洪加源 李延煒 歐陽(yáng)林

作者單位：1. 中國(guó)人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第909醫(yī)院（廈門(mén)大學(xué)附屬東南醫(yī)院）全軍骨科中心，福建漳州363000；2. 中國(guó)人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第909醫(yī)院（廈門(mén)大學(xué)附屬東南醫(yī)院）醫(yī)學(xué)影像中心，福建漳州363000

椎體成形術(shù)廣泛應(yīng)用于疼痛性骨質(zhì)疏松性壓縮骨折和病理性壓縮骨折［1-3］。雖然具有微創(chuàng)特點(diǎn)，但隨著開(kāi)展范圍增加和手術(shù)適應(yīng)證擴(kuò)大，椎體成形術(shù)后發(fā)生化膿性脊柱炎的病例逐年增多［4-5］，應(yīng)引起重視。2010年1月至2019年12月，我院共收治行經(jīng)皮球囊擴(kuò)張椎體后凸成形術(shù)（PKP）或經(jīng)皮椎體成形術(shù)（PVP）的骨質(zhì)疏松性椎體骨折病人989 例，發(fā)現(xiàn)3 例椎體成形術(shù)后化膿性脊柱炎，其中本院手術(shù)術(shù)后感染1例，另2例為誤診誤治后轉(zhuǎn)入我院。

臨 床 資 料

病例1，男，65 歲，2016 年7 月21 日因“摔傷后腰部疼痛3天”入院。術(shù)前各項(xiàng)炎癥指標(biāo)檢查正常，行“經(jīng)皮骨水泥注入L1椎體成形術(shù)”，術(shù)后癥狀好轉(zhuǎn)出院（圖1）。

圖1 病例1，男，65 歲，因“摔傷后腰部疼痛3天”第1次入院，行“經(jīng)皮骨水泥注入L1椎體成形術(shù)”治療 a、b：術(shù)前X線正側(cè)位片；c～e：術(shù)前CT；f～j：術(shù)前MRI；k、l：術(shù)后X 線正側(cè)位片

第1 次出院后3 周，2016 年8 月20 日病人因“腰部疼痛5天，加重并左下肢麻木1天”第2次入院。影像資料及炎癥指標(biāo)監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)見(jiàn)圖2、3。CT 引導(dǎo)下病灶穿刺及血培養(yǎng)結(jié)果均為陰性，考慮椎體成形術(shù)后感染。予萬(wàn)古霉素注射液每日兩次，每次1 g，療程2 周。出院后繼續(xù)口服利福平0.45 g/d，療程4周。

圖2 病例1第2次入院影像學(xué)資料 a、b：X線正側(cè)位片見(jiàn)病椎塌陷，脊柱后凸；c、d：CT見(jiàn)椎旁軟組織影增厚，椎體骨質(zhì)破壞；e～h：MRI冠狀面見(jiàn)椎旁腫膿形成，水平面見(jiàn)典型的“花斑椎”

第2次出院后26天，2016年12月6日病人因“腰部疼痛并雙臀部放射痛5 天”第3 次入院。影像資料及炎癥指標(biāo)監(jiān)測(cè)見(jiàn)圖3、4。行胸腰椎后路經(jīng)皮T11～L2內(nèi)固定術(shù)+L1椎體活檢術(shù)。病灶細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果為陰性；病理檢查可見(jiàn)組織中變性的骨小梁及纖維組織、肌組織，局部片狀出血及大量炎性細(xì)胞浸潤(rùn)，考慮骨組織及纖維組織變性伴慢性炎癥。術(shù)后予萬(wàn)古霉素注射液每日兩次，每次1g，利福平粉針劑0.45 g/d，療程3周；出院后利福平膠囊0.45 g/d，療程6周。術(shù)后3個(gè)月復(fù)查影像學(xué)檢查見(jiàn)椎旁腫膿吸收，脊柱曲度保持良好，各項(xiàng)炎癥指標(biāo)均正常。末次隨訪Oswestry 功能障礙指數(shù)（Oswestry disability index，ODI）為34%。

