高梅

產(chǎn)后出血是一種較為嚴重的分娩并發(fā)癥,是導致產(chǎn)婦死亡的主要原因之一。產(chǎn)后出血是指胎兒在娩出后24 h 之內(nèi),剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦出血量＞1000 ml,陰道分娩產(chǎn)婦出血量＞500 ml［1］。發(fā)生產(chǎn)后出血的產(chǎn)婦主要臨床表現(xiàn)為出血量較多、面色蒼白無血色、頭暈乏力、疲倦、四肢濕冷等,臨床在測量血壓時,可發(fā)現(xiàn)產(chǎn)婦出現(xiàn)心率加快、脈搏加快和脈壓縮小等現(xiàn)象,嚴重時可因出血量過多導致休克,嚴重威脅產(chǎn)婦的生命健康［2］。臨床大量證據(jù)顯示,治療延遲會增加產(chǎn)婦嚴重出血甚至死亡,因此對于產(chǎn)后出血的治療及防范要予以重視。由于產(chǎn)婦妊娠及生產(chǎn)期間個體的差異及生理的改變,對于產(chǎn)后出血現(xiàn)象難以預測。臨床上一般會給予產(chǎn)前檢查,其中包括凝血四項檢查,主要是判斷產(chǎn)婦凝血功能是否正常,有研究顯示,FIB 的檢測對產(chǎn)婦產(chǎn)后出血有一定的預測價值［3］。TEG 作為一種反映血液凝固動態(tài)變化的指標,可以用來檢測人體內(nèi)凝血因子、血小板及FIB 的變化［4］,可有效鑒別和診斷各種出血原因及術前評估凝血全貌,以判斷出血風險,因此本研究主要探討FIB 和TEG 等指標對產(chǎn)后出血的預測價值,為臨床提供更好的治療指導,報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 研究對象來源于2018 年6 月～2020 年6 月期間在本院進行分娩并出現(xiàn)產(chǎn)后出血的40 例產(chǎn)婦作為觀察組。選取同期在醫(yī)院分娩但未出現(xiàn)產(chǎn)后出血的40 例產(chǎn)婦作為對照組。觀察組平均年齡(26.41±2.43)歲；孕周38～40 周,平均孕周(39.10±1.36)周；初產(chǎn)婦26 例,經(jīng)產(chǎn)婦14 例；剖宮產(chǎn)17 例,陰道分娩23 例。對照組平均年齡(25.75±3.10)歲；孕周38～40 周,平均孕周(39.43±1.69)周；初產(chǎn)婦22 例,經(jīng)產(chǎn)婦18 例；剖宮產(chǎn)21 例,陰道分娩19 例。兩組產(chǎn)婦一般資料對比,差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05),具有可比性。納入標準：①年齡22～35 歲；②均為單胎妊娠；③妊娠期間未使用干擾凝血功能性藥物；④妊娠期各項檢查均正常者；⑤對本研究知情者。排除標準：①妊娠期合并有高血壓、糖尿病、心血管等疾病者；②自身合并有其他疾病者；③凝血功能障礙者。

1.2 方法 ①凝血四項檢測。產(chǎn)前檢測PT、APTT、TT 和FIB 水平,均在產(chǎn)婦孕期38～39 周時,于空腹狀態(tài)下抽取靜脈血,運用全自動血凝分析儀進行檢測。②TEG 相關參數(shù)。TEG 參數(shù)包括R、K、α、MA 及CI,均于孕期38～39 周時,于空腹狀態(tài)下抽取靜脈血運用TEG 分析儀對相關數(shù)值進行分析。

1.3 觀察指標 比較兩組產(chǎn)前凝血四項及TEG 相關參數(shù),分析產(chǎn)后出血影響因素及FIB 與TEG 相關參數(shù)預測產(chǎn)后出血的ROC 曲線。產(chǎn)后出血診斷標準［5］：均在產(chǎn)后統(tǒng)計產(chǎn)后出血量,在胎兒娩出24 h 后,陰道分娩產(chǎn)婦出血量＞500 ml 即為產(chǎn)后出血,剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦出血量＞1000 ml 即為產(chǎn)后出血。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS21.0 統(tǒng)計學軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標準差()表示,采用t檢驗；計數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗；影響因素分析采用Logistic 回歸分析,采用ROC 曲線分析各指標對產(chǎn)后出血的預測價值。P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組產(chǎn)婦產(chǎn)前凝血四項比較 兩組產(chǎn)婦產(chǎn)前PT、APTT、TT 水平比較,差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)；觀察組產(chǎn)婦產(chǎn)前FIB 水平低于對照組,差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組產(chǎn)前凝血四項比較()

