劉 雷，朱 勇，胡登科

南京醫(yī)科大學(xué)康達(dá)學(xué)院附屬連云港第四人民醫(yī)院，江蘇222000

高膽紅素血癥是由于急慢性肝損害或急性肝衰竭等原因造成體內(nèi)血清膽紅素分泌和排泄功能障礙，從而引起病人早期出現(xiàn)體內(nèi)血清膽紅素濃度水平程度增高，高膽紅素血癥除了可以直接損害中樞神經(jīng)系統(tǒng)外，還可能會間接損害人體血液循環(huán)系統(tǒng)、腎臟及其他心血管系統(tǒng)等，可造成各臟器多功能衰竭[1]，加重原發(fā)病情，甚至可迅速加重致死或可能產(chǎn)生嚴(yán)重致命后遺癥。臨床上肝病病人高膽紅素血癥的發(fā)病率很高，有些情況下很難通過藥物、手術(shù)、介入等治愈[2]。血漿置換技術(shù)是治療重癥乙型肝炎病人肝功能衰竭并發(fā)高膽紅素血癥的一種常規(guī)臨床治療重要手段，但往往難以完全滿足肝炎病人的實際治療需求，在治療安全性方面存在一定的不足，可能會引發(fā)較多的血液過敏不良反應(yīng)[3]。雙重血漿分子吸附系統(tǒng)(dual plasma molecular adsorption system，DPMAS)包括中性大孔分子吸附樹脂和離子交換吸附樹脂，它不僅能同時吸附中分子毒素，還能同時吸附大分子毒素。DPMAS治療能夠有效清除體內(nèi)有毒物質(zhì)，特異性去除毒性代謝物，包括大、中型可溶性膽紅素和炎癥介質(zhì)。血漿隨后被輸回體內(nèi)，無須置換液或血漿，這有助于肝細(xì)胞的再生[4]。但是單次DPMAS 治療持續(xù)時間為 2.0～3.5 h，吸附血漿量 3 000～6 000 mL[5-8]，吸附治療劑量為2～3倍血漿容量，血漿分離流速為25～50 mL/min[9]，同時吸附柱飽和時間受治療過程前膽紅素濃度水平、血漿量和泵流速等多種因素影響[10]。我院自2016年4月開展DPMAS治療高膽紅素血癥病人，現(xiàn)將對血漿流速、治療時間、治療劑量及個體吸附血漿容積倍數(shù)的回顧性研究結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2019年1月—2020年12月我院15例DPMAS治療病人(共治療65次)，按病人病因臨床分為急性肝衰竭6例，重癥肝炎5例，肝炎肝硬化3例，膽汁性膽管炎1例。診斷標(biāo)準(zhǔn)：符合肝臟疾病?？圃\療指南、中華醫(yī)學(xué)會有關(guān)肝病治療相關(guān)?？圃\斷標(biāo)準(zhǔn)[11]，且給予病人積極保肝治療后，膽紅素濃度持續(xù)水平≥171 μmol/L。納入標(biāo)準(zhǔn)：在本中心進(jìn)行DPMAS治療的高膽紅素血癥肝病病人，治療前后檢測肝功能，護(hù)理記錄單完整。剔除標(biāo)準(zhǔn)：治療期間不符合分組條件的例次。符合血漿流速分組條件者共40例次，每組20例次；治療時間分組：2.0～2.5 h 8例次，3.0 h 35例次；血漿治療劑量符合條件分組：清除血漿量 3 600～<5 000mL 14例次，清除血漿量 5 000～6 000 mL 32例次；個體血漿容量吸附倍數(shù) 1.4～<2.0倍 21例次，2.0～2.6倍20例次。

15例肝病病人中，女2例，男13例，最多行DPMAS治療8次，最少行DPMAS治療2次，共進(jìn)行DPMAS治療65次。病人年齡(50.1±12.8)歲。本研究符合一般醫(yī)學(xué)倫理要求。

