丁 敏，姚 利，唐穎嘉，吳 燕

復旦大學附屬中山醫(yī)院，上海200032

重癥加強護理病房(intensive care unit，ICU)又稱為加強監(jiān)護病房綜合治療室，通過應用現(xiàn)代醫(yī)學理論和高科技現(xiàn)代化醫(yī)療設備為重癥或昏迷病人提供隔離場所和設備，以提供最佳護理、綜合治療、術后早期康復等服務[1]。氣管插管是將一特制的氣管內(nèi)導管通過口腔或鼻腔，經(jīng)聲門置入氣管或支氣管內(nèi)的方法，為呼吸道通暢、通氣供氧、呼吸道吸引等提供最佳條件，是搶救呼吸功能障礙病人的重要措施，同時也是ICU比較常見的治療措施之一，但是氣管插管與肺炎發(fā)生的風險增加有關[2]。呼吸機相關性肺炎(ventilator-associated pneumonia，VAP)作為ICU最常見的院內(nèi)感染之一[3]，已經(jīng)引起臨床醫(yī)護人員的高度重視。主要是因為氧氣通過氣管插管進入病人肺內(nèi)的同時也為口腔細菌定居肺部提供了條件。El-Solh等[4]研究指出VAP病人的致病菌大多來源于其口腔細菌，因此，良好的口腔護理對預防VAP的發(fā)生至關重要。目前有證據(jù)顯示刷牙是實施口腔護理的最好途徑[5]，而電動牙刷相比其他刷牙方式能夠更有效地清潔口腔細菌[6]。近年來，廣大護理研究者就電動牙刷對VAP的預防以及口腔護理的效果做了大量研究，但是電動牙刷不同的組合方法卻存在差異。因此，為幫助護理人員從電動牙刷不同的組合方法中做出最佳選擇，本研究系統(tǒng)檢索了相關文獻，并借助于網(wǎng)狀Meta分析方法比較了不同干預措施的效果，以期為臨床工作提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標準

采用PICOS格式界定納入標準。P(population，人群)：ICU(經(jīng)口)氣管插管病人(排除氣管切開病人)，不限制病種和病情。I(intervention，干預)：病人接受與電動牙刷相關的護理干預措施(電動牙刷的刷頭帶有一定的振動頻率，通過刷頭的側向及旋轉運動來模擬牙刷的手動運動)。C(control，對照)：包括空白對照、常規(guī)護理(用彎止血鉗夾取含有無菌溶液的棉球按順序擦拭[7])、手動牙刷、海綿棉簽等。O(outcome，結局)：口腔異味、牙菌斑指數(shù)、口腔炎癥等。S(study design，研究類型)：隨機對照試驗(RCT)、類實驗性研究(CCT)。

排除標準：無法獲取有效信息；無法獲取全文；非中文、英文文獻。

1.2 文獻檢索策略

計算機檢索the Cochrane Library、PubMed、Web of Science、CINAHL、EMbase、中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫(CBM)、中國知網(wǎng)(CNKI)、萬方數(shù)據(jù)庫和維普數(shù)據(jù)庫，搜集比較電動牙刷與其他口腔護理方式對ICU氣管插管病人口腔衛(wèi)生的效果，檢索時限從建庫至2020年12月13日。檢索詞由反復文獻查閱以及預檢索后確定。英文檢索詞設定為：“toothbrush/toothbrushes/powered toothbrush/powered toothbrushes/electric toothbrush/electrical toothbrush/electric toothbrushes/electrical toothbrushes” AND“endotracheal intubation/intratracheal intubation/tracheal cannula/mechanical ventilation/MV/artificial respiration”；中文檢索詞設定為：“牙刷/電動牙刷”AND“氣管插管/機械通氣/人工氣道”。所有檢索均為主題詞與自由詞結合，并根據(jù)數(shù)據(jù)庫的不同再進行相應的調(diào)整。同時追查相關綜述類文章(如系統(tǒng)評價、Meta分析等)和納入文獻的參考文獻以減少遺漏。

