樊巍巍 康頌東 汪東文

精索靜脈曲張(varicocele,VC)對(duì)生育能力有影響。腹腔鏡手術(shù)是常用治療方法,現(xiàn)選取2010年1 月～2019年3 月在本院治療的130例精索靜脈曲張患者進(jìn)行分組研究,比較腹膜外與腹膜腔途徑腹腔鏡精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)治療精索靜脈曲張的臨床療效,具體報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2010年1 月～2019年3 月本院收治的130例精索靜脈曲張患者,按照就診次序隨機(jī)分為觀察組(66例)和對(duì)照組(64例)。觀察組患者年齡18～40 歲,平均年齡(29.0±4.0)歲；左側(cè)50例,雙側(cè)16例；病程6個(gè)月～5年；精索靜脈曲張程度Ⅱ級(jí)12例,Ⅲ級(jí)54例。對(duì)照組患者年齡19～42 歲,平均年齡(30.5±4.2)歲；左側(cè)45例,雙側(cè)19例；病程7個(gè)月～6年；Ⅱ級(jí)15例,Ⅲ級(jí)49例。兩組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。所有患者均有陰囊脹痛、蚯蚓樣腫物及生育困難。其中陰囊墜脹隱痛、下腹部疼痛、腹股溝區(qū)疼痛90例(69.2%)；婚后不育31例(23.8%)；≥40 歲18例(13.8%)患者還存在乏力、性能力下降等癥狀。查體可觸及陰囊內(nèi)曲張血管團(tuán),Valsalval 實(shí)驗(yàn)陽(yáng)性,均伴有精子活率或活動(dòng)力降低。彩色多普勒超聲(CDFI)證實(shí)為原發(fā)性精索靜脈曲張,曲張血管內(nèi)徑2.2～4.0 mm,Valsalva 實(shí)驗(yàn)陽(yáng)性；均排除腹部腫瘤、腎臟及后腹膜病變等繼發(fā)性精索靜脈曲張情況。

1.2 方法

1.2.1 觀察組 患者采用腹膜外途徑腹腔鏡精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)治療。采用全身麻醉,術(shù)前留置導(dǎo)尿。距臍下緣0.5 cm 做一橫切口長(zhǎng)約1.5 cm,切開(kāi)至腹直肌前鞘,沿前鞘邊緣鈍性分離,至腹直肌后鞘,沿腹直肌后鞘間隙用指盡量向下分離,沿切口置入自制腹膜后擴(kuò)張氣囊,注入約200 ml 空氣,停留2 min 放出空氣拿出氣囊后擴(kuò)張腹直肌后鞘間隙。再次置入氣囊,擴(kuò)張下腹膜腔前間隙,腹膜外手術(shù)空間建立完畢。置入10 mm Trocar 建立腹膜外間隙氣腹,建立觀察通道,縫合傷口避免漏氣,維持壓力在10～12 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。如果是一側(cè)手術(shù)則在臍與恥骨連線中點(diǎn)、臍與髂前上棘連線外1/3 處直視下置入2個(gè)5 mm Trocar,雙側(cè)手術(shù)則在臍與恥骨連線中上、中下1/3 處直視下置入2個(gè)5 mm Trocar 做操作通道。建立腹膜前間隙,解剖腹股溝內(nèi)環(huán)口處,辨認(rèn)出腹膜返折與精索連接處,恥骨、腹壁下大的血管、內(nèi)環(huán)口、精索血管及輸精管,牽扯陰囊及腹股溝的精索可以幫助辨認(rèn)解剖標(biāo)志。解剖游離出精索,在內(nèi)環(huán)口處解剖保護(hù)輸精管。剪開(kāi)精索筋膜,解剖游離出精索內(nèi)靜脈2～3 cm,手術(shù)中盡量仔細(xì)辨認(rèn)并保留精索動(dòng)脈,用絲線雙重結(jié)扎并離斷靜脈。隨后擠壓陰囊靜脈團(tuán)塊,觀察腹腔鏡下精索,若發(fā)現(xiàn)充盈精索內(nèi)靜脈小分支,可以逐一電凝離斷并且止血,雙側(cè)手術(shù)同法處理對(duì)側(cè)。

1.2.2 對(duì)照組 采用腹膜腔途徑腹腔鏡精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)治療。采用全身麻醉,術(shù)前留置導(dǎo)尿。取臍部切口長(zhǎng)約1.0 cm,常規(guī)建立腹膜腔氣腹,維持氣腹壓力在10～12 mm Hg,置入10 mm Trocar 放觀察鏡,分別于左右側(cè)臍與髂前上棘連線外1/3 處直視下置入5 mm Trocar 做操作通道。牽扯陰囊及腹股溝的精索,可以辨認(rèn)內(nèi)環(huán)口處精索位置,解剖分辨精索血管、髂外血管、輸精管的關(guān)系。于內(nèi)環(huán)口上方3 cm 提起腹膜,剪開(kāi)側(cè)腹膜,避免損傷輸精管,解剖游離出精索內(nèi)靜脈2～3 cm,手術(shù)中盡量仔細(xì)辨認(rèn)并保留精索動(dòng)脈,用絲線雙重結(jié)扎并離斷靜脈。隨后擠壓陰囊靜脈團(tuán)塊,觀察腹腔鏡下精索,若發(fā)現(xiàn)充盈精索內(nèi)靜脈小分支,可以逐一電凝離斷并且止血,雙側(cè)同法處理對(duì)側(cè)。

