姚成成 申潔心

腦室出血是臨床神經(jīng)外科中常見的危重癥，發(fā)病急、進(jìn)展快，且死亡率高。該病多發(fā)于老年人，因老年人群體質(zhì)差、代謝慢，預(yù)后較差[1]，即便給予了及時(shí)、有效的治療，術(shù)后易發(fā)語言障礙、肢體障礙等并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量和預(yù)后[2]。腦室出血的傳統(tǒng)治療以外科手術(shù)、開顱手術(shù)為主，雖然能夠降低死亡率，但整體療效尚未達(dá)到理想水平。近年來微創(chuàng)技術(shù)的快速發(fā)展和在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的應(yīng)用，為腦室出血治療提供了新方式和新選擇。側(cè)腦室鉆孔引流術(shù)是一種微創(chuàng)手術(shù)方法，借助影像學(xué)技術(shù)在顱內(nèi)出血位置植入微顯微手術(shù)器械，并與鉆技術(shù)結(jié)合，排出腦內(nèi)出血，從而達(dá)到治療目的[3]。目前，臨床對(duì)于側(cè)腦室鉆孔引流術(shù)療效還存在質(zhì)疑，部分研究人員認(rèn)為該手術(shù)并不能完全清除血腫，術(shù)后易復(fù)發(fā)。近年來研究發(fā)現(xiàn)，將側(cè)腦室鉆孔引流術(shù)與腰大池持續(xù)引流術(shù)(lumbar cistern countinue drainage，LCFD)聯(lián)用治療腦室出血，能夠在側(cè)腦室鉆孔引流術(shù)清除血腫后進(jìn)一步對(duì)血性腦脊液進(jìn)行清除，起到完全清除血腫的作用[4]。但目前對(duì)于兩種手術(shù)方式聯(lián)合治療老年腦室出血的相關(guān)研究較少，且顱內(nèi)感染是腦室出血患者常見的術(shù)后并發(fā)癥，兩種手術(shù)聯(lián)用是否能降低顱內(nèi)感染改善病發(fā)率仍需臨床研究。本研究探討側(cè)腦室鉆孔引流術(shù)聯(lián)合LCFD治療老年腦室出血的有效性，并分析患者術(shù)后并發(fā)顱內(nèi)感染的危險(xiǎn)因素，為臨床腦室出血的治療提供理論依據(jù)以及實(shí)踐依據(jù)。

1.資料與方法

1.1 一般資料 前瞻性選取本院2015年9月至2020年3月接診的老年腦室出血患者88例，按照隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為對(duì)照組和研究組，每組44例。對(duì)照組采取側(cè)腦室鉆孔引流術(shù)治療，研究組采取側(cè)腦室鉆孔引流術(shù)、LCFD聯(lián)合治療。研究組中男性21例，女性23例，年齡61～78歲，平均年齡(66.3±3.1)歲；對(duì)照組中男性24例，女性20例，年齡62～79歲，平均年齡(66.6±3.4)歲。所有患者的一般資料之間的差異統(tǒng)計(jì)學(xué)上均無意義(P>0.05)，存在可比性。所有患者均對(duì)此次研究知情并簽署同意書。本次研究方案通過本院倫理會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 入組標(biāo)準(zhǔn) (1)納入標(biāo)準(zhǔn)[5]：①年齡不低于60周歲；②確診患有腦室出血；③發(fā)病時(shí)間不超過1d，并且在發(fā)病1d內(nèi)接受手術(shù)治療；④患者為首次發(fā)病或者是存在腦室出血病史但不存在任何后遺癥；⑤自愿加入此次研究。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)[6]：①病情嚴(yán)重，出血量極大，具有較高的病死率者；②合并腦血管腫瘤者；③存在肝腎功能障礙者；④存在凝血功能障礙者;⑤體質(zhì)偏弱，對(duì)手術(shù)不耐受者。