1.3 文獻篩選與資料提取

由經(jīng)過循證護理培訓的2名研究者獨立篩選文獻、提取資料并交叉核對。如有分歧則通過討論或與更權威的第3方研究者協(xié)商解決。文獻篩選時首先閱讀文題，在排除明顯不相關的文獻后，進一步閱讀摘要和全文以確定是否納入。如有需要，通過郵件、電話聯(lián)系原始研究作者獲取未確定但對本研究非常重要的信息。資料提取內(nèi)容包括：①納入研究的基本信息，如第一作者、發(fā)表時間等；②研究對象；③干預措施；④對照措施；⑤所關注的結局指標和結果測量數(shù)據(jù)。

1.4 文獻質量評價

采用澳大利亞Joanna Briggs Institute(JBI)循證衛(wèi)生保健中心(2016版)提出的真實性評價工具來評價RCT，該工具共包含13項評價項目(有無真正隨機分組、分配隱藏、基線是否可比、研究對象盲法、干預者盲法、結果測評者盲法、其他措施是否一致、失訪情況及處理、研究對象納入結果分析、結局指標數(shù)據(jù)的完整性、結局指標測量方式及方法、資料分析方法、研究設計是否合理)，各評價項目的評價結果設定為是、否、不清楚、不適用。

同樣采用澳大利亞JBI循證衛(wèi)生保健中心(2016版)提出的真實性評價工具來評價CCT，該工具共包含9個評價項目(因果關系、基線是否可比、其他措施是否一致、是否設立對照、多元化測量、失訪情況及處理、結局指標測量方式及方法、測量方法是否可信、資料分析方法)，各評價項目的評價結果設定為是、否、不清楚、不適用。

文獻質量評價過程均由2名經(jīng)過循證課程培訓的研究人員獨立完成。每人進行獨立評價后，共同討論每篇文獻的評價結果，如有爭議，與較權威的第3方研究者商議，最終決定是否納入或剔除。

1.5 統(tǒng)計學方法

采用Stata 15.1版本進行網(wǎng)狀Meta分析，采用比值比(OR)和95%置信區(qū)間(CI)表示二分類數(shù)據(jù)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。定量資料采用均方差(MD)為效應統(tǒng)計指標，并計算其95%CI。采用累積排序概率圖下面積(SUCRA)表示每個干預措施成為最佳干預的可能性。繪制漏斗圖對納入研究的發(fā)表偏倚進行檢驗，若散點分布于底部且左右對稱則表明為數(shù)量多、精度低的小樣本研究。

2 結果

2.1 文獻篩選流程及納入文獻基本情況

共檢索到374篇文獻，通過其他途徑得到6篇文獻，采用NoteExpress軟件查找重復題錄后得到306篇文獻，閱讀文題和摘要刪除不相關文獻后，最后閱讀全文共納入20篇[8-27]研究文獻，涉及12種口腔護理方式，分別為：①常規(guī)護理；②電動牙刷蘸取氯已定溶液(洗必泰溶液)+氧化電位水沖洗+同步負壓吸引；③電動牙刷蘸取洗必泰溶液+洗必泰溶液沖洗+同步負壓吸引；④喉鏡和電動牙刷在喉鏡直視下進行刷洗和沖洗方法；⑤電動牙刷蘸取牙膏+無菌水沖洗+同步負壓吸引；⑥電動牙刷+純凈水沖洗+同步負壓吸引；⑦電動牙刷蘸取牙膏+溫開水沖洗+同步負壓吸引；⑧電動牙刷蘸取牙膏+生理鹽水沖洗+同步負壓吸引；⑨刮舌+電動牙刷蘸取牙膏+生理鹽水沖洗+同步負壓吸引；⑩電動牙刷蘸取醋酸氯己定溶液+生理鹽水沖洗+同步負壓吸引；海綿棉簽；手動牙刷。文獻篩選流程見圖1，納入文獻的基本特征見表1。

圖1 文獻篩選流程圖

表1 納入文獻的基本特征

(續(xù)表)

(續(xù)表)

