張 佳，賈欣欣，朱冬梅

1.鄭州大學(xué)護(hù)理與健康學(xué)院，河南450001；2.鄭州大學(xué)附屬鄭州中心醫(yī)院，河南 450007

隨著信息化的快速發(fā)展，電子產(chǎn)品被廣泛普及和應(yīng)用，目前眼科住院病人呈增長(zhǎng)趨勢(shì)，這就對(duì)眼科護(hù)理工作提出了更嚴(yán)格的要求，尤其是對(duì)眼科護(hù)理質(zhì)量提出了更高的要求[1]，構(gòu)建眼科護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)體系已經(jīng)成為主要研究趨勢(shì)之一。國(guó)內(nèi)外關(guān)于眼科護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)的研究中多數(shù)是針對(duì)評(píng)價(jià)指標(biāo)、評(píng)價(jià)結(jié)構(gòu)、評(píng)價(jià)方法的選擇以及評(píng)價(jià)指標(biāo)體系的構(gòu)建[2-5]，雖然構(gòu)建和完善了評(píng)價(jià)指標(biāo)，但是這些評(píng)價(jià)體系受專(zhuān)業(yè)性和范圍性的局限，很多指標(biāo)需要綜合護(hù)理人員、醫(yī)生、病人和醫(yī)院等各項(xiàng)考核，在眼科臨床護(hù)理工作中應(yīng)用不方便，實(shí)際適用性較差。

以病人為中心、改善病人健康結(jié)局是我國(guó)護(hù)理質(zhì)量管理的主旋律[6]，一切以病人為中心開(kāi)展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)是現(xiàn)階段的護(hù)理要求[1]，有些醫(yī)院把“病人的需求是第一位的”作為核心服務(wù)理念?；诖?，本研究開(kāi)展以病人為中心的眼科護(hù)理質(zhì)量綜合評(píng)價(jià)體系探索和研究，旨在構(gòu)建一種在眼科臨床護(hù)理中便于病人直接對(duì)眼科護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)的科學(xué)體系，以便根據(jù)病人的評(píng)價(jià)快速反饋眼科護(hù)理工作，指導(dǎo)改進(jìn)眼科臨床護(hù)理質(zhì)量。

1 構(gòu)建護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)體系

確定護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)構(gòu)是構(gòu)建質(zhì)量評(píng)價(jià)體系的首要工作。我國(guó)衛(wèi)生與計(jì)劃生育委員會(huì)先后發(fā)布了護(hù)理分級(jí)[7]、全國(guó)三級(jí)甲等醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則、國(guó)家衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)指標(biāo)體系標(biāo)準(zhǔn)等多項(xiàng)規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)指導(dǎo)護(hù)理工作質(zhì)量評(píng)價(jià)。

本研究構(gòu)建的護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)構(gòu)是基于現(xiàn)行國(guó)家的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)和體系，在考慮護(hù)理工作系統(tǒng)性、整體性、科學(xué)性和實(shí)際操作可行性等原則，借鑒國(guó)內(nèi)外相關(guān)護(hù)理評(píng)價(jià)體系的研究和應(yīng)用成果，采用分層分布的分析方法，將護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)分解為多個(gè)層次，并按層次進(jìn)行展布，護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)構(gòu)自上而下分別為目標(biāo)層、控制層、準(zhǔn)則層和指標(biāo)層。

1.1 目標(biāo)層

在構(gòu)建層次結(jié)構(gòu)時(shí)，首先需要明確本次研究的對(duì)象或解決的問(wèn)題是什么，然后把研究解決的最終問(wèn)題作為目標(biāo)層。眼科護(hù)理作為一項(xiàng)服務(wù)工作，對(duì)服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)時(shí)最直接和有效的方法是通過(guò)被服務(wù)人員對(duì)服務(wù)人員的服務(wù)工作進(jìn)行綜合質(zhì)量評(píng)價(jià)。病人作為眼科護(hù)理人員的被服務(wù)對(duì)象，在開(kāi)展眼科護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)時(shí)，以病人為中心，站在病人的角度和立場(chǎng)，把病人所關(guān)心和關(guān)注的護(hù)理質(zhì)量作為研究對(duì)象，解決的問(wèn)題是病人如何對(duì)眼科護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)，因此，本研究將眼科護(hù)理質(zhì)量作為目標(biāo)層。

