìn)而改善機(jī)體骨細(xì)胞代謝；川芎可增強(qiáng)骨髓造血細(xì)胞增殖,進(jìn)而促進(jìn)骨髓造血重建；補(bǔ)骨脂可提高骨密度,加快骨折愈合,因而益腎堅(jiān)骨湯能夠調(diào)節(jié)骨代謝［15］。

綜上所述,相較于單純PFNA 內(nèi)固定術(shù)治療,給予益腎堅(jiān)骨湯輔助治療可減輕股骨粗隆間骨折患者的疼痛程度,促進(jìn)骨折愈合,并調(diào)節(jié)骨代謝指標(biāo)及改善髖關(guān)節(jié)功能,值得臨床重視。