李 潔，蔣運(yùn)蘭，廖詩沁，劉 露，陳曾麗，謝紅梅

1.成都中醫(yī)藥大學(xué)護(hù)理學(xué)院，四川610075；2.成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院

新型冠狀病毒肺炎(corona virus disease 2019，COVID-19)是由于人體感染新型冠狀病毒引起的一種急性呼吸道傳染病[1]。維生素D作為人體所必需的有機(jī)化合物，可以將給人體補(bǔ)充維生素D作為預(yù)防嚴(yán)重急性呼吸道冠狀病毒2(SARS-CoV-2)的替代療法，但這仍然需要大量的證據(jù)支持[2]。有研究表明新型冠狀病毒肺炎相關(guān)結(jié)局與維生素D缺乏有關(guān)[3-4]，但其結(jié)果存在爭議：一些觀察性研究數(shù)據(jù)表明，補(bǔ)充維生素D可以降低新型冠狀病毒肺炎呼吸道感染的發(fā)生率[5-6]；但是英國的一項(xiàng)研究指出，維生素D缺乏與新型冠狀病毒肺炎病人的感染風(fēng)險(xiǎn)沒有相關(guān)性，與之前得出的結(jié)論[7]不一致?；诖?，本研究采用系統(tǒng)評價(jià)方法，檢索現(xiàn)有國內(nèi)外有關(guān)維生素D缺乏與新型冠狀病毒肺炎發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)及預(yù)后的隊(duì)列研究及病例對照研究，以期明確維生素D缺乏與新型冠狀病毒肺炎發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)和不良預(yù)后之間的關(guān)系，為今后新型冠狀病毒肺炎的預(yù)防以及有效治療提供相應(yīng)的科學(xué)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)

①研究對象：年齡≥18歲，性別、病例來源不限，維生素D缺乏或不足，且符合《新型冠狀病毒肺炎診療方案》[8-10]診斷標(biāo)準(zhǔn)的新型冠狀病毒肺炎病人。根據(jù)美國內(nèi)分泌學(xué)會指南[11]將成年人群維生素D缺乏和不足分別定義為<20 ng/mL(50 nmoL/L)和21 ～29 ng/mL(52.5～72.5 ng/mL)；②研究類型：隊(duì)列研究(包括前瞻性和回顧性)、病例對照研究；③研究內(nèi)容：維生素D缺乏與新型冠狀病毒肺炎發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)及預(yù)后的關(guān)系，預(yù)后結(jié)局是指新型冠狀病毒肺炎病人發(fā)生死亡或者需要機(jī)械通氣或者需要進(jìn)入重癥監(jiān)護(hù)病房(intensive care unit，ICU)進(jìn)行護(hù)理；④結(jié)果數(shù)據(jù)：維生素D實(shí)驗(yàn)室檢測值的平均值和標(biāo)準(zhǔn)差，人口統(tǒng)計(jì)學(xué)、共病和并發(fā)癥的總樣本量。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)

①無法獲取全文的文獻(xiàn)，僅以摘要發(fā)表的會議論文、數(shù)據(jù)不完整的文獻(xiàn)等；②綜述類、病例報(bào)道、系統(tǒng)評價(jià)、信函等；③非英文或中文發(fā)表的文獻(xiàn)；④重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)或可疑重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)，數(shù)據(jù)不能提取或提取不完整的文獻(xiàn)，樣本量≤10的文獻(xiàn)。