2.2 文獻質量評價結果

按照澳大利亞JBI循證衛(wèi)生保健中心(2016版)對RCT、CCT的評價標準對納入的文獻進行獨立質量評價。納入的各研究試驗組及對照組病人性別、年齡、病情、病種等比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，即組間基線資料具有可比性。詳見表2、表3。

表2 RCT文獻質量評價結果

表3 CCT文獻質量評價結果

2.3 網(wǎng)狀Meta分析結果

2.3.1 口腔異味

10項研究[8，10-12，17，19-21，23，25]的結局指標涉及口腔異味，共包括7種干預措施。不同干預措施對口腔異味影響的網(wǎng)狀關系見圖2。網(wǎng)狀Meta分析結果顯示，電動牙刷蘸取洗必泰溶液+洗必泰溶液沖洗+同步負壓吸引[Mean=-2.13，95%CI(-4.15，-0.11)]、電動牙刷蘸取牙膏+無菌水沖洗+同步負壓吸引[Mean=-2.41，95%CI(-4.48，-0.35)]、電動牙刷蘸取牙膏+生理鹽水沖洗+同步負壓吸引[Mean=-3.87，95%CI(-5.45，-2.29)]與常規(guī)護理方法比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

圖2 不同干預措施對口腔異味影響的網(wǎng)狀關系 (A為常規(guī)護理；B為電動牙刷蘸取洗必泰溶液+氧化電位水沖洗+同步負壓吸引；C為電動牙刷蘸取洗必泰溶液+洗必泰溶液沖洗+同步負壓吸引；D為喉鏡和電動牙刷在喉鏡直視下進行刷洗和沖洗方法；E為電動牙刷蘸取牙膏+無菌水沖洗+同步負壓吸引；F為電動牙刷蘸取牙膏+溫開水沖洗+同步負壓吸引；G為電動牙刷蘸取牙膏+生理鹽水沖洗+同步負壓吸引)

網(wǎng)狀Meta分析累積概率排序結果見圖3。電動牙刷蘸取牙膏+生理鹽水沖洗+同步負壓吸引(93.4%)>電動牙刷蘸取牙膏+無菌水沖洗+同步負壓吸引(66.6%)>電動牙刷蘸取洗必泰溶液+洗必泰溶液沖洗+同步負壓吸引(60.6%)>喉鏡和電動牙刷在喉鏡直視下進行刷洗和沖洗(54.8%)>電動牙刷蘸取牙膏+溫開水沖洗+同步負壓吸引(34.5%)>電動牙刷蘸取洗必泰溶液+氧化電位水沖洗+同步負壓吸引(26.9%)>常規(guī)護理(13.4%)。小樣本效應檢測通過繪制漏斗圖可知，漏斗圖基本對稱，說明此次研究存在小樣本效應或發(fā)表偏倚可能性較小，詳見圖4。

干預措施

圖4 口腔異味漏斗圖(A為常規(guī)護理；B為電動牙刷蘸取洗必泰溶液+氧化電位水沖洗+同步負壓吸引；C為電動牙刷蘸取洗必泰溶液+洗必泰溶液沖洗+同步負壓吸引；D為喉鏡和電動牙刷在喉鏡直視下進行刷洗和沖洗方法；E為電動牙刷蘸取牙膏+無菌水沖洗+同步負壓吸引；F為電動牙刷蘸取牙膏+溫開水沖洗+同步負壓吸引；G為電動牙刷蘸取牙膏+生理鹽水沖洗+同步負壓吸引)

2.3.2 牙菌斑指數(shù)

9項研究[10-13，15，19-21，23]的結局指標涉及牙菌斑指數(shù)，共包括8種干預措施。不同干預措施對牙菌斑指數(shù)影響的網(wǎng)狀關系見圖5。網(wǎng)狀Meta分析結果顯示，5種干預措施與常規(guī)護理比較差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，包括電動牙刷蘸取洗必泰溶液+洗必泰溶液沖洗+同步負壓吸引[Mean=-0.78，95%CI(-1.08，-0.48)]，喉鏡和電動牙刷在喉鏡直視下進行刷洗和沖洗方法[Mean=-0.49，95%CI(-0.93，-0.05)]，電動牙刷蘸取牙膏+無菌水沖洗+同步負壓吸引[Mean=-0.80，95%CI(-1.17，-0.44)]，電動牙刷蘸取牙膏+溫開水沖洗+同步負壓吸引[Mean=-1.71，95%CI(-2.18，-1.24)]，電動牙刷蘸取牙膏+生理鹽水沖洗+同步負壓吸引[Mean=-0.88，95%CI(-1.32，-0.44)]。