圖3 病例1第2次和第3次入院時(shí)的炎癥指標(biāo)變化

病例2，男，83歲，2020年8月17日因“腰痛1個(gè)月，加重伴左下肢痛5天”入院。1個(gè)月前扭傷后出現(xiàn)腰部疼痛，當(dāng)時(shí)無(wú)間歇性跛行及下肢放射性麻木疼痛。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為“L5椎體骨折，L3～5椎管狹窄癥”，行PVP手術(shù)治療，術(shù)后腰痛好轉(zhuǎn)后出院，出院后2 天腰痛再發(fā)，持續(xù)2 周并出現(xiàn)左下肢放射痛，疼痛放射至小腿前外側(cè)。行腰椎后路L4/5病灶清除+L3～S1內(nèi)固定術(shù)。病理見(jiàn)灶性炎性壞死物及片狀肉芽組織，肉芽組織炎性細(xì)胞以中性粒細(xì)胞為主，局灶可見(jiàn)散大多核細(xì)胞，考慮片狀肉芽組織伴化膿性炎形成。細(xì)菌培養(yǎng)為陰性，基因檢測(cè)提示金黃色葡萄球菌。術(shù)后予持續(xù)灌洗引流2周，萬(wàn)古霉素注射液每日三次，每次0.5 g，療程2周。術(shù)后第8天監(jiān)測(cè)炎癥指標(biāo)異常升高，灌洗液細(xì)菌培養(yǎng)為陰性，復(fù)查基因檢測(cè)結(jié)果仍為金黃色葡萄球菌，加予莫西沙星注射液0.4 g/d，療程一周。出院后予利福平膠囊0.45 g/d，莫西沙星片0.4 g/d，療程8周。影像資料及炎癥指標(biāo)監(jiān)測(cè)見(jiàn)圖5、6。末次隨訪病人ODI指數(shù)為44%。

圖4 病例1 第3 次入院影像學(xué)資料 a、b：X線片可見(jiàn)L1椎體進(jìn)一步塌陷；c～f：MRI 可見(jiàn)T12及L1椎體內(nèi)T2高信號(hào)，椎旁腫膿不明顯，脊柱出現(xiàn)明顯后凸畸形；g、h：行后路經(jīng)皮T11～L2內(nèi)固定術(shù)后脊柱后凸畸形恢復(fù)；i～l：術(shù)后3 個(gè)月復(fù)查X 線、MRI 示脊柱曲度良好，椎旁膿腫吸收

圖5 病例2，男，83 歲，因“腰痛1 個(gè)月，加重伴左下肢痛5 天”入院a、b：MRI矢狀位T2像見(jiàn)L5椎體內(nèi)分布不均的低信號(hào)；c：T1像見(jiàn)L5椎前高信號(hào)提示膿腫；d～g：水平面MRI 及CT 見(jiàn)椎體中溶骨性破壞；h、i：椎體成形術(shù)后；j、k：CT 見(jiàn)椎體骨質(zhì)破壞；l～n：L4/5椎間盤(pán)及L4/5椎體內(nèi)T1 高信號(hào)，相應(yīng)水平椎管狹窄；o：病灶清除+引流+后路內(nèi)固定術(shù)后；p：引流管置于病灶最深部；q～s：術(shù)后3 個(gè)月復(fù)查MRI 膿腫吸收，L4/5椎體內(nèi)無(wú)明顯高信號(hào)

病例3，女，73 歲，2020 年11 月23 日，因“腰背反復(fù)酸痛不適3個(gè)月余”入院。6個(gè)月前無(wú)明顯外傷后出現(xiàn)腰部疼痛，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院考慮為“L1椎體壓縮性骨折”，行PKP 治療，術(shù)后2周后腰痛再發(fā)，期間出現(xiàn)發(fā)熱，最高38.6 ℃，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院予輸液治療2 個(gè)月余。入院時(shí)C-反應(yīng)蛋白：45.88 mg/L，降鈣素原：0.023 ng/mL，紅細(xì)胞沉降率：93 mm/H，CT 引導(dǎo)下L1椎體穿刺活檢細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果為陰性。病理見(jiàn)少量變性骨組織，部分骨組織壞死。萬(wàn)古霉素注射液每日三次，每次0.5 g，療程2 周，出院后予利奈唑胺每日兩次，每次600 mg，療程4 周。影像資料見(jiàn)圖7。末次隨訪時(shí)ODI指數(shù)為50%。