1.3 干預(yù)方法

1.3.1 對(duì)照組僅采取側(cè)腦室鉆孔引流術(shù)進(jìn)行治療：手術(shù)開始前對(duì)患者鎮(zhèn)靜劑注射、備皮等常規(guī)術(shù)前操作，標(biāo)示手術(shù)的頭皮部位，利用薄層CT掃描將患者數(shù)據(jù)復(fù)制到無框架定向儀(型號(hào)：MD-2000A，生產(chǎn)廠家：華志醫(yī)療器械有限公司)的計(jì)算機(jī)規(guī)劃系統(tǒng)中，計(jì)算并重建手術(shù)靶點(diǎn)的X軸、Y軸、Z軸三維模型。采取局部麻醉復(fù)合靜脈麻醉的方式對(duì)患者進(jìn)行麻醉。麻醉完成后，選擇單側(cè)穿刺點(diǎn)對(duì)患者鉆孔引流[7]。根據(jù)計(jì)算的靶點(diǎn)位置，按照血腫對(duì)側(cè)腦室前角、腦實(shí)質(zhì)血腫的順序依次穿刺置管。用導(dǎo)管緩慢輕柔地抽吸可吸碎凝血塊和液態(tài)血腫后，放置并固定引流管，手術(shù)后將尿激酶注入血腫腔，使用側(cè)腦室體外引流管進(jìn)行常規(guī)的自然引流處理。完成手術(shù)后每間隔12h利用顱腦CT對(duì)患者進(jìn)行復(fù)查，觀察腦室內(nèi)殘留的血腫狀況，當(dāng)血腫清除率超過90%后拔除引流管。如果在完成手術(shù)后患者出現(xiàn)病情加重的情況，要及時(shí)根據(jù)狀況采取恰當(dāng)?shù)姆绞窖a(bǔ)救。術(shù)后3d，在患者病情穩(wěn)定的前提下，采取同樣的方式抽吸腦室外的血腫，使用濃度為0.9%的生理鹽水反復(fù)沖洗[8]。

1.3.2 研究組在對(duì)照組基礎(chǔ)上聯(lián)合采取LCFD進(jìn)行治療：LCFD操作如下：將穿刺點(diǎn)選擇在L3-L4腰椎間隙，局部麻醉后在蛛網(wǎng)膜下隙穿刺，置入硬膜外穿刺針，在血性腦脊液流出后與引流袋連接。手術(shù)完成后暫時(shí)將腰大池引流管夾閉，等到顱內(nèi)壓下降后再次開放引流管。適當(dāng)設(shè)置腰大池引流管的高度，引流量控制在100ml/d，對(duì)引流量、引流速度嚴(yán)格控制，避免并發(fā)腦疝[9]。每日沖洗管路，避免引流管被血性腦脊液堵塞。當(dāng)引流管中出現(xiàn)無血色腦脊液，并且在管路夾閉后24h內(nèi)，患者沒有頭疼、發(fā)熱等癥狀出現(xiàn)，可將引流管拔除。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 治療效果：采取日常生活能評(píng)估表(Activities of daily living,ADL)在治療1周后對(duì)患者的臨床治療效果進(jìn)行比較。量表在飲食、穿脫衣、洗澡、修飾、轉(zhuǎn)移、行走、上下樓梯、上廁所、控制小便、控制大便10個(gè)方面評(píng)估患者獨(dú)立生活能力，量表滿分為100分，將患者劃分為5個(gè)等級(jí)。Ⅰ級(jí)：基本恢復(fù)正常的日常生活能力；Ⅱ級(jí)：基本能夠日常生活自理；Ⅲ級(jí)：部分日常生活可以自理；Ⅳ級(jí)：意識(shí)清醒，但只能臥床，無自理能力；Ⅴ級(jí)：處于植物狀態(tài)。Ⅰ級(jí)患者視為顯效，Ⅱ級(jí)、Ⅲ級(jí)患者視為有效，Ⅳ級(jí)、Ⅴ級(jí)患者視為無效，總有效率=(顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%。

1.4.2 GCS評(píng)分：治療1周后，使用GCS評(píng)分在肢體運(yùn)動(dòng)、睜眼反應(yīng)、語言反應(yīng)三個(gè)方面評(píng)估患者昏迷狀況，GCS量表總分15分，得分越低表明患者昏迷情況越嚴(yán)重，得分越高表明患者狀況越好[10]。