1.2 控制層

控制層是將目標(biāo)層的目標(biāo)進(jìn)行分解得到多個(gè)子目標(biāo)分別進(jìn)行控制，即實(shí)現(xiàn)單一總目標(biāo)向多目標(biāo)的轉(zhuǎn)化。自1966年Avedis Donabediana首次提出structure、process、outcome三維質(zhì)量評(píng)價(jià)理論至今，“結(jié)構(gòu)-過(guò)程-結(jié)果”評(píng)價(jià)理論得到了日益完善和發(fā)展，為改進(jìn)和提高臨床護(hù)理質(zhì)量提供了理論基礎(chǔ)。三維質(zhì)量結(jié)構(gòu)模式涵蓋了護(hù)理臨床照護(hù)項(xiàng)目的各個(gè)階段，在國(guó)內(nèi)外醫(yī)院綜合護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)體系和醫(yī)院專(zhuān)科護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)體系中得到了廣泛應(yīng)用[8]。

在眼科護(hù)理服務(wù)中，護(hù)理結(jié)構(gòu)(護(hù)理要素)、護(hù)理過(guò)程和護(hù)理結(jié)果之間具有因果線性相關(guān)關(guān)系，護(hù)理結(jié)構(gòu)的健全可以改善護(hù)理服務(wù)過(guò)程，而良好的護(hù)理過(guò)程可以促進(jìn)護(hù)理服務(wù)質(zhì)量，得到令病人滿意的護(hù)理結(jié)果。通過(guò)對(duì)照護(hù)服務(wù)的結(jié)構(gòu)、過(guò)程和結(jié)果中各個(gè)環(huán)節(jié)的關(guān)鍵因素進(jìn)行評(píng)價(jià)，尋找改善照護(hù)質(zhì)量的干預(yù)對(duì)策，從而提高整體護(hù)理質(zhì)量[9]。因此，本研究基于三維質(zhì)量評(píng)價(jià)理論，選擇護(hù)理服務(wù)的結(jié)構(gòu)、過(guò)程和結(jié)果作為眼科護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)體系控制層的3個(gè)控制單元。

1.3 準(zhǔn)則層

為了實(shí)現(xiàn)總目標(biāo)而采取的各種措施、必須考慮的準(zhǔn)則來(lái)實(shí)現(xiàn)預(yù)定目標(biāo)所涉及的中間環(huán)節(jié)稱(chēng)為準(zhǔn)則層。眼科護(hù)理為專(zhuān)科特色護(hù)理，制定眼科護(hù)理評(píng)價(jià)準(zhǔn)則時(shí)需要充分結(jié)合護(hù)理工作特性、護(hù)理關(guān)鍵環(huán)節(jié)等多因素，結(jié)合醫(yī)院和科室的各項(xiàng)護(hù)理規(guī)章制度和考核辦法，并結(jié)合病人需求和護(hù)理實(shí)際，初步篩選出護(hù)理結(jié)構(gòu)、過(guò)程和結(jié)果對(duì)應(yīng)的各項(xiàng)評(píng)價(jià)準(zhǔn)則，采用Delphi法[10]進(jìn)行專(zhuān)家咨詢，并對(duì)反饋數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，最終確定形成專(zhuān)家指導(dǎo)下的以病人為中心的評(píng)價(jià)準(zhǔn)則。