1.2 方法

1.2.1 雙重血漿吸附治療

DPMAS治療使用耗材：PE-08血漿分離器、DX350膽紅素吸附柱、MG350灌流器。人工肝機(jī)器為健帆DX-10機(jī)器，預(yù)沖治療完畢后首先檢查機(jī)器血液管路各接口及傳感器是否銜接緊密，遵醫(yī)囑上機(jī)前導(dǎo)管靜脈端給抗凝劑。血管通路為頸內(nèi)靜脈或股靜脈導(dǎo)管，DPMAS治療血流量為100～160 mL/min，血漿分離治療流速為20～50 mL/min，治療時間為2～3 h，清除血漿量為3 600～6 000 mL，個體吸附血漿容積倍數(shù)為1.4～3.0倍。

1.2.2 研究方法

采用回顧性研究，根據(jù)治療記錄收集資料進(jìn)行。血漿流速、治療時間、血漿治療劑量、吸附血漿容積倍數(shù)分組，同時收集治療前后肝功能、血壓變化及并發(fā)癥發(fā)生率，其余按照DPMAS治療護(hù)理常規(guī)進(jìn)行護(hù)理。

1.2.3 臨床療效判定標(biāo)準(zhǔn)[5]

顯效：病人治療前后血清中總膽紅素下降水平≥50%，并且同時伴有臨床癥狀顯著改善；有效：治療前后血清總膽紅素下降水平≥20%，但下降<50%并且同時伴有臨床癥狀明顯好轉(zhuǎn)；無效：治療前后血清總膽紅素下降水平<20%或伴有臨床癥狀改善不明顯?？傆行?(顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%，總膽紅素清除率 =(治療前—治療后)/治療前 × 100%，血漿容量[9]=0.065×體重×(1—血細(xì)胞比容)，個體吸附血漿容積倍數(shù)=血漿清除量/血漿容量。

總膽紅素指標(biāo)為采血檢測檢查肝功能結(jié)果，治療前為病人行DPMAS前檢測結(jié)果，治療后為行DPMAS治療后2 h肝功能檢測結(jié)果。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 DPMAS治療前后總膽紅素、血壓、心率比較(見表1)

2.2 不同血漿流速組間血壓、總膽紅素清除率等比較(見表2)

表2 不同血漿流速組間血壓、總膽紅素清除率等比較

2.3 不同治療時間組間總膽紅素清除率、總有效率及并發(fā)癥比較(見表3)

表3 不同治療時間組間總膽紅素清除率、總有效率及并發(fā)癥比較

2.4 不同血漿治療劑量組間總膽紅素清除率、總有效率及并發(fā)癥比較(見表4)

表4 不同血漿治療劑量組間總膽紅素清除率、總有效率及并發(fā)癥比較

2.5 不同個體吸附血漿容積倍數(shù)組間總膽紅素清除率、總有效率及并發(fā)癥比較(見表5)

3 討論

3.1 DPMAS治療可有效降低膽紅素，治療過程平穩(wěn)

DPMAS治療可以快速清除體內(nèi)膽紅素，DPMAS治療高膽紅素血癥病人前后總膽紅素下降23%～37%，與高洪波等[12]研究DPMAS治療后總膽紅素下降率達(dá)到(31.80±7.20)%相近。病人血壓、心率治療前后無明顯變化，主要原因是治療時病人導(dǎo)管直接連接管路動脈端和靜脈端，未排除管路內(nèi)生理鹽水，同時回血時進(jìn)行補(bǔ)充生理鹽水，此外，DPMAS治療過程中不存在脫水情況，治療前后病人心率、血壓之間無明顯變化[13]。

