劉洪江 王敏 周海若 金玉善

公立醫(yī)院進(jìn)入高質(zhì)量發(fā)展新時(shí)代，要求公立醫(yī)院進(jìn)行管理的升級(jí)迭代，進(jìn)一步提升醫(yī)院服務(wù)水平和運(yùn)營(yíng)效率。近年來(lái)，較為成熟的“管理工具”開(kāi)始逐漸進(jìn)入醫(yī)院管理學(xué)者視野，研究呈現(xiàn)井噴態(tài)勢(shì)。不少學(xué)者將“PDCA”“品管圈”“根本原因分析法”“追蹤方法學(xué)”等質(zhì)量管理及改進(jìn)工具引入臨床工作中，認(rèn)為應(yīng)用管理工具能有效持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量與安全，提高工作效率（李佳勛，2016）。也有學(xué)者指出，只有先進(jìn)的管理理念與各種行之有效的管理工具相融合才能建立一個(gè)科學(xué)化、人性化、全程動(dòng)態(tài)化的醫(yī)院管理體系（劉艷霞、任飛，2019）。相較而言，醫(yī)院行政管理較多從經(jīng)驗(yàn)出發(fā)，模式單一化，理論更新較慢，亟需借鑒臨床管理工具、質(zhì)量控制模型提升行政管理水平。部分學(xué)者認(rèn)為，包括質(zhì)量控制模型等在內(nèi)的相關(guān)管理工具的應(yīng)用是現(xiàn)代化醫(yī)院實(shí)施精細(xì)化管理的重要手段，是解決現(xiàn)實(shí)問(wèn)題的科學(xué)管理方法（張梅霞、姚瑤、袁方等，2016）。因此，文章從華南某高校附屬醫(yī)院行政管理試點(diǎn)實(shí)際出發(fā)，總結(jié)探討常用的臨床管理工具在行政管理中的應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)，為醫(yī)院管理提供新思路。

一、臨床管理工具在行政管理中的應(yīng)用

以入選國(guó)家衛(wèi)生健康委建立健全現(xiàn)代醫(yī)院管理制度首批試點(diǎn)單位為契機(jī)，醫(yī)院以建立健全現(xiàn)代醫(yī)院管理制度為切入點(diǎn)，建體系、重管控，勤探索、重實(shí)踐，主動(dòng)改變管理觀念，向臨床學(xué)管理，將臨床管理工具引入管理制度完善的實(shí)踐中。

（一）“MDT”的應(yīng)用

MDT即多學(xué)科聯(lián)合會(huì)診（Multi- disciplinary team），是以患者為中心的醫(yī)療服務(wù)模式。MDT有3個(gè)關(guān)鍵詞：以患者為中心，多學(xué)科協(xié)作，規(guī)范化診療。將MDT應(yīng)用于管理的關(guān)鍵詞則是：以問(wèn)題為導(dǎo)向，多部門聯(lián)動(dòng)，規(guī)范化管理，主要做法是：

1.理念革新解決系統(tǒng)問(wèn)題。學(xué)界對(duì)行政管理MDT的研究主要集中于MDT團(tuán)隊(duì)的構(gòu)成與管理、運(yùn)行策略等方面，我院則注重以問(wèn)題為導(dǎo)向，運(yùn)用MDT理念解決管理問(wèn)題，推動(dòng)醫(yī)院治理體系和治理能力現(xiàn)代化。不同于常規(guī)“行政MDT”針對(duì)某一主題展開(kāi)討論，并伴隨著問(wèn)題解決MDT團(tuán)隊(duì)相應(yīng)結(jié)束，醫(yī)院創(chuàng)造性地實(shí)施一周一推進(jìn)的“管理MDT”模式，聯(lián)動(dòng)所有職能部門、邀請(qǐng)臨床專家加入討論，系統(tǒng)提出和解決醫(yī)院管理的各類問(wèn)題，形成醫(yī)院管理長(zhǎng)效機(jī)制，推動(dòng)治理體系完善效能提升。

2.橫向聯(lián)動(dòng)彌合邊界隱患。目前我國(guó)公立醫(yī)院仍主要采用傳統(tǒng)行政管理模式，垂直、科層制管理，按職能建立機(jī)構(gòu)，信息流向多按組織結(jié)構(gòu)進(jìn)行單向垂直傳遞。從傳播學(xué)視角看，醫(yī)院實(shí)施的“管理MDT”能有效強(qiáng)化部門間的橫向聯(lián)動(dòng)，減少因縱向跨層級(jí)傳播過(guò)程中的信息損耗。且MDT模式下多部門進(jìn)行信息整合，打破信息壁壘，有效避免了管理缺失、解決問(wèn)題片面化等情況。通過(guò)MDT梳理、學(xué)習(xí)上級(jí)最新政策及文件精神，強(qiáng)化各部門對(duì)政策的關(guān)注度和敏感性，及時(shí)修正工作規(guī)范并制度化，加強(qiáng)制度的“廢改立釋宣”，在承擔(dān)一定政治和社會(huì)任務(wù)、保持公益性導(dǎo)向的同時(shí)，展現(xiàn)出更大的活力。主動(dòng)進(jìn)行自我革新，較好地減少因公立醫(yī)院特殊組織性質(zhì)造成面臨政策變化時(shí)感知到的脆弱性更低的情況（鄭瑩、陳傳明、張慶壘，2015），確保醫(yī)院決策能緊跟大政方針，推進(jìn)制度體系的現(xiàn)代化。