圖5 不同干預措施對牙菌斑指數(shù)影響的網(wǎng)狀關系(A為常規(guī)護理；C為電動牙刷蘸取洗必泰溶液+洗必泰溶液沖洗+同步負壓吸引；D為喉鏡和電動牙刷在喉鏡直視下進行刷洗和沖洗方法；E為電動牙刷蘸取牙膏+無菌水沖洗+同步負壓吸引；F為電動牙刷蘸取牙膏+溫開水沖洗+同步負壓吸引；G為電動牙刷蘸取牙膏+生理鹽水沖洗+同步負壓吸引；H為電動牙刷+純凈水沖洗+同步負壓吸引；I為海綿棉簽)

網(wǎng)狀Meta分析累積概率排序結果見圖6。電動牙刷蘸取牙膏+溫開水沖洗+同步負壓吸引(97.7%)>電動牙刷蘸取洗必泰溶液+洗必泰溶液沖洗+同步負壓吸引(88.0%)>電動牙刷蘸取牙膏+生理鹽水沖洗+同步負壓吸引(67.6%)>喉鏡和電動牙刷在喉鏡直視下進行刷洗和沖洗方法(57.3%)>電動牙刷蘸取牙膏+無菌水沖洗+同步負壓吸引(46.5%)>常規(guī)護理(24.6%)>電動牙刷+純凈水沖洗+同步負壓吸引(18.3%)>海綿棉簽(0%)。小樣本效應檢測通過繪制漏斗圖可知：漏斗圖基本對稱，說明此次研究存在小樣本效應或發(fā)表偏倚可能性較小，詳見圖7。

干預措施

圖7 牙菌斑指數(shù)漏斗圖(A為常規(guī)護理；B為電動牙刷蘸取洗必泰溶液+氧化電位水沖洗+同步負壓吸引；C為電動牙刷蘸取洗必泰溶液+洗必泰溶液沖洗+同步負壓吸引；D為喉鏡和電動牙刷在喉鏡直視下進行刷洗和沖洗方法；E為電動牙刷蘸取牙膏+無菌水沖洗+同步負壓吸引；F為電動牙刷蘸取牙膏+溫開水沖洗+同步負壓吸引；G為電動牙刷蘸取牙膏+生理鹽水沖洗+同步負壓吸引)

2.3.3 口腔炎癥

8項研究[8，10-12，19-20，23，26]的結局指標涉及口腔炎癥，共包括6種干預措施。不同干預措施對口腔炎癥影響的網(wǎng)狀關系見圖8。網(wǎng)狀Meta分析結果顯示，電動牙刷蘸取洗必泰溶液+洗必泰溶液沖洗+同步負壓吸引[Mean=-0.99，95%CI(-1.88，-0.10)]、喉鏡和電動牙刷在喉鏡直視下進行刷洗和沖洗[Mean=-0.96，95%CI(-1.83，-0.09)]、電動牙刷蘸取牙膏+無菌水沖洗+同步負壓吸引[Mean=-1.72，95%CI(-3.12，-0.32)]與常規(guī)護理比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。網(wǎng)狀Meta排序結果見圖9。電動牙刷蘸取牙膏+生理鹽水沖洗+同步負壓吸引(86.4%)>電動牙刷蘸取牙膏+無菌水沖洗+同步負壓吸引(75.3%)>電動牙刷蘸取洗必泰溶液+洗必泰溶液沖洗+同步負壓吸引(49.4%)>喉鏡和電動牙刷在喉鏡直視下進行刷洗和沖洗(48.3%)>電動牙刷蘸取洗必泰溶液+氧化電位水沖洗+同步負壓吸引(36.9%)>常規(guī)護理(3.7%)。小樣本效應檢測通過繪制漏斗圖可知：漏斗圖基本對稱，說明此次研究存在小樣本效應或發(fā)表偏倚可能性較小，詳見圖10。