1.4 指標(biāo)層

護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)是用來(lái)評(píng)估醫(yī)療衛(wèi)生決策、服務(wù)和結(jié)局，從而反映護(hù)理質(zhì)量的檢測(cè)工具[11]。評(píng)價(jià)指標(biāo)直接影響和決定護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果，在選擇眼科護(hù)理評(píng)價(jià)指標(biāo)時(shí)，在一定理論基礎(chǔ)指導(dǎo)下，從病人出發(fā)，按照指標(biāo)篩選的原則，采用質(zhì)性研究與量性研究相結(jié)合的方法[12-13]，初步篩選出病人能夠?qū)ψo(hù)理工作進(jìn)行直觀評(píng)價(jià)的各項(xiàng)指標(biāo)。由于病人關(guān)注的指標(biāo)可能不夠全面和科學(xué)，因此，需要經(jīng)專(zhuān)家咨詢后對(duì)這些評(píng)價(jià)指標(biāo)進(jìn)行局部調(diào)整和完善，最終形成符合眼科科室特點(diǎn)，又具有客觀性、特異性、靈敏性、可操作性、簡(jiǎn)易型和層次性等特點(diǎn)的評(píng)價(jià)指標(biāo)，病人可以通過(guò)定性或定量的方式對(duì)這些指標(biāo)進(jìn)行直觀評(píng)價(jià)，方便實(shí)用，可以準(zhǔn)確、快速、全面反映護(hù)理質(zhì)量情況。根據(jù)上述過(guò)程確定了1項(xiàng)評(píng)價(jià)目標(biāo)(目標(biāo)層)、3項(xiàng)評(píng)價(jià)內(nèi)容(控制層)、14項(xiàng)評(píng)價(jià)要素(準(zhǔn)則層)、67項(xiàng)評(píng)價(jià)指標(biāo)(指標(biāo)層)、構(gòu)建成眼科護(hù)理質(zhì)量綜合評(píng)價(jià)體系，詳見(jiàn)表1。

表1 眼科護(hù)理質(zhì)量綜合評(píng)價(jià)體系

(續(xù)表)

2 評(píng)價(jià)指標(biāo)權(quán)重計(jì)算

評(píng)價(jià)指標(biāo)權(quán)重的合理選擇是開(kāi)展護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)工作的關(guān)鍵。本研究構(gòu)建的眼科護(hù)理質(zhì)量綜合評(píng)價(jià)體系是一個(gè)具有分層交錯(cuò)評(píng)價(jià)指標(biāo)的目標(biāo)系統(tǒng)，適合采用層次分析法。層次分析法是美國(guó)運(yùn)籌學(xué)家Satty教授提出的應(yīng)用于多方案或多目標(biāo)決策的一種定性與定量相結(jié)合的評(píng)價(jià)指標(biāo)方法[14]。

針對(duì)評(píng)價(jià)體系中的多層次指標(biāo)，對(duì)每一層次的多個(gè)指標(biāo)因子進(jìn)行相互比較，梳理其相對(duì)重要程度以及單層次權(quán)重后，判斷對(duì)上層次的影響后進(jìn)行總排序，綜合得到總權(quán)重。兩兩因子之間的比較可以采用1～9標(biāo)度法，根據(jù)兩因子相比同等重要、略重要、較重要、非常重要和絕對(duì)重要的程度從1～9對(duì)應(yīng)賦值即可。依據(jù)層次單排序的原理，計(jì)算構(gòu)造判斷矩陣的特征向量以及最大特征根，將指標(biāo)歸一化后得到相應(yīng)的權(quán)重集，在檢驗(yàn)權(quán)重系數(shù)合理性后判斷矩陣的一致性，一般采用平均隨機(jī)一致性指標(biāo) Ri 值，詳見(jiàn)表2。對(duì)本研究構(gòu)建的護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)體系中各指標(biāo)層級(jí)權(quán)重分別進(jìn)行計(jì)算，計(jì)算結(jié)果見(jiàn)表3。

表2 隨機(jī)一致性指標(biāo)值

表3 眼科護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)權(quán)重

3 綜合評(píng)價(jià)等級(jí)確定

結(jié)合眼科住院病人在出院時(shí)對(duì)護(hù)理服務(wù)評(píng)價(jià)的標(biāo)準(zhǔn)要求，對(duì)護(hù)理質(zhì)量綜合評(píng)價(jià)定級(jí)，為了便于護(hù)理考核，本次選用模型簡(jiǎn)單，適用于多因素、多層次的復(fù)雜問(wèn)題評(píng)判的多層模糊綜合評(píng)價(jià)法。

根據(jù)評(píng)價(jià)對(duì)象的評(píng)價(jià)指標(biāo)，將評(píng)價(jià)等級(jí)劃分為優(yōu)、良、中、及格和差5種級(jí)別[15]，建立評(píng)價(jià)集合；根據(jù)評(píng)價(jià)對(duì)象對(duì)模糊評(píng)價(jià)集的隸屬度建立相應(yīng)的模糊評(píng)價(jià)矩陣；結(jié)合確定的評(píng)價(jià)指標(biāo)權(quán)重，合成評(píng)價(jià)結(jié)果矩陣。其中最為關(guān)鍵的是確定綜合評(píng)價(jià)的算子關(guān)系類(lèi)型和構(gòu)造隸屬度函數(shù)。