表1 兩組產(chǎn)前凝血四項比較()

注：與對照組比較,aP＜0.05

組別 例數(shù) PT(s)APTT(s)TT(s)FIB(g/L)觀察組 40 11.45±2.11 36.41±3.47 16.72±2.44 2.42±0.46a對照組 40 11.36±2.08 37.22±3.06 17.02±2.13 4.12±0.85 t 0.192 0.107 0.586 11.125 P 0.848 0.272 0.560 0.000

2.2 兩組產(chǎn)婦產(chǎn)前TEG 相關參數(shù)比較 觀察組產(chǎn)婦產(chǎn)前K 值長于對照組,MA 值小于對照組,CI 值低于對照組,差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)；兩組產(chǎn)婦產(chǎn)前R值和α 角比較,差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。見表2。

表2 兩組產(chǎn)婦產(chǎn)前TEG 相關參數(shù)比較()

表2 兩組產(chǎn)婦產(chǎn)前TEG 相關參數(shù)比較()

注：與對照組比較,aP＜0.05

組別 例數(shù) R 值(min) α 角(°)K 值(min)MA 值(mm)CI 值觀察組 40 5.20±1.21 73.17±4.46 3.41±0.38a 50.41±9.33a 1.25±0.62a對照組 40 5.62±1.35 74.11±4.35 1.16±0.35 66.75±9.46 1.98±0.74 t 1.465 0.954 27.545 7.778 4.782 P 0.147 0.343 0.000 0.000 0.000

2.3 產(chǎn)后出血影響因素分析 對FIB、K 值、MA 值及CI 進行多因素Logistic 回歸分析,結果顯示,FIB、K 值、MA值及CI值均為產(chǎn)后出血的影響因素(P＜0.05)。見表3。

表3 產(chǎn)后出血影響因素分析

2.4 FIB 與TEG 相關參數(shù)預測產(chǎn)后出血的ROC 曲線分析 以FIB、K 值、MA 值及CI 值對預測產(chǎn)后出血構建ROC 曲線,結果顯示,FIB 界值取3.14 時,其曲線下面積、敏感性、特異性分別為0.787、80.95%、78.95%；K 值界值取2.32 時,其曲線下面積、敏感性、特異性分別為0.739、66.67%、84.21%；MA 值界值取61.8 時,其曲線下面積、敏感性、特異性分別為0.737、76.19%、78.95%；當CI值界值取1.46時,其曲線下面積、敏感性、特異性分別為0.729、73.68%、76.19%,其中FIB 預測產(chǎn)后出血價值最高,其次為K 值。見表4,圖1。

表4 FIB 與TEG 相關參數(shù)預測產(chǎn)后出血的ROC 曲線分析

圖1 FIB 與TEG 相關參數(shù)預測產(chǎn)后出血的ROC 曲線

3 討論

產(chǎn)后出血是導致孕產(chǎn)婦死亡的主要原因之一,有研究表明,在我國產(chǎn)后出血的發(fā)生率為1.6%～6.4%,死亡率較高［6］。產(chǎn)后出血與子宮收縮乏力、胎盤因素、軟產(chǎn)道裂傷、凝血功能障礙等因素相關,其中以宮縮乏力最為常見,主要是由于胎兒娩出后,子宮肌纖維收縮無力,導致對血管壓迫作用力下降,從而引發(fā)出血［7,8］。經(jīng)陰道分娩的產(chǎn)婦發(fā)生產(chǎn)后出血時,臨床主要表現(xiàn)為陰道流血或會陰部疼痛,剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦則表現(xiàn)為胎盤剝落面廣泛出血、宮腔內(nèi)血液堆積及切口處持續(xù)出血。一旦產(chǎn)婦發(fā)生產(chǎn)后出血現(xiàn)象,短期內(nèi)的大量出血,可造成產(chǎn)婦出現(xiàn)失血性休克、繼發(fā)性凝血功能障礙等現(xiàn)象,嚴重時可造成急性腎衰竭,危及產(chǎn)婦生命安全,因此對于產(chǎn)前凝血功能的檢測及分析尤為重要［9-11］。FIB 作為凝血功能的重要指標,可有效反映產(chǎn)婦體內(nèi)凝血功能的變化,而TEG 作為整體評估凝血和纖溶動態(tài)的檢驗方法,對纖維蛋白凝塊的形成速度、穩(wěn)定性、溶解狀態(tài)、血小板功能及FIB 都可進行有效評估［12］。