圖8 不同干預措施對口腔炎癥影響的網(wǎng)狀關系(A為常規(guī)護理；B為電動牙刷蘸取洗必泰溶液+氧化電位水沖洗+同步負壓吸引；C為電動牙刷蘸取洗必泰溶液+洗必泰溶液沖洗+同步負壓吸引；D為喉鏡和電動牙刷在喉鏡直視下進行刷洗和沖洗方法；E為電動牙刷蘸取牙膏+無菌水沖洗+同步負壓吸引；G為電動牙刷蘸取牙膏+生理鹽水沖洗+同步負壓吸引)

圖9 不同干預措施對口腔炎癥效果的累積概率排序(A為常規(guī)護理；B為電動牙刷蘸取洗必泰溶液+氧化電位水沖洗+同步負壓吸引；C為電動牙刷蘸取洗必泰溶液+洗必泰溶液沖洗+同步負壓吸引；D為喉鏡和電動牙刷在喉鏡直視下進行刷洗和沖洗方法；E為電動牙刷蘸取牙膏+無菌水沖洗+同步負壓吸引；G為電動牙刷蘸取牙膏+生理鹽水沖洗+同步負壓吸引)

圖10 口腔炎癥漏斗圖(A為常規(guī)護理；B為電動牙刷蘸取洗必泰溶液+氧化電位水沖洗+同步負壓吸引；C為電動牙刷蘸取洗必泰溶液+洗必泰溶液沖洗+同步負壓吸引；D為喉鏡和電動牙刷在喉鏡直視下進行刷洗和沖洗方法；E為電動牙刷蘸取牙膏+無菌水沖洗+同步負壓吸引；G為電動牙刷蘸取牙膏+生理鹽水沖洗+同步負壓吸引)

3 討論

3.1 納入文獻的方法學質量

本研究共納入20篇文獻，其中18篇RCT，2篇CCT，18篇RCT文獻均提及隨機分組，僅7篇文獻[9，12-15，18，22]具體描述了隨機分組序列產(chǎn)生的方式；涉盲方面，5篇[9，13-15，18]采用了分配隱藏，其余研究均未提及分配隱藏；5篇[9，13-15，18]采用了研究對象盲法，3篇[9，13，15]采用了干預者盲法，僅1篇[13]采用了測評者盲法，20篇文獻均無失訪，結局指標較為集中及測評方法一致。所有研究的試驗組與對照組之間基線資料在主要的混雜因素上具有可比性(P>0.05)。

3.2 電動牙刷對口腔衛(wèi)生的影響

針對口腔異味和口腔炎癥，排序圖顯示，電動牙刷蘸取牙膏結合生理鹽水沖洗、同步負壓吸引最佳，其次是無菌水沖洗，而常規(guī)護理效果較差?？赡苁且驗闅夤懿骞艿拇嬖谑沟米o士無法捕捉病人口腔內(nèi)的全部范圍，對牙內(nèi)面、舌后根、舌下面無法進行徹底清潔，加之棉球體積較小，接觸牙齒時產(chǎn)生的摩擦力較弱，很難去除牙面深層的附著物，因此，病人發(fā)生口臭、口腔炎癥的概率增高，二重感染率也隨之增高。電動牙刷作為一種新型的口腔護理方式能有效清除口腔細菌。且體積小、毛軟，刷毛經(jīng)過圓頭處理，不易損傷牙齦，通過快速旋轉，能夠產(chǎn)生高頻振動，瞬間將牙膏分解成細微泡沫，有利于深入清潔牙齒及牙縫間的牙垢，同時刷頭的振動能促進血液循環(huán)，增強牙齦組織的抵抗力，從而降低口臭及口腔炎癥的風險[28-29]。