3.2 DPMAS治療建議血漿流速20～30 mL/min

DPMAS治療時血流量從50～80 mL/min逐漸增至100～150 mL/min，血漿以25～50 mL/min流速流經(jīng)吸附器后回輸病人體內(nèi)[9]。Guo等[4，14-16]DPMAS治療采用血漿流速20～30 mL/min，程小彬等[17-18]DPMAS治療采用血漿流速30～50 mL/min，2種流速均能夠有效清除膽紅素，與本研究一致。血漿流速分組臨床并發(fā)癥發(fā)生率之間存在差異，主要常見并發(fā)癥為低血壓，考慮可能原因為血漿流速30～50 mL/min后，致血漿間膠體快速滲透和血壓明顯下降，同時還應(yīng)考慮濾過血漿膜具有吸附活性白蛋白作用，白蛋白的丟失可導(dǎo)致血漿膠體滲透壓進(jìn)一步明顯降低，加重有效血液循環(huán)血量不足[19]。本研究結(jié)果顯示，DPMAS治療不同血漿流速分組總膽紅素清除率、血壓、總有效率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但并發(fā)癥發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義，提示DPMAS治療建議采用血漿流速20～30 mL/min。

3.3 DPMAS治療時間建議2.0～2.5 h

本研究與相關(guān)文獻(xiàn)[18，20-21]采用的治療時間一致；治療時間3 h與劉春濤等[22-25]一致。不同吸附材料治療使用時間血液吸附能力與飽和速度分別決定了單次進(jìn)行血液灌流的治療時間，本研究結(jié)果與麻開旺等[26]絕大多數(shù)膽紅素吸附材料在 2.0 h 或 2.5 h 達(dá)到吸附平衡相一致。本研究與周建輝等[27]研究結(jié)果顯示，治療180 min后的吸附柱仍然具有一定的吸附能力，吸附持續(xù)時間至少3 h不等，差異原因主要考慮可能為吸附柱廠家、型號不一致導(dǎo)致。本研究提示DPMAS治療時間建議2.0～2.5 h。

3.4 DPMAS治療建議血漿治療劑量3 600～5 000 mL

本研究與杜敬佩等[28-31]采用治療劑量一致；與鐘珊等[32-33]治療劑量不一致。主要原因考慮為吸附治療劑量在達(dá)到平衡后將停止吸附，故增加治療劑量后效果微乎其微。

3.5 DPMAS治療建議吸附血漿容積倍數(shù)1.4～2.0倍

本研究與陳香美[9]單次吸附治療劑量2～3倍血漿容量相一致，主要原因也是吸附達(dá)到飽和，若需要繼續(xù)吸附，須進(jìn)行更換吸附器。本研究與孫玉霞等[10]研究不一致，單次血漿吸附總量以正常人體血漿量倍數(shù)分層后，結(jié)果顯示2.5～3.5倍人體血漿量作為吸附的治療劑量顯示出更好的療效。主要考慮研究對象差異，均為重癥醫(yī)學(xué)科接受 DPMAS治療的高膽紅素血癥病人，同時治療時間4～10 h，膽紅素吸附血漿總量為 1.5～6.5 倍人體血漿量(按4 000 mL 計算)。根據(jù)本研究結(jié)果，單純DPMAS個體吸附血漿容積倍數(shù)建議1.4～2.0倍。

4 小結(jié)

DPMAS治療血漿流速20～30 mL/min不僅能夠有效快速清除體內(nèi)膽紅素，還具有并發(fā)癥發(fā)生率低的優(yōu)點(diǎn)；根據(jù)本研究顯示，建議治療時間2.0～2.5 h，建議血漿治療劑量3 600～5 000 mL，建議吸附血漿容積倍數(shù)1.4～2.0倍。但是本研究存在的局限性有：樣本量較小，分組試驗采用傳統(tǒng)回顧性方法研究，未嚴(yán)格進(jìn)行隨機(jī)對照試驗分組，缺乏高標(biāo)準(zhǔn)質(zhì)量臨床循證醫(yī)學(xué)證據(jù)分析支持，治療前病人血漿中總膽紅素水平濃度不一致等。還需要在以后的工作中進(jìn)行大樣本、多中心、前瞻性隨機(jī)對照試驗探索，以更好地指導(dǎo)臨床應(yīng)用。