1.4.3 GOS評(píng)分：治療1周后，借助GOS評(píng)分將患者預(yù)后狀況劃分為5個(gè)等級(jí)：①死亡；②處于植物狀態(tài)，沒有清醒意識(shí)；③意識(shí)清醒，但重度殘疾，生活無法自理；④輕度殘疾，生活自理，進(jìn)行部分工作；⑤存在輕度缺陷，但可以正常生活、工作。每個(gè)等級(jí)滿分為3分，量表共15分，評(píng)分越高，等級(jí)越高，表明患者的預(yù)后恢復(fù)狀況越好[11]。

1.4.4 血腫清除效果：在血腫清除時(shí)間、術(shù)后3d血腫清除率兩方面評(píng)估患者的血腫清除效果，血腫清除時(shí)間越短、清除率越高表明清除效果越好。

1.4.5 顱內(nèi)感染危險(xiǎn)因素分析：根據(jù)《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)》，按以下條件綜合評(píng)判患者顱內(nèi)感染狀況：①多次腦脊液細(xì)菌培養(yǎng)檢出的細(xì)菌都是同一菌株；②無法以其他病因解釋顱內(nèi)的感染癥狀；③采取針對(duì)顱內(nèi)感染的治療措施后患者的相關(guān)癥狀有所緩解。如果患者狀況滿足條件①，確診患者發(fā)生顱內(nèi)感染；如果腦脊液細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果為陰性，但滿足條件②、條件③，也可確診患者發(fā)生顱內(nèi)感染[12]。根據(jù)術(shù)后是否發(fā)生顱內(nèi)感染分為感染組和未感染組，對(duì)兩組患者資料進(jìn)行單因素分析，再采用多元Logistic回歸分析進(jìn)行多因素分析，篩選術(shù)后并發(fā)顱內(nèi)感染的高危因素。

2.結(jié)果

2.1 患者治療效果比較 研究組治療總有效率(90.9%)顯著高于對(duì)照組(71.5%)，χ2=5.91，P<0.05，詳細(xì)數(shù)據(jù)見表1。

表1 患者治療效果比較 單位：例(%)

2.2 患者治療前后GCS評(píng)分比較 治療前患者GCS評(píng)分無差異(P>0.05)，治療后患者GCS評(píng)分均升高(P<0.05)，且研究組評(píng)分[(13.66±3.11)分]明顯高于對(duì)照組[(10.36±2.06)分]，t=5.44，P<0.05，詳細(xì)數(shù)據(jù)見表2。

表2 患者治療前后GCS評(píng)分比較

2.3 患者治療前后GOS評(píng)分比較 治療前患者GOS評(píng)分無差異(P>0.05)，治療后患者GOS評(píng)分均提高(P<0.05)，且研究組[(4.78±0.66)分]評(píng)分明顯高于對(duì)照組[(3.48±0.57)分],t=9.89，P<0.05，詳細(xì)數(shù)據(jù)見表3。

表3 患者治療前后GOS評(píng)分比較

2.4 患者血腫清除效果比較 研究組血腫清除時(shí)間[(5.68±1.52)h]低于對(duì)照組[(8.79±1.78)h]，且術(shù)后3d血腫清除率明顯大于對(duì)照組，t=8.81、9.00，P<0.05，詳細(xì)數(shù)據(jù)見表4。

表4 患者血腫清除效果比較

2.5 單因素分析 此次研究的88例老年腦室出血患者中發(fā)生術(shù)后顱內(nèi)感染的患者有14例，兩組(對(duì)照組11例，研究組4例，χ2=3.94，P=0.0472)感染狀況存在差異，說明聯(lián)合治療能夠降低顱內(nèi)感染發(fā)生率，從而成為顱內(nèi)感染的保護(hù)性因素。根據(jù)術(shù)后是否發(fā)生顱內(nèi)感染分為感染組和未感染組，對(duì)兩組患者資料進(jìn)行單因素分析，發(fā)現(xiàn)在性別、麻醉風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分等級(jí)、高血脂、引流管數(shù)以及引流時(shí)間方面的差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，在BMI、糖尿病、手術(shù)時(shí)機(jī)和手術(shù)切口皮膚感染和引流時(shí)間五個(gè)方面的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意(P<0.05)，詳細(xì)數(shù)據(jù)見表5。