圖6 病例2入院期間的炎癥指標(biāo)變化

討 論

椎體成形術(shù)的并發(fā)癥主要包括肺栓塞、椎體感染、麻醉藥或骨水泥毒性引起的呼吸心跳驟停、肋骨骨折等［6-7］。文獻(xiàn)報(bào)道PVP 后感染并不多見(jiàn)［8-16］，其中國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道更是屈指可數(shù)［17-18］。2013 年Abdelrahman 等［10］報(bào)道1 307 例病人接受PVP或PKP，6例發(fā)生術(shù)后感染（0.46%）；2018年Liao等［15］報(bào)道5 479 例行椎體成形術(shù)，術(shù)后感染率為0.32%。休弱及潛在感染的人群，特別是老年骨質(zhì)疏松病人往往伴有呼吸或泌尿系統(tǒng)慢性炎癥，可能難以明確鑒別發(fā)病機(jī)制是椎體原潛在感染灶手術(shù)激發(fā)，還是術(shù)后發(fā)生血源播散。

病例1 術(shù)前炎癥指標(biāo)正常，CT 見(jiàn)骨折線清晰，骨塊邊緣清楚，未見(jiàn)明顯溶骨性破壞；MRI 未見(jiàn)明顯椎體內(nèi)混雜信號(hào)及椎旁腫膿形成；病人無(wú)吸煙史，無(wú)尿道及呼吸道感染等其他部位潛在感染病灶。從危險(xiǎn)因素方面分析：男性，65 歲，此類(lèi)人群一般較少發(fā)生骨質(zhì)疏松癥；本例有毛囊角化病史多年，既往有不規(guī)則口服及外涂藥物治療史（具體不詳，可疑為激素），術(shù)前雖已停藥10余年，但可能存在免疫力低下，不排除是導(dǎo)致術(shù)后感染的主要原因。病例2術(shù)前CT骨折線不清晰，于L5椎體內(nèi)可見(jiàn)兩處圓形骨缺損區(qū)，周?chē)杏不瘞?，其?nèi)緣有不均勻高信號(hào)；MRI可見(jiàn)矢狀面中L5椎體高度無(wú)明顯下降、椎體內(nèi)彌散不均勻長(zhǎng)T2 短T1 改變，水平面T2 加權(quán)像中L5椎體圓形不均勻長(zhǎng)信號(hào)，不與終板相連（圖5 c～e），骨質(zhì)疏松性骨折影像學(xué)不典型，懷疑為化膿性脊柱炎誤診。病例3術(shù)前MRI矢狀面中可見(jiàn)L1椎體前方積液可疑膿腫，水平面呈現(xiàn)類(lèi)似“花斑椎”表現(xiàn)。術(shù)前CT未見(jiàn)椎體骨皮質(zhì)清晰的骨折線，與MRI 中病灶“花斑椎”相應(yīng)部位軟組織影增寬，相應(yīng)椎體骨質(zhì)呈現(xiàn)低密度，可疑溶骨性破壞（圖7 c、d、g、h），懷疑為化膿性脊柱炎誤診。

圖7 病例3，女，73 歲，因“腰背反復(fù)酸痛不適3 個(gè)月余”入院 a～d：術(shù)前X 線及CT 示L1體皮質(zhì)骨折線不明顯，L1椎體左側(cè)部分皮質(zhì)模糊，骨質(zhì)密度下降；e、f：MRI 矢狀面T2像可見(jiàn)L1椎體前方積液；g、h：MRI水平面見(jiàn)腰左側(cè)椎旁軟組織增厚，其間不均勻高信號(hào)；i、j：椎體成形術(shù)后X線片；k、l：椎體成形術(shù)后骨質(zhì)破壞；m：MRI 見(jiàn)病椎鄰近節(jié)段椎體及椎間盤(pán)高信號(hào)