針對牙菌斑指數(shù)，排序圖顯示，電動牙刷蘸取牙膏結合溫開水沖洗、同步負壓吸引最佳，生理鹽水沖洗其次，而常規(guī)護理和純凈水沖洗效果較差。口腔內(nèi)的各種微生物在牙齒表面黏附聚集形成牙菌斑[30]，不僅容易引起齲齒和牙齦炎[31]，更是引起危重病人發(fā)生VAP的主要誘因[4，32]。因此牙菌斑指數(shù)一般作為評價口腔衛(wèi)生狀況和衡量牙周病防治效果的指標，口腔護理也應以清除牙菌斑為首要任務。隨著科技的發(fā)展，電動牙刷、抽吸式牙刷、負離子牙刷等相繼出現(xiàn)，并逐漸被大眾所熟知，但其中應用最廣泛的仍然是電動牙刷。電動牙刷刷頭的往返式振動、旋轉的清潔形式能有效清除牙菌斑[33]。有試驗證明，電動牙刷相比其他方式更能徹底清除牙菌斑[34]。有學者建議為經(jīng)口氣管插管病人進行口腔護理時，最好使用電動牙刷。很多牙科醫(yī)生也建議最好使用電動牙刷，相比其他牙刷清潔更徹底，更能祛除牙菌斑[11]。此外，電動牙刷可長期使用，刷頭及含氟牙膏都是日常生活用品，價格經(jīng)濟實惠，病人也易于接受。因此，在口腔衛(wèi)生方面的卓越功效以及可重復使用的能力對臨床是一個節(jié)省成本的效果。

在臨床實踐過程中，可以嘗試使用電動牙刷蘸取牙膏結合生理鹽水沖洗、同步負壓吸引的方式為ICU氣管插管病人實施口腔護理。電動牙刷的選擇既符合美國重癥護理協(xié)會(AACN)推薦的口腔護理措施的理念[35]，也符合病人日常生活習慣；一般牙膏首選含氟牙膏，不僅能抑制口腔細菌產(chǎn)酸，改變口腔內(nèi)pH值，且口感清新，使病人易于接受；結合生理鹽水沖洗口腔以達到漱口的效果，使細菌在口腔黏膜、口咽部及插管管壁上的吸附能力下降；最后使用吸痰管負壓吸引，以免引起誤吸。

3.3 本研究的局限性

電動牙刷雖然具有一定優(yōu)勢，但目前仍存在一些不足。①電動牙刷蘸取含氟牙膏結合生理鹽水沖洗、負壓吸引的效果已得到文獻支持，但是具體刷牙的頻率、持續(xù)時間等還有待進一步研究。臨床環(huán)境中如條件允許，應根據(jù)藥物敏感試驗結果選擇口腔沖洗液以有效減少口腔炎癥。②任何一項新技術的引進都需要各科室甚至醫(yī)院的認同，電動牙刷能否在ICU普及還得遵循醫(yī)院ICU對氣管插管病人口腔護理的流程。③鑒于納入的文獻中關于電動牙刷的選擇還存在爭議，比如使用何種類型的電動牙刷尚不完全統(tǒng)一，因此有關刷牙用品等方面還有待進一步研究。④電動牙刷禁忌用于患有牙齦炎、牙周炎以及存在嚴重凝血功能障礙的病人，針對此類情況可考慮沖洗法。此外，一種新方法的引入需要操作者重新學習與其相關的理論和實踐技能，所以，確保護士對操作的依從性也很重要。

4 小結

本研究表明，電動牙刷蘸取含氟牙膏結合生理鹽水沖洗、同步負壓吸引對ICU氣管插管病人口腔護理的效果相對優(yōu)于其他口腔護理方法。雖然此次網(wǎng)狀Meta分析在理論上證實了電動牙刷的諸多優(yōu)勢，但納入的20篇文獻研究質量有待提高，研究之間依然存在一定的異質性。未來研究者可以嘗試開展針對不同類型電動牙刷的高質量RCT研究，研究也可關注電動牙刷的經(jīng)濟學指標、安全性指標、護理操作難易程度和護士操作時間等。