1.3 觀察指標(biāo) 所有患者一律要求定期復(fù)診,并采取電話詢問(wèn)及書(shū)信問(wèn)卷等方法進(jìn)行療效隨訪,隨訪1～2年。比較兩組患者手術(shù)時(shí)間、排氣時(shí)間、起床活動(dòng)時(shí)間及住院時(shí)間,并發(fā)癥發(fā)生情況及復(fù)發(fā)情況,手術(shù)前及術(shù)6個(gè)月后精液質(zhì)量(精子密度、精子活率、精子畸形率)及精索靜脈內(nèi)徑,分析術(shù)后情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差 ()表示,采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)時(shí)間、排氣時(shí)間、起床活動(dòng)時(shí)間及住院時(shí)間比較 兩組手術(shù)時(shí)間比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；觀察組排氣時(shí)間、起床活動(dòng)時(shí)間及住院時(shí)間均短于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組手術(shù)時(shí)間、排氣時(shí)間、起床活動(dòng)時(shí)間及住院時(shí)間比較()

表1 兩組手術(shù)時(shí)間、排氣時(shí)間、起床活動(dòng)時(shí)間及住院時(shí)間比較()

注：與對(duì)照組比較,aP＜0.05

2.2 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況及復(fù)發(fā)情況比較 兩組陰囊水腫、急性附睪炎、睪丸鞘膜積液發(fā)生率及復(fù)發(fā)率比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況及復(fù)發(fā)情況比較［n(%)］

2.3 兩組患者手術(shù)前后精液質(zhì)量及精索靜脈內(nèi)徑比較 手術(shù)前及術(shù)后6個(gè)月,兩組精子密度、活率、畸形率及精索靜脈內(nèi)徑組間比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；術(shù)后6個(gè)月,兩組精子密度、活率、畸形率及精索靜脈內(nèi)徑均優(yōu)于手術(shù)前,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者手術(shù)前及術(shù)后6個(gè)月精液質(zhì)量及精索靜脈內(nèi)徑比較()

表3 兩組患者手術(shù)前及術(shù)后6個(gè)月精液質(zhì)量及精索靜脈內(nèi)徑比較()

注：與手術(shù)前比較,aP＜0.05

2.4 術(shù)后情況分析 兩組患者癥狀、體征全部緩解,無(wú)漏扎靜脈；其中術(shù)前精液異常、婚后不育的31例患者術(shù)后6個(gè)月復(fù)查精液常規(guī),精子密度、活率升高及畸形率下降,精液質(zhì)量好轉(zhuǎn),1年后生育者12例。

3 討論

精索靜脈曲張是一種血管病變,指精索內(nèi)蔓狀靜脈叢的異常擴(kuò)張、伸長(zhǎng)和迂曲,可導(dǎo)致疼痛不適及進(jìn)行性睪丸功能減退,是男性不育的常見(jiàn)原因之一。對(duì)于癥狀不明顯的患者,臨床一般采用保守治療,但保守治療無(wú)緩解、精液異常伴隨不育者需盡早實(shí)施手術(shù)治療。精索靜脈高于外環(huán)口,結(jié)扎手術(shù)可有效阻止靜脈血液逆流,緩解墜脹不適癥狀,阻滯逆流靜脈血液中有害物質(zhì)對(duì)睪丸附睪的損害,可以建立側(cè)支循環(huán),睪丸附睪靜脈血流沿提睪肌靜脈、陰?kù)o脈至髂靜脈血管,手術(shù)改善了陰囊睪丸附睪淤血,使睪丸附睪的生精儲(chǔ)精功能得以恢復(fù)［1］。Orhan 等［2］報(bào)道精索靜脈曲張術(shù)后精液質(zhì)量參數(shù)及受孕率較術(shù)前明顯提高。本次研究結(jié)果顯示,術(shù)后6個(gè)月,兩組精子密度、活率、畸形率及精索靜脈內(nèi)徑均優(yōu)于手術(shù)前,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。由此進(jìn)一步證實(shí)了腹膜外與腹膜腔途徑腹腔鏡精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)的有效性。