1.2 文獻(xiàn)檢索策略

通過計(jì)算機(jī)系統(tǒng)檢索中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫、維普數(shù)據(jù)庫、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫、PubMed、EMbase、Web of Science及the Cochrane Library數(shù)據(jù)庫文獻(xiàn)，檢索時(shí)限從建庫至2021年5月19日。中文、英文文獻(xiàn)均采用主題詞結(jié)合自由詞形式檢索，利用布爾邏輯算符、位置算符、截詞算符等將檢索詞進(jìn)行組配。中文檢索詞包括 “維生素D/vitamin D/骨化二醇/25(OH)D/25-羥基維生素D”“新冠肺炎/病毒性肺炎/新型冠狀病毒肺炎/COVID-19”；英文檢索詞包括“viral pneumonia*/COVID-19 virus disease*/2019-nCoV infection*/COVID-19 OR SARS-CoV-2 infection*/COVID-19 pandemic/COVID-19 virus infection/coronavirus disease-19”“25-hydroxyvitamin D3/25-hydroxycholecalciferol monohydrate/calcifediol anhydrous/25-hydroxyvitamin D2”；同時(shí)對所檢索到的文獻(xiàn)相關(guān)參考文獻(xiàn)列表進(jìn)行人工審核，以識別檢索策略遺漏的相關(guān)文獻(xiàn)，達(dá)到全面檢索的目的，避免漏檢。

1.3 文獻(xiàn)篩選與數(shù)據(jù)提取

數(shù)據(jù)由2名經(jīng)過培訓(xùn)合格的研究者嚴(yán)格按照納入與排除標(biāo)準(zhǔn)獨(dú)立篩選文獻(xiàn)、質(zhì)量評價(jià)及數(shù)據(jù)提取并交叉核對，意見出現(xiàn)分歧時(shí)，則通過協(xié)商解決，若仍無法達(dá)成一致，則由第3名研究者參與討論決定。按照Cochrane手冊標(biāo)準(zhǔn)化提取的資料內(nèi)容：①一般資料包括題目、第一作者、發(fā)表年份、國家/區(qū)域、病人年齡、暴露組/非暴露組樣本量、暴露組及非暴露組各自發(fā)生結(jié)局事件數(shù)等；②新型冠狀病毒肺炎病人不同預(yù)后風(fēng)險(xiǎn)的比值比(OR)、危險(xiǎn)比(RR)、風(fēng)險(xiǎn)比(HR)及95%置信區(qū)間(CI)或可以計(jì)算求得以上比值的相關(guān)數(shù)據(jù)。

1.4 文獻(xiàn)質(zhì)量評價(jià)

由2名研究者獨(dú)立采用紐卡斯?fàn)?渥太華質(zhì)量量表(Newcastle-Ottawa Quality Scale，NOS)對納入研究的質(zhì)量進(jìn)行評價(jià)，并交叉核對。若有爭議請第3名研究者仲裁決定。NOS量表是觀察性研究的系統(tǒng)綜述中進(jìn)行質(zhì)量評價(jià)的有效方法，由3個維度、8個條目組成，總分0～9分。評價(jià)內(nèi)容包括以下3個方面：研究對象的選擇、組間可比性、結(jié)果測量或暴露因素測量?？偡?4分為低質(zhì)量研究，4～6分為中等質(zhì)量研究，>6分為高質(zhì)量研究。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用Cochrane協(xié)作網(wǎng)提供的RevMan 5.3軟件進(jìn)行Meta分析。當(dāng)效應(yīng)量較小且初始風(fēng)險(xiǎn)較低時(shí)，可認(rèn)為OR、HR、RR 3者間具有較高的相似性，故本研究以95%CI的RR為效應(yīng)指標(biāo)，連續(xù)型變量采用95%CI的標(biāo)準(zhǔn)化均方差(SMD)進(jìn)行分析[12]。對納入的研究進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)：若P>0.1且I2≤50%時(shí)，認(rèn)為各研究間同質(zhì)性較好，選用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析；若P≤0.1且I2>50%時(shí)，認(rèn)為各研究間異質(zhì)性較大，選用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索與篩選結(jié)果

初檢獲得相關(guān)文獻(xiàn)2 834篇，其中中文文獻(xiàn)612篇，英文文獻(xiàn)2 222篇。使用EndNote軟件剔除重復(fù)文獻(xiàn)1 309篇，通過閱讀摘要和標(biāo)題剔除與主題明顯不相關(guān)文獻(xiàn)1 403篇，根據(jù)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)閱讀全文，排除結(jié)局指標(biāo)不符、無法獲取全文、數(shù)據(jù)無法提取、重復(fù)發(fā)表等文獻(xiàn)93篇，本研究最終納入29篇[13-41]關(guān)于維生素D缺乏和新型冠狀病毒肺炎發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)及預(yù)后相關(guān)性的文獻(xiàn)，詳見圖1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程圖