護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)體系是由多指標(biāo)因素構(gòu)成的復(fù)雜系統(tǒng)，應(yīng)選擇適合整體指標(biāo)優(yōu)化的加權(quán)平均型算子關(guān)系，以可以有效兼顧不同因子的權(quán)重指標(biāo)，體現(xiàn)評(píng)價(jià)對(duì)象的整體特征以及主要因素和次要因素對(duì)評(píng)價(jià)結(jié)果的不同影響，評(píng)價(jià)程度較充分，評(píng)價(jià)結(jié)果比較可靠。

構(gòu)造隸屬度函數(shù)時(shí)應(yīng)根據(jù)評(píng)價(jià)指標(biāo)層各個(gè)指標(biāo)的具體類(lèi)型和內(nèi)容特點(diǎn)合理選擇，對(duì)于無(wú)法量化評(píng)價(jià)的指標(biāo)，可以進(jìn)行定性評(píng)價(jià)，對(duì)于可以量化評(píng)價(jià)的指標(biāo)，應(yīng)構(gòu)建評(píng)分公式進(jìn)行計(jì)算。隸屬度函數(shù)根據(jù)類(lèi)型可以分為越大越優(yōu)型和越小越優(yōu)型2種，例如對(duì)于滿意度的評(píng)價(jià)適合越大越優(yōu)型，對(duì)不良事件的評(píng)價(jià)適合越小越優(yōu)型。

采用上述方法構(gòu)建本次研究的質(zhì)量評(píng)價(jià)集合S={S1，S2，S3，S4，S5}，計(jì)算得到模糊綜合評(píng)價(jià)結(jié)果G={G1，G2…Gn}，并結(jié)合主觀評(píng)價(jià)的量化賦值數(shù)值集N={90，80，70，60，50}，計(jì)算評(píng)分等級(jí)F=G×NT，建立眼科護(hù)理服務(wù)5級(jí)質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，詳見(jiàn)表4。

表4 眼科護(hù)理服務(wù)5級(jí)質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

4 實(shí)例分析

病人，2021年5月17日以“右眼翼狀胬肉”為主訴入院，手術(shù)后經(jīng)住院護(hù)理康復(fù)出院。應(yīng)用本研究建立的護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)體系，邀請(qǐng)病人對(duì)67項(xiàng)評(píng)價(jià)指標(biāo)進(jìn)行了綜合評(píng)價(jià)。評(píng)價(jià)前針對(duì)每項(xiàng)評(píng)價(jià)指標(biāo)均對(duì)病人進(jìn)行詳細(xì)的解釋和說(shuō)明，確保病人清楚各項(xiàng)評(píng)價(jià)指標(biāo)的具體評(píng)價(jià)內(nèi)容和評(píng)價(jià)方法：對(duì)于定性類(lèi)指標(biāo)，例如D111護(hù)理管理組織設(shè)置，病人是否知曉護(hù)理管理組織，對(duì)護(hù)理管理組織的合理性進(jìn)行主觀評(píng)價(jià)；對(duì)于定量指標(biāo)，例如D311～D31X各護(hù)理不良事件發(fā)生的次數(shù)等。

依據(jù)病人對(duì)67項(xiàng)評(píng)價(jià)指標(biāo)的評(píng)價(jià)情況，建立該病人的護(hù)理質(zhì)量綜合評(píng)價(jià)模型，采用本研究建立的隸屬度函數(shù)公式分別計(jì)算出指標(biāo)層的各個(gè)隸屬度值，然后運(yùn)用模糊綜合評(píng)價(jià)方法分層計(jì)算出各層的評(píng)價(jià)矩陣，自下而上逐級(jí)計(jì)算形成控制層的評(píng)價(jià)矩陣S：

結(jié)合層級(jí)指標(biāo)權(quán)重，進(jìn)行向量復(fù)合運(yùn)算后得到目標(biāo)層的模糊綜合評(píng)價(jià)結(jié)果G：

G=[0.567 6 0.189 5 0.093 3 0.086 5 0.060 9]