本研究中,兩組產(chǎn)婦產(chǎn)前PT、APTT、TT 和TEG中R 值和α 角比較,差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)；觀察組產(chǎn)婦FIB 和TEG 參數(shù)中MA 值及CI 值低于對照組,K 值長于對照組,差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05),由此可見FIB、K 值、MA 值及CI 值與產(chǎn)后出血具有一定的相關性,主要是由于女性在妊娠晚期FIB 水平較高,產(chǎn)后出血時FIB 水平的大幅下降會導致血塊形成質(zhì)量下降,從而引發(fā)持續(xù)性出血現(xiàn)象；且TEG 相關參數(shù)中MA 值是臨床檢測血小板質(zhì)量及數(shù)量的指標,CI 值是評價凝血的參數(shù),K 值反映血凝塊形成的速率,有較高出血風險的孕婦,血小板數(shù)量及血凝塊形成速率下降,此時K 值逐漸升高、MA 值、CI 值則呈現(xiàn)下降趨勢。此外,本研究運用多因素Logistic 回歸分析對以上指標進行進一步分析發(fā)現(xiàn),FIB、MA 及CI 越低,K 越高時,發(fā)生產(chǎn)后出血的幾率越高。原因是FIB 是具有凝血功能的蛋白質(zhì),為血漿中含量較高的凝血因子。TEG 可通過對凝血因子和凝血向的檢測,判斷凝血狀態(tài)。有研究表明［13-15］,產(chǎn)后出血早期FIB 水平下降是預測出血風險的最好指標,因為在發(fā)生出血時,凝血指標中最先發(fā)生改變的指標是FIB,本研究中也可看出發(fā)生產(chǎn)后出血的觀察組FIB 水平更低且進行ROC 曲線分析時,曲線下面積最大。TEG 是運用物理化學等方法對抗凝血樣本進行監(jiān)測,可全面反映凝血指標的變化。本研究中運用TEG 相關參數(shù)中的R 值可以直接反映血液中凝血因子的綜合作用,K 值對于纖維蛋白水平的變化有較好的反映作用,MA 值則反映血小板和FIB 功能,CI 值反映了綜合凝血指數(shù),可反映出產(chǎn)婦總體的凝血狀況,因此將FIB 與TEG 中相關參數(shù)結合來看,可以更好的對產(chǎn)后出血進行分析。本研究發(fā)現(xiàn),運用ROC曲線對相關指標進行分析,發(fā)現(xiàn)FIB 與TEG 相關參數(shù)對產(chǎn)后出血的特異性和敏感性較高,說明FIB 與TEG相關參數(shù)可以較好的預測產(chǎn)后出血的發(fā)生。FIB 是凝血功能中最能反映凝血狀態(tài)的指標,反映血小板的聚集和平滑肌、內(nèi)皮細胞的生長、繁殖及收縮,與血液粘滯性和外周阻力密切相關,FIB 水平的高低可反映體內(nèi)血液凝固的狀態(tài),對于產(chǎn)婦凝血功能有參考的價值［16-18］。另外,TEG 可以進行實時監(jiān)測,根據(jù)數(shù)據(jù)可更好了解產(chǎn)婦凝血狀態(tài)的改變,可結合產(chǎn)前診斷及時發(fā)現(xiàn)產(chǎn)后出血的風險,利于后續(xù)治療的開展。

綜上所述,產(chǎn)前FIB 及TEG 相關參數(shù)對產(chǎn)后出血具有預測意義,通過檢測相關指標,可為臨床防范和治療產(chǎn)后出血提供參考。