2.2 納入文獻(xiàn)基本特征及質(zhì)量評價(jià)

共納入22項(xiàng)[14，16-18，21，23-29，31-37，39，41]隊(duì)列研究，7項(xiàng)[13，15，17，22，30，38，40]病例對照研究，涉及6 218例新型冠狀病毒肺炎病人。其中有8項(xiàng)[13，15，17，22，30，33，38，40]研究報(bào)道了維生素D缺乏與新型冠狀病毒肺炎發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的相關(guān)性，18項(xiàng)[14，18，20-21，23-24，26-30，32-37，39]研究報(bào)道了維生素D缺乏與新型冠狀病毒肺炎預(yù)后的相關(guān)性。納入研究的基本特征見表1，隊(duì)列研究質(zhì)量評價(jià)見表2，病例對照研究質(zhì)量評價(jià)見表3。

表1 納入研究的基本特征

(續(xù)表)

(續(xù)表)

表2 隊(duì)列研究的文獻(xiàn)質(zhì)量評價(jià)

表3 病例對照研究的文獻(xiàn)質(zhì)量評價(jià)

2.3 Meta分析結(jié)果

2.3.1 維生素D缺乏與新型冠狀病毒肺炎發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)的相關(guān)性

8項(xiàng)[13，15，17，22，30，33，38，40]研究報(bào)道了維生素D缺乏與新型冠狀病毒肺炎發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)系，各研究結(jié)果之間存在較大異質(zhì)性(P<0.000 01，I2=98%)，故采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。Meta分析結(jié)果顯示，新型冠狀病毒肺炎病人的血清維生素D水平與非暴露組相比明顯降低[SMD=-1.28，95%CI(-1.94，-0.62)，P=0.000 1]。詳見圖2。

圖2 維生素D缺乏與新型冠狀病毒肺炎發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)性的Meta分析森林圖

2.3.2 維生素D缺乏與新型冠狀病毒肺炎預(yù)后的相關(guān)性

23項(xiàng)[14，16-19，20-21，23-24，26-37，39，41]研究報(bào)道了維生素D缺乏與新型冠狀病毒肺炎預(yù)后的相關(guān)性，其中17項(xiàng)[14，18，20-21，23-24，26-27，29-30，32-37，39]研究報(bào)道維生素D缺乏與新型冠狀病毒肺炎病人死亡的關(guān)系，7項(xiàng)[14，21，23，28，30，32，37]研究報(bào)道了維生素D缺乏與機(jī)械通氣的關(guān)系，5項(xiàng)[23，30，32，35，37]研究報(bào)道了維生素D缺乏與需要重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)護(hù)理的關(guān)系，將其進(jìn)行合并。Meta分析結(jié)果顯示：維生素D缺乏與新型冠狀病毒肺炎預(yù)后結(jié)局相關(guān)[RR=1.38，95%CI(1.14，1.67)，P=0.001]，其中維生素D缺乏會增加新型冠狀病毒肺炎病人死亡的風(fēng)險(xiǎn)[RR=1.43，95%CI(1.02，2.00)，P=0.04]；會增加需要ICU護(hù)理的風(fēng)險(xiǎn)[RR=1.57，95%CI(1.16，2.13)，P=0.004],維生素D缺乏不會增加新型冠狀病毒肺炎病人的機(jī)械通氣風(fēng)險(xiǎn)[RR=1.22，95%CI(0.95，1.56)，P=0.13]。詳見圖3。

