華斌

非瓣膜性心房顫動(dòng) (non-valvular atrial fibrillation,NVAF)屬于心房顫動(dòng) (atral fibrillation,AF),是目前臨床心律失常中最為常見的一種。NVAF 的發(fā)病與多種因素有關(guān),如患者的年齡、遺傳、生活習(xí)慣、其他相關(guān)慢性病等［1］。NVAF 患者的臨床表現(xiàn)主要為胸悶、心慌、活動(dòng)力減弱,甚至可能引發(fā)血栓栓塞、卒中及死亡［2,3］。目前對(duì)NVAF 患者常用的治療方法為使用抗凝藥物與經(jīng)皮左心耳封堵術(shù)［4-6］。在抗凝藥物中較為常用的是華法林。利伐沙班作為Xa 因子抑制劑,不僅具有抑制凝血的藥理作用,同時(shí)對(duì)患者自身的生理性止血影響較少。本次研究重點(diǎn)比較了利伐沙班與華法林在NVAF 患者抗凝治療中的療效與安全性,具體研究結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2017年1 月～2020年12 月本院心內(nèi)科收治的符合研究標(biāo)準(zhǔn)的139例NVAF 患者作為研究對(duì)象,隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組(76例)和對(duì)照組(63例)。兩組患者性別、年齡、肝腎功能指標(biāo)、合并癥等一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般資料對(duì)比［,n,n(%)］

表1 兩組患者一般資料對(duì)比［,n,n(%)］

注：兩組對(duì)比,P＞0.05；HAS-BLED：房顫抗凝治療出血評(píng)分系統(tǒng)；CHA2DS2-VASc：血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分系統(tǒng)

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①根據(jù)《臨床心電圖學(xué)》第6 版的診斷依據(jù),患者確診為NVAF；②患者具有高血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)：其中男性CHA2DS2-VASc 評(píng)分≥2分,女性CHA2DS2-VASc 評(píng)分≥3分；③低出血風(fēng)險(xiǎn)：HASBLED 評(píng)分≤3分。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①患者目前正在使用其他藥物進(jìn)行抗凝治療；②患者具有嚴(yán)重的肝、腎功能不全等疾?。虎蹖?duì)本次的研究藥物存在過敏情況；④患者患有其他不建議使用本次研究藥物進(jìn)行治療的疾病,如血友病等。

1.3 方法

1.3.1 實(shí)驗(yàn)組 患者使用利伐沙班(Bayer Schering Pharma AG,注冊(cè)證號(hào)H20100464)進(jìn)行抗凝治療。利伐沙班的給藥劑量主要依據(jù)《抗凝藥物使用與臨床監(jiān)測(cè)中國(guó)專家共識(shí)》。利伐沙班的給藥方法為在患者就餐時(shí)與食物一同嚼碎吞服。如患者在12 h 內(nèi)出漏服,則補(bǔ)充給藥1 次,＞12 h 則不再補(bǔ)充給藥。若患者在服藥期間出現(xiàn)出血情況,及時(shí)進(jìn)行止血處理,并采用合適方式促進(jìn)藥物在患者體內(nèi)代謝。

1.3.2 對(duì)照組 患者使用華法林(上海信誼藥廠有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字31022123)進(jìn)行抗凝治療。起始劑量為2.5 mg/d,患者在規(guī)律服用華法林2 d 后進(jìn)行每日或隔日監(jiān)測(cè)國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR),直至INR 達(dá)到抗凝強(qiáng)度并穩(wěn)定。出院后患者每個(gè)月對(duì)INR 監(jiān)測(cè)1 次。若出現(xiàn)INR 不穩(wěn)定,則進(jìn)行原因調(diào)查并糾正,若未發(fā)現(xiàn)原因,則可參考華法林抗凝治療的專家共識(shí)進(jìn)行相應(yīng)處理。

1.4 觀察指標(biāo) 兩組患者均進(jìn)行了為期1年的隨訪,對(duì)比兩組患者用藥依從性、有效性、安全性。

1.4.1 用藥依從性 統(tǒng)計(jì)兩組患者完成實(shí)驗(yàn)情況,并對(duì)比。

1.4.2 有效性 對(duì)比兩組治療前后凝血功能指標(biāo)、栓塞事件發(fā)生情況。凝血功能指標(biāo)包括APTT、TT、FIB、D-D。

1.4.3 安全性 對(duì)比兩組患者出血事件發(fā)生情況、治療前后治療前后肝腎功能指標(biāo)。出血事件包括重大出血事件、非重大出血事件；肝腎功能指標(biāo)包括AST、ALT、Ccr。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS25.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)研究數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示,采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者用藥依從性對(duì)比 139例患者中,117例(84.17%)完成實(shí)驗(yàn),22例(15.83%)退出實(shí)驗(yàn)。在22例退出實(shí)驗(yàn)的患者中,實(shí)驗(yàn)組16例(21.05%),對(duì)照組6例(9.52%)。實(shí)驗(yàn)組患者完成實(shí)驗(yàn)占比略低于對(duì)照組,但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見表2。

表2 兩組患者用藥依從性對(duì)比［n(%)］

2.2 兩組患者有效性對(duì)比

2.2.1 兩組患者治療前后凝血功能指標(biāo)對(duì)比 兩組患者治療前及治療12個(gè)月后PT、APTT、TT、FIB、D-D組間比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；治療12個(gè)月后,兩組患者PT、APTT、TT、FIB、D-D 均較本組治療前改善,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表3。