病人對(duì)本次眼科護(hù)理進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)后的得分為：

F=G×NT=81.01

根據(jù)前文建立的眼科護(hù)理服務(wù)5級(jí)質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，本次護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)為良好，其中護(hù)理結(jié)構(gòu)(護(hù)理要素)、護(hù)理過(guò)程和護(hù)理結(jié)果3個(gè)方面的評(píng)價(jià)得分為83.98分、77.45分和87.34分?？芍?，在護(hù)理結(jié)構(gòu)和護(hù)理結(jié)果兩個(gè)方面的評(píng)價(jià)為良好，但是護(hù)理過(guò)程的評(píng)價(jià)為中等，主要是由于本研究構(gòu)建的綜合評(píng)價(jià)體系中引入了心理護(hù)理和護(hù)理拓展等評(píng)價(jià)指標(biāo)，而這些護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目是目前眼科護(hù)理中容易被忽視的地方，也是護(hù)理工作中亟須引起重視并改進(jìn)的地方。本次評(píng)價(jià)結(jié)果與實(shí)際情況基本一致，說(shuō)明利用本研究建立的評(píng)價(jià)體系開(kāi)展眼科護(hù)理質(zhì)量綜合評(píng)價(jià)是合理、可行的。

5 小結(jié)

采用分層分布的分析方法，從目標(biāo)、控制、準(zhǔn)則和指標(biāo)4個(gè)層級(jí)構(gòu)建了護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)構(gòu)；基于三維質(zhì)量評(píng)價(jià)理論，確定了護(hù)理結(jié)構(gòu)(護(hù)理要素)、護(hù)理過(guò)程和護(hù)理結(jié)果3個(gè)評(píng)價(jià)控制單元；從病人出發(fā)，采用Delphi法進(jìn)行專(zhuān)家咨詢，形成專(zhuān)家指導(dǎo)下的以病人為中心的評(píng)價(jià)準(zhǔn)則，構(gòu)造了包括14項(xiàng)評(píng)價(jià)準(zhǔn)則和67項(xiàng)評(píng)價(jià)指標(biāo)的眼科護(hù)理質(zhì)量綜合評(píng)價(jià)體系。

采用層次分析法計(jì)算各層級(jí)的指標(biāo)權(quán)重值，并利用多層模糊綜合評(píng)價(jià)法，確定綜合評(píng)價(jià)的算子關(guān)系類(lèi)型和構(gòu)造隸屬度函數(shù)對(duì)護(hù)理質(zhì)量等級(jí)進(jìn)行評(píng)價(jià)。

選擇眼科護(hù)理實(shí)例，邀請(qǐng)病人對(duì)評(píng)價(jià)指標(biāo)進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)，根據(jù)實(shí)際評(píng)價(jià)情況，建立該病人的護(hù)理質(zhì)量綜合評(píng)價(jià)模型，基于層次分析法和多層模糊綜合評(píng)價(jià)法對(duì)護(hù)理模型進(jìn)行評(píng)價(jià)，評(píng)價(jià)結(jié)果為良好，并分析了其中的不足，提出了改進(jìn)措施。

本研究構(gòu)建的評(píng)價(jià)體系是以病人為中心，病人可以直接對(duì)評(píng)價(jià)指標(biāo)進(jìn)行定性或定量評(píng)價(jià)，從病人的角度出發(fā)可以獲得更為真實(shí)的護(hù)理服務(wù)質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果；評(píng)價(jià)體系中的評(píng)價(jià)準(zhǔn)則和評(píng)價(jià)指標(biāo)經(jīng)過(guò)專(zhuān)家咨詢和指導(dǎo)修正，系統(tǒng)客觀；采用的層次分析和多層模糊綜合評(píng)價(jià)法，兼顧了多因素的綜合影響，具有一定的科學(xué)性和合理性。

本研究構(gòu)建的評(píng)價(jià)體系使用方便，僅需要病人對(duì)67項(xiàng)評(píng)價(jià)指標(biāo)進(jìn)行評(píng)價(jià)即可得到眼科護(hù)理的綜合評(píng)價(jià)等級(jí)；評(píng)價(jià)結(jié)果與實(shí)際情況基本一致，合理、可行；評(píng)價(jià)結(jié)果直觀反映眼科護(hù)理質(zhì)量，便于查找護(hù)理服務(wù)中的不足之處，指導(dǎo)服務(wù)質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)和提升。