圖3 維生素D缺乏與新型冠狀病毒肺炎預(yù)后相關(guān)性的Meta分析森林圖

2.4 敏感性分析

維生素D與新型冠狀病毒肺炎關(guān)系比較(效應(yīng)量SMD)、維生素D與不同新型冠狀病毒肺炎預(yù)后結(jié)局(效應(yīng)量RR)的Meta分析中，對各效應(yīng)指標(biāo)采用逐一剔除每篇文獻(xiàn)的方法進(jìn)行敏感性分析，結(jié)果均無明顯改變，提示結(jié)果基本穩(wěn)定。

2.5 發(fā)表偏倚分析

對合并10項(xiàng)及以上的研究結(jié)果進(jìn)行發(fā)表偏倚分析。納入比較維生素D與不同新型冠狀病毒肺炎預(yù)后結(jié)局的18項(xiàng)[14，18，20-21，23-24，26-30，32-37，39]研究，結(jié)果呈基本對稱的倒置漏斗圖，表明各研究間無明顯發(fā)表偏倚。詳見圖4。

圖4 預(yù)后結(jié)局發(fā)表偏倚分析漏斗圖

3 討論

3.1 本研究的方法學(xué)質(zhì)量

由于本研究涉及的疾病是新型冠狀病毒肺炎，大部分研究存在隨訪時(shí)間不足、實(shí)施難度大，所以本研究既納入了前瞻性的隊(duì)列研究，也納入了回顧性隊(duì)列研究和病例對照研究?；仡櫺躁?duì)列研究和病例對照研究雖屬回顧性研究，易發(fā)生各種偏倚，但其收集的資料完整可靠，不存在回憶偏倚。同時(shí)納入前瞻性隊(duì)列研究，符合時(shí)間順序，驗(yàn)證病因的能力和論證強(qiáng)度均較強(qiáng)，故本次研究同時(shí)納入具有前瞻性的隊(duì)列研究和回顧性的隊(duì)列研究以及病例對照研究。經(jīng)全面檢索國內(nèi)外關(guān)于維生素D缺乏與新型冠狀病毒肺炎發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)和不同預(yù)后結(jié)局關(guān)系的研究，最終納入29篇文獻(xiàn)，共計(jì)6 218例新型冠狀病毒肺炎病人。根據(jù)NOS評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，納入的研究質(zhì)量有28篇在中等及以上。因此，本研究依據(jù)納入文獻(xiàn)特征，對納入研究進(jìn)行Meta分析，充分利用了文獻(xiàn)提供的信息；通過逐一剔除文獻(xiàn)進(jìn)行敏感性分析；同時(shí)對所納入的研究進(jìn)行發(fā)表偏倚分析，倒置漏斗圖顯示基本對稱，提示納入的18項(xiàng)研究無發(fā)表偏倚，保證了結(jié)果的可靠性。

3.2 本研究Meta分析結(jié)果

維生素D缺乏與新型冠狀病毒肺炎發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)具有較強(qiáng)的相關(guān)性，確診的新型冠狀病毒肺炎病人與非新型冠狀病毒肺炎病人相比，維生素D水平明顯下降。Pizzini等[42]的研究結(jié)果表明維生素D缺乏癥在新型冠狀病毒肺炎病人中很常見。維生素D缺乏與新型冠狀病毒肺炎的預(yù)后結(jié)局包括死亡、機(jī)械通氣、需要ICU病房護(hù)理之間存在著相關(guān)性，這與之前Alipio[43]對212例病例進(jìn)行的多項(xiàng)Logistic回歸分析結(jié)果一致，血清25-羥維生素D 水平降低可惡化新型冠狀病毒肺炎病人的臨床結(jié)局。