表3 兩組患者治療前后凝血功能指標(biāo)對(duì)比()

表3 兩組患者治療前后凝血功能指標(biāo)對(duì)比()

注：與本組治療前對(duì)比,aP＜0.05

2.2.2 兩組患者栓塞事件發(fā)生情況對(duì)比 實(shí)驗(yàn)組在隨訪7個(gè)月時(shí)出現(xiàn)1例(1.67%)急性腦梗死,對(duì)照組在隨訪2個(gè)月時(shí)出現(xiàn)1例(1.75%)急性缺血性腦卒中。2例患者經(jīng)過醫(yī)院的合理治療,同時(shí)加強(qiáng)用藥管理,后續(xù)未出現(xiàn)進(jìn)一步的栓塞事件。兩組患者栓塞事件發(fā)生率對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

2.3 兩組患者安全性對(duì)比

2.3.1 兩組患者出血事件發(fā)生情況對(duì)比 實(shí)驗(yàn)組患者未出現(xiàn)重大出血事件；出現(xiàn)4例(6.67%)非重大出血事件,分別為尿常規(guī)潛血1例、鮮血便1例、黑便1例、牙齦出血1例。對(duì)照組患者出現(xiàn)1例(1.75%)重大出血事件,為急性腦出血；出現(xiàn)7例(12.28%)非重大出血事件,分別為尿常規(guī)潛血2例、肉眼血尿1例、黑便2例、牙齦出血2例。兩組患者重大出血事件、非重大出血事件發(fā)生率對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

2.3.2 兩組患者治療前后肝腎功能指標(biāo)對(duì)比 兩組患者治療前及治療12個(gè)月后AST、ALT、Ccr組間比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；治療12個(gè)月后,兩組患者AST、ALT、Ccr 與本組治療前比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見表4。

表4 兩組患者肝腎功能指標(biāo)對(duì)比()

表4 兩組患者肝腎功能指標(biāo)對(duì)比()

注：兩組組間及組內(nèi)對(duì)比,P＞0.05

3 討論

近年來,NVAF 的發(fā)病率逐年增加。NVAF 的發(fā)病與多種因素有關(guān),如性別會(huì)影響NVAF 的發(fā)病率,男性的發(fā)病率顯著高于女性；年齡也是影響NVAF 發(fā)病的一個(gè)重要因素,隨著年齡的增加,NVAF 發(fā)病的風(fēng)險(xiǎn)也會(huì)提升［7-9］。目前,NVAF 的發(fā)病機(jī)制尚未明確,因此對(duì)于NVAF 的治療主要在于預(yù)防腦卒中、控制血糖與血壓等［10-13］。

目前,口服抗凝藥物在NVAF 患者的抗凝治療中發(fā)揮著重要作用。前期研究表明,華法林不僅能夠降低NVAF 患者出現(xiàn)腦卒中的幾率,同時(shí)能夠減少栓塞及死亡事件出現(xiàn)［14］。華法林的抗凝作用機(jī)制主要為干擾維生素K 而產(chǎn)生抗凝作用。利伐沙班與華法林相同,也屬于口服抗凝藥物,其抗凝作用機(jī)制為抑制Xa 因子,從而抑制凝血酶的生成,進(jìn)一步抑制纖維蛋白的生成,最終發(fā)揮抗凝血作用。與華法林相比,利伐沙班治療窗口寬且量效穩(wěn)定,同時(shí)其在發(fā)揮抗凝作用時(shí)對(duì)正常的生理性止血的影響較少,因此迅速在抗凝藥物中占據(jù)重要位置［15］。

在本次研究中,首先對(duì)利伐沙班與華法林的用藥依從性進(jìn)行了研究,研究中兩組均有患者脫落,實(shí)驗(yàn)組患者完成實(shí)驗(yàn)占比略低于對(duì)照組,但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。提示利伐沙班與華法林在用藥依從性方面沒有明顯差異。在有效性研究中,主要比較了利伐沙班與華法林對(duì)凝血功能的影響以及用藥后患者栓塞事件發(fā)生情況,結(jié)果顯示：治療12個(gè)月后,兩組患者PT、APTT、TT、FIB、D-D 均較本組治療前改善,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。兩組患者栓塞事件發(fā)生率對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。結(jié)果提示利伐沙班在抗凝效果上并不劣于華法林。對(duì)于利伐沙班與華法林的安全性方面的研究,重點(diǎn)考察了兩組患者治療后的出血情況與肝腎功能變化情況,結(jié)果表明,利伐沙班與華法林安全性相當(dāng)。

當(dāng)然,在本次研究中,可能還存在著一些問題：①本次研究入組患者較少,同時(shí)覆蓋區(qū)域較小,可能導(dǎo)致實(shí)驗(yàn)結(jié)果存在一些偏倚；②本次研究隨訪時(shí)間較短,部分患者可能存在一些不良事件未表現(xiàn)出來的情況,從而對(duì)實(shí)驗(yàn)結(jié)果存在一定的影響。在后期的試驗(yàn)中,將進(jìn)一步優(yōu)化實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì),提高實(shí)驗(yàn)結(jié)果的參考價(jià)值。

綜上所述,在NVAF 患者的抗凝治療中,利伐沙班與華法林具有相同的療效、安全性與用藥依從性。