腹腔鏡下精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)治療精索靜脈曲張受到廣泛重視。常見(jiàn)手術(shù)方法包括腹膜外途徑腹腔鏡精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)和腹膜腔途徑腹腔鏡精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)。腹腔鏡因?yàn)橛袛z像系統(tǒng),視野清晰放大后非常容易辨認(rèn)精索靜脈,解剖分辨其走向及數(shù)目,操作方便,結(jié)扎血管位置較開(kāi)放手術(shù)更高、更徹底,不易復(fù)發(fā),術(shù)后效果更好,并發(fā)癥少。術(shù)中不需解剖腹股溝,打開(kāi)提睪肌,不會(huì)損傷精索外靜脈、輸精管動(dòng)靜脈,術(shù)后可以快速建立和恢復(fù)側(cè)支循環(huán),尤其可以一次手術(shù)治療雙側(cè)病變,并且對(duì)傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)后復(fù)發(fā)或者有腹股溝區(qū)手術(shù)史的患者仍然可以進(jìn)行腹腔鏡手術(shù)［3,4］。但是手術(shù)需要進(jìn)入腹腔,打開(kāi)腹膜及側(cè)腹膜,會(huì)損傷腹腔臟器尤其是結(jié)腸的可能,術(shù)后還會(huì)發(fā)生腸梗阻的可能。術(shù)中氣腹的建立會(huì)增加腹腔內(nèi)壓力,對(duì)患者的呼吸及循環(huán)有一定影響,對(duì)有腹腔手術(shù)史及腹膜腔粘連者相對(duì)禁忌［5,6］。

經(jīng)腹膜外途徑腹腔鏡精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)首先需要有腹膜外間隙,能夠完成手術(shù)操作的足夠空間,在下腹部左右腹膜前與腹直肌后鞘之間找到間隙可以完成手術(shù),在腹直肌與腹直肌后鞘之間進(jìn)行腹膜外間隙的擴(kuò)張,因?yàn)橛懈怪奔『笄逝c腹膜兩層組織結(jié)構(gòu),能夠減少腹膜破裂,方便手術(shù)操作,縮短手術(shù)時(shí)間［7,8］。術(shù)中在臍下緣0.5 cm 皮膚作切口,切口不要作在臍孔處,此處是腹直肌前后鞘的融合部,容易把腹直肌后鞘一起切開(kāi),直接進(jìn)入腹膜腔。也不要進(jìn)入腹直肌后鞘與腹膜前間隙,這個(gè)間隙腹膜容易破裂,導(dǎo)致無(wú)法完成經(jīng)腹膜外途徑手術(shù)［9-11］。腹膜外間隙的建立,許多醫(yī)生直接用腹腔鏡鏡頭或者吸引頭鈍性分離腹膜外間隙,或者鏡下使用電凝鉤切開(kāi)并且分離間隙,容易導(dǎo)致腹膜前間隙血管破裂出血,影響手術(shù)視野,手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)。本次研究中用兩步氣囊擴(kuò)張法分離腹膜外間隙,快捷、簡(jiǎn)單、方便、安全,未發(fā)生過(guò)腹膜撕裂等情況。如果只做一側(cè)手術(shù),則在臍與恥骨連線中點(diǎn)、臍與髂前上棘連線外1/3 處直視下置入2個(gè)5 mm Trocar,雙側(cè)手術(shù)則在臍與恥骨連線中上、中下1/3 直視下置入2個(gè)5 mm Trocar,這樣可以方便用絲線打結(jié),減少患者體內(nèi)金屬物殘留。腹膜外間隙建立好后,需先分離恥骨膀胱間隙,顯露內(nèi)環(huán)口。術(shù)中需解剖腹股溝內(nèi)環(huán)口處,仔細(xì)辨認(rèn)出腹膜返折與精索連接處,恥骨、腹壁下大的血管、內(nèi)環(huán)口的精索血管及輸精管返折入精囊腺處,牽扯陰囊及腹股溝的精索可以幫助辨認(rèn)這些解剖標(biāo)志。術(shù)中必須確認(rèn)并分離出輸精管保護(hù)好后才能夠開(kāi)始結(jié)扎精索血管,必須防止誤扎輸精管,術(shù)中分離精索靜脈動(dòng)作需輕柔,若發(fā)現(xiàn)精索動(dòng)脈予以保留,術(shù)中應(yīng)該注意的是切勿損傷髂血管［12-14］。

本次研究結(jié)果顯示,觀察組排氣時(shí)間、起床活動(dòng)時(shí)間及住院時(shí)間均短于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。兩組陰囊水腫、急性附睪炎、睪丸鞘膜積液發(fā)生率及復(fù)發(fā)率比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。兩組患者癥狀、體征全部緩解,無(wú)漏扎靜脈；其中術(shù)前精液異常、婚后不育的31例患者術(shù)后6個(gè)月復(fù)查精液常規(guī),精子密度、活率升高及畸形率下降,精液質(zhì)量好轉(zhuǎn),1年后生育者12例。

綜上所述,腹膜外與腹膜腔途徑腹腔鏡精索靜脈結(jié)扎術(shù)治療精索靜脈曲張療效同樣可靠有效,但腹膜外途徑腹腔鏡精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)有恢復(fù)快、腹腔干擾少等優(yōu)勢(shì)。