3.3 維生素D治療新型冠狀病毒肺炎的可能機(jī)制

低維生素D水平與機(jī)體代謝、自身免疫和傳染性疾病之間的聯(lián)系已經(jīng)廣泛受到關(guān)注。有研究發(fā)現(xiàn)，低血清25-羥維生素D水平與社區(qū)獲得性肺炎的高發(fā)病率和疾病的嚴(yán)重程度有關(guān)[44]。Dancer等[45]進(jìn)行的一項(xiàng)病例對照研究也證明補(bǔ)充維生素D可能具有治療急性呼吸窘迫綜合征的效果。這些研究導(dǎo)致了一種假說，即維生素D水平低也可能與新型冠狀病毒肺炎風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)。同時(shí)，有學(xué)者利用Hill的方法探索維生素D與新型冠狀病毒肺炎之間因果關(guān)系，在理論上從以下3個方面進(jìn)行了證實(shí)：①腎素-血管緊張素系統(tǒng)；②細(xì)胞先天免疫和適應(yīng)性免疫；③物理屏障解釋了維生素D是可以降低新型冠狀病毒肺炎風(fēng)險(xiǎn)的，并指出25-羥基維生素D濃度與新型冠狀病毒肺炎發(fā)病率和死亡率呈負(fù)相關(guān)。

在2020年12月17日，英國國立健康與優(yōu)化研究所(NICE)與英國公共衛(wèi)生部和英國營養(yǎng)科學(xué)咨詢委員會合作發(fā)布的有關(guān)維生素D和新型冠狀病毒肺炎的最新研究的新版綜述中闡述：雖然建議在秋、冬季節(jié)每人都應(yīng)服用相應(yīng)的維生素D補(bǔ)充劑來維持骨骼和肌肉的健康，但是目前仍然缺乏足夠的證據(jù)支持補(bǔ)充維生素D可以預(yù)防或治療新型冠狀病毒肺炎，因此，科學(xué)界還應(yīng)該進(jìn)一步探究二者之間的潛在聯(lián)系。

3.4 本研究的局限性與展望

①納入的研究中對血清維生素D水平的分類標(biāo)準(zhǔn)有所不同，參照標(biāo)準(zhǔn)不同，有世界衛(wèi)生組織標(biāo)準(zhǔn)、美國標(biāo)準(zhǔn)等其他標(biāo)準(zhǔn)，這也是異質(zhì)性的來源，可能對最終結(jié)果產(chǎn)生一定的影響；②納入的病人雖然都是新型冠狀病毒肺炎病人，但病人選擇標(biāo)準(zhǔn)和方法間有差異，基線資料不盡相同，且僅有13項(xiàng)研究對混雜因素進(jìn)行校正不完全相同，可能存在其余混雜因素的影響；③本研究僅納入中文、英文文獻(xiàn)，未納入其他語種的文獻(xiàn)，可能存在語言偏倚；④納入文獻(xiàn)隨訪時(shí)長相對較短，而觀察性研究結(jié)果與隨訪時(shí)長關(guān)系密切。本研究還存在其他的局限性，首先，相關(guān)性不等于因果關(guān)系，維生素D水平是新型冠狀病毒肺炎的原因還是結(jié)果仍不確定，在解釋這些結(jié)果時(shí)應(yīng)當(dāng)審慎。其次，納入的研究數(shù)量和樣本量存在差異，導(dǎo)致效應(yīng)量估計(jì)存在較大差異。最后是異質(zhì)性顯著，由于針對每個重點(diǎn)結(jié)局指標(biāo)的研究太少，因此沒有探討異質(zhì)性的來源，只使用了隨機(jī)效應(yīng)模型來解決研究的異質(zhì)性，這可能會影響本研究結(jié)論的強(qiáng)度和外推性。尚需審慎對待本研究結(jié)果，后續(xù)還應(yīng)該開展更高質(zhì)量、大樣本、多中心的隨機(jī)對照研究。

4 小結(jié)

血清維生素D水平可能與新型冠狀病毒肺炎預(yù)后有關(guān)。維生素D缺乏癥的診斷有助于評估病人發(fā)展為重癥新型冠狀病毒肺炎的可能性。補(bǔ)充維生素D是否可以預(yù)防或者治療新型冠狀病毒肺炎，還需要進(jìn)一步探究。臨床所有的決策都應(yīng)該基于強(qiáng)有力的證據(jù)做出結(jié)論，未來還需要更嚴(yán)謹(jǐn)?shù)拇髽颖?、多中心、高質(zhì)量的臨床隨機(jī)對照試驗(yàn)對上述結(jié)果進(jìn)一步驗(yàn)證。