椎體成形術(shù)后感染的治療方案主要有制動(dòng)+抗菌素保守治療，前路病灶清除+取大塊髂骨/異體骨/鈦籠植骨+前/后路內(nèi)固定、后路椎板全/部分切除+吸引排膿/持續(xù)灌洗引流+伴或不伴椎弓根釘內(nèi)固定手術(shù)治療，有學(xué)者使用孔鏡在病灶清除同時(shí)行神經(jīng)減壓［12］。對(duì)于無(wú)神經(jīng)癥狀、脊柱結(jié)構(gòu)性失穩(wěn)、進(jìn)行性惡化的化膿性脊柱炎病人治療上應(yīng)首先保守治療，前路或后路的選擇標(biāo)準(zhǔn)仍無(wú)定論，總體療效上前路與后路的效果無(wú)顯著差異，需根據(jù)病灶部位、節(jié)段數(shù)量、膿腫波及范圍、椎管內(nèi)情況、神經(jīng)癥狀、致病菌耐藥性及病人個(gè)人因素選擇［14，19-21］。令人擔(dān)憂的是化膿性脊柱炎的復(fù)發(fā)率及手術(shù)后死亡率仍然較高，2018 年P(guān)ark 等［14］報(bào)道椎體成形術(shù)后感染的死亡率為12.5%（1/8）；Lai等［16］報(bào)道椎體成形術(shù)后9例化膿性脊柱炎，2例翻修術(shù)后死亡，死亡率為22.2%（2/9）；2020年Kamal 等［22］報(bào)道一組39 例化膿性脊柱炎，再手術(shù)率為5%。死亡率為7.7%。劉志強(qiáng)等［17］報(bào)道3例椎體成形術(shù)后感染，死亡率為33.3%（1/3）。本研究認(rèn)為對(duì)于耐受性差的老年人應(yīng)盡量采用微創(chuàng)手術(shù)方式，病例1 脊柱的穩(wěn)定性欠缺，在出院后3 個(gè)月逐步發(fā)生椎體塌陷、脊柱后凸畸形伴神經(jīng)壓迫，再次入院僅行后路穩(wěn)定性手術(shù)，隨訪4年效果良好。單純后路固定應(yīng)用于重度骨質(zhì)疏松病人時(shí)需嚴(yán)密隨訪，建議采用抗骨質(zhì)疏松藥物治療，必要時(shí)配合外固定支具保護(hù)，如發(fā)現(xiàn)內(nèi)固定松動(dòng)失效應(yīng)及時(shí)處理。

化膿性脊柱炎抗菌素的使用療程多為靜脈滴注2～3 周后續(xù)貫口服4～6 周，近年來(lái)有多篇文獻(xiàn)提出不同建議，靜脈抗菌藥物的使用時(shí)間為10 天至6 周，續(xù)貫口服使用時(shí)間為6 周、3 個(gè)月至6 個(gè)月［20-21，23］。筆者認(rèn)為如果有效抗菌素應(yīng)用6～12 周即可，從組織學(xué)角度此時(shí)間新生的纖維組織及骨痂生長(zhǎng)能夠填充覆蓋病灶區(qū)，消除死腔。本組病例使用抗菌素時(shí)間為靜脈給藥2～3周，續(xù)貫口服4～8周，總療程為6～10周，對(duì)于復(fù)發(fā)（病例1第2次入院）或抵抗力較弱者（病例2）根據(jù)情況調(diào)整延長(zhǎng)。2019年一項(xiàng)研究表明，術(shù)后使用口服抗菌素治療骨和關(guān)節(jié)感染與靜脈使用效果相當(dāng)［24］。

綜上，對(duì)于椎體成形術(shù)后感染的防治應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：①術(shù)前注意觀察炎癥指標(biāo)和影像學(xué)資料，警惕椎體成形術(shù)應(yīng)用于炎癥參數(shù)升高和影像學(xué)不典型的病人；②存在其他部位感染病灶的病人建議在感染控制之后再進(jìn)行手術(shù)；③免疫缺乏或可疑感染病人，圍手術(shù)期可預(yù)防性應(yīng)用抗菌素，同時(shí)采用含抗菌素的水泥；④非典型的骨質(zhì)疏松骨折術(shù)中應(yīng)常規(guī)進(jìn)行組織病理學(xué)活檢及細(xì)菌培養(yǎng)；⑤維持脊柱結(jié)構(gòu)的穩(wěn)定性對(duì)控制感染及避免繼發(fā)脊柱后凸畸形有所幫助；⑥對(duì)于預(yù)計(jì)常規(guī)細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性率不高的病人，可同時(shí)進(jìn)行基因檢測(cè)以提高致病菌檢出率；⑦術(shù)后密切隨訪，可疑人群需跟蹤監(jiān)測(cè)炎癥指標(biāo)，觀察病人腰痛癥狀是否反復(fù)，避免延遲診斷。