表5 術(shù)后并發(fā)顱內(nèi)感染的單因素分析

2.6 多因素Logistic回歸分析 單因素分析結(jié)果顯示，BMI、伴糖尿病、手術(shù)時(shí)機(jī)、引流時(shí)間以及手術(shù)切口皮膚感染五個(gè)因素具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)。以患者術(shù)后是否發(fā)生顱內(nèi)感染作為因變量，1=感染，0=未感染，自變量賦值見表6。Logistic分析結(jié)果顯示，糖尿病(OR=23.477，95%CI 0.279～50.350)、手術(shù)切口皮膚感染(OR=48.135，95%CI 4.388～528.013)以及手術(shù)時(shí)機(jī)(OR=10.633，95%CI 1.203～94.021)是影響老年腦室出血患者手術(shù)后并發(fā)顱內(nèi)感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)，詳細(xì)數(shù)據(jù)見表7。

表6 自變量賦值

3.討論

多數(shù)情況下，腦室出血是由于腦室壓力升高而發(fā)生梗阻性腦積水，腦室壓力升高使原發(fā)性腦室出血或深層腦組織出血，致使患者腦室內(nèi)出現(xiàn)積血，對(duì)腦脊液循環(huán)產(chǎn)生不良影響而造成的。血腫對(duì)腦室脈絡(luò)叢的刺激促進(jìn)腦脊液的生成，腦積水程度加重，這樣形成惡性循環(huán)，給患者的生命帶來嚴(yán)重威脅。在正常情況下，機(jī)體可以通過自身作用對(duì)腦室出血溶解吸收，但是這個(gè)吸收過程需要大約3周的時(shí)間[13]。在這期間患者容易出現(xiàn)顱內(nèi)感染，甚至是死亡，所以患者出現(xiàn)腦室出血后要采取恰當(dāng)方法進(jìn)行及時(shí)治療。臨床現(xiàn)階段常采取的治療方法是側(cè)腦室鉆孔引流術(shù)，盡管已經(jīng)取得了一定的效果，單純側(cè)腦室鉆孔引流術(shù)治療效果還是受到一些醫(yī)學(xué)者的質(zhì)疑，其與LCFD結(jié)合治療在臨床上的使用開始進(jìn)入人們的視野，但目前臨床對(duì)于兩者聯(lián)合治療腦室出血研究較少，故開展本次研究，旨在探討二者聯(lián)合治療可取得的成效。

研究顯示，88例老年腦室出血患者在經(jīng)過兩種不同治療手法進(jìn)行治療后，采取聯(lián)合治療的研究組具有更高的治療有效率，不僅如此，研究組GCS評(píng)分、GOS評(píng)分均優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)，說明采取側(cè)腦室鉆孔引流術(shù)、LCFD聯(lián)合治療是行之有效的。微創(chuàng)理念在臨床上的推廣使得侵入性手術(shù)向微創(chuàng)手術(shù)轉(zhuǎn)變，側(cè)腦室鉆孔引流術(shù)便是常用的微創(chuàng)手術(shù)的一種，和傳統(tǒng)開顱手術(shù)相比具有操作高效、微創(chuàng)的特點(diǎn)。側(cè)腦室鉆孔引流術(shù)可以在破入腦室后，迅速將腦室內(nèi)的出血清除干凈，降低血腫對(duì)腦組織的壓迫，減少繼發(fā)性傷害的發(fā)生，幫助患者恢復(fù)正常的腦脊液循環(huán)[14]。在手術(shù)后可注入尿激酶，將剩余的血腫液化，通過引流清除血腫。盡管如此，側(cè)腦室鉆孔引流術(shù)對(duì)于腦室內(nèi)一些部位的積血仍難以清除，這時(shí)可以借助LCFD，避免再出血的發(fā)生。本次研究中，研究組的血腫清除時(shí)間更短，術(shù)后3d血腫清除率更高(P<0.05)，說明LCFD對(duì)側(cè)腦室鉆孔引流術(shù)可以起到正向協(xié)同的作用。這是因?yàn)長(zhǎng)CFD可以延長(zhǎng)夾閉管路的時(shí)間，最大限度保證尿激酶能夠在側(cè)腦室充分發(fā)揮作用，加大溶解血腫的程度，而且聯(lián)合治療還可以在合理范圍內(nèi)將引流裝置高度提高，制造更大的壓力差，促進(jìn)血腫的排出。聯(lián)合治療的指向性強(qiáng)，能夠有效避免腦脊液流動(dòng)、體位變化導(dǎo)致的漂移癥狀，更加有效地清除腦室內(nèi)血腫[15]。

顱內(nèi)感染是手術(shù)后腦室出血患者常見的并發(fā)癥，本研究中88例患者中發(fā)生顱內(nèi)感染患者14例，兩組患者感染狀況(對(duì)照組11例，研究組4例，χ2=3.94，P=0.0472)存在差異，說明聯(lián)合治療能夠降低顱內(nèi)感染發(fā)生率，從而成為顱內(nèi)感染的保護(hù)性因素。針對(duì)顱內(nèi)感染這一并發(fā)癥，筆者在年齡、BMI、糖尿病、手術(shù)時(shí)機(jī)、引流管數(shù)以及手術(shù)切口皮膚感染等方面進(jìn)行單因素分析，發(fā)現(xiàn)BMI、糖尿病、手術(shù)時(shí)機(jī)、引流時(shí)間和手術(shù)切口皮膚感染存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，隨后對(duì)這五個(gè)因素進(jìn)行Logistic回歸分析，發(fā)現(xiàn)糖尿病、手術(shù)時(shí)機(jī)和手術(shù)切口皮膚感染是患者術(shù)后發(fā)生顱內(nèi)感染的危險(xiǎn)因素(P<0.05)。目前糖尿病患者在手術(shù)期的手術(shù)切口感染率比正常患者要高已經(jīng)是共識(shí)，當(dāng)然腦室出血患者也包含在內(nèi)[16]。老年腦室出血患者入院迅急、手術(shù)迅急，機(jī)體會(huì)出現(xiàn)應(yīng)激反應(yīng)，患者術(shù)前血糖很難保證處于合理范圍內(nèi)，而手術(shù)后患者無法保證規(guī)律的飲食習(xí)慣，故血糖也會(huì)隨之波動(dòng)，這樣就使得術(shù)后并發(fā)顱內(nèi)感染的風(fēng)險(xiǎn)增加。筆者建議在對(duì)老年腦室出血患者治療時(shí)，要詢問糖尿病相關(guān)病史，手術(shù)過程中對(duì)血糖進(jìn)行密切監(jiān)測(cè)，控制患者血糖水平。腦室出血患者的發(fā)病都比較迅急，在發(fā)病后如果能夠迅速就醫(yī)，在最佳時(shí)機(jī)內(nèi)對(duì)患者進(jìn)行手術(shù)治療，能夠有效防止顱內(nèi)感染。如果發(fā)病后較長(zhǎng)時(shí)間才進(jìn)行手術(shù)治療，那么患者腦室內(nèi)的血腫極有可能會(huì)迅速增大，增加手術(shù)清除血腫的難度，也使得術(shù)后感染風(fēng)險(xiǎn)增加。所以，一旦發(fā)現(xiàn)患者發(fā)生腦室出血，一定要及時(shí)送醫(yī)救治，不可拖延耽誤救治時(shí)機(jī)。手術(shù)切口感染之所以成為術(shù)后顱內(nèi)感染的危險(xiǎn)因素是因?yàn)榍锌诟腥緯?huì)在引流管的引導(dǎo)下發(fā)生逆向顱內(nèi)感染[17]。相關(guān)研究表明，引流管在腦內(nèi)留置時(shí)間越長(zhǎng)發(fā)生顱內(nèi)感染的概率就越高，因此筆者建議在患者的情況準(zhǔn)許的條件下，可盡早將引流管拔除。

綜上所述，側(cè)腦室鉆孔引流術(shù)、LCFD聯(lián)合治療老年腦室出血，不僅可以取得良好治療效果，在更短時(shí)間內(nèi)清除血腫，提高血腫清除率，還可以改善患者的昏迷狀況以及預(yù)后狀況。