3.創(chuàng)新規(guī)范化管理實(shí)踐范式。醫(yī)院堅(jiān)持醫(yī)院黨委領(lǐng)導(dǎo)，由各職能部門負(fù)責(zé)人組成專家團(tuán)隊(duì)，圍繞三級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效考核、醫(yī)院管理制度建設(shè)等，深入到行政職能處室調(diào)研，以復(fù)盤會(huì)、改進(jìn)討論會(huì)、多部門行政查房等形式聽(tīng)取相關(guān)部門工作開(kāi)展情況，有效連接“一線”與“后方”，集思廣益找問(wèn)題、明原因、商對(duì)策。通過(guò)不斷進(jìn)行自我剖析，醫(yī)療結(jié)構(gòu)持續(xù)優(yōu)化，管理規(guī)范化、精細(xì)化、科學(xué)化水平不斷提升，作為建立健全現(xiàn)代醫(yī)院管理制度試點(diǎn)醫(yī)院為公立醫(yī)院加強(qiáng)黨的領(lǐng)導(dǎo)、制度建設(shè)、質(zhì)量安全、科研創(chuàng)新、精細(xì)管理、薪酬分配等提供新的實(shí)踐范式。

（二）“危急值”的應(yīng)用

危急值（Critical Values）是指某項(xiàng)或某類檢驗(yàn)異常結(jié)果，當(dāng)這種檢驗(yàn)異常結(jié)果出現(xiàn)時(shí)，表明患者可能正處于有生命危險(xiǎn)的邊緣狀態(tài)（曹德林、仇永貴、趙建美，2015），醫(yī)生需要及時(shí)得到檢驗(yàn)信息并迅速給予有效的干預(yù)措施或治療，挽救患者生命。將危急值應(yīng)用于行政管理中的風(fēng)險(xiǎn)管理主要錨定“危急事件”，根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)各階段特點(diǎn)持續(xù)提高風(fēng)險(xiǎn)管理水平，可以有效降低“黑天鵝”“灰犀?！笔录涣加绊?，主要做法是：

1.確定需優(yōu)先考慮的管理風(fēng)險(xiǎn)。設(shè)置醫(yī)療質(zhì)量安全風(fēng)險(xiǎn)、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)風(fēng)險(xiǎn)、信息數(shù)據(jù)安全風(fēng)險(xiǎn)、管理決策風(fēng)險(xiǎn)、財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)等多個(gè)需優(yōu)先解決的管理風(fēng)險(xiǎn)類別。

2.通過(guò)管理“危急事件”進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警。采用列明風(fēng)險(xiǎn)防控清單等方式，風(fēng)險(xiǎn)排查、風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警，聚焦醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、科研誠(chéng)信、內(nèi)控等防控風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)，進(jìn)行內(nèi)控不良事件的記錄與上報(bào)，及早預(yù)警，防微杜漸。此模式下醫(yī)院守好了各類管理“底線”，發(fā)展行穩(wěn)致遠(yuǎn)。一是守好醫(yī)療質(zhì)量底線，將醫(yī)療質(zhì)量擺優(yōu)先位置，定期組織醫(yī)療安全事件分析，并建立三級(jí)監(jiān)控體系，每季度發(fā)表監(jiān)控報(bào)告，醫(yī)院感染發(fā)病率及現(xiàn)患率穩(wěn)步下降，無(wú)感染責(zé)任事件;二是守好誠(chéng)信底線，加強(qiáng)對(duì)科研誠(chéng)信的規(guī)范管理以及科研倫理、學(xué)術(shù)學(xué)風(fēng)建設(shè);三是守好廉潔底線，對(duì)發(fā)現(xiàn)的苗頭性、傾向性問(wèn)題及時(shí)進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警，開(kāi)展科研經(jīng)費(fèi)使用、醫(yī)療亂象專項(xiàng)整治等專項(xiàng)督查;四是在高速推進(jìn)“流程無(wú)紙化、業(yè)務(wù)智能化、管理精益化、服務(wù)人性化、區(qū)域同質(zhì)化”的信息化建設(shè)進(jìn)程中，強(qiáng)調(diào)對(duì)醫(yī)院數(shù)據(jù)、患者信息的安全管理，完善相應(yīng)信息保護(hù)技術(shù)措施，防范應(yīng)對(duì)信息安全事件。

3.運(yùn)用制度規(guī)范、信息建設(shè)完善風(fēng)險(xiǎn)控制。推進(jìn)防控風(fēng)險(xiǎn)機(jī)制建設(shè)，形成風(fēng)險(xiǎn)控制合力。針對(duì)行政管理部門內(nèi)部權(quán)力集中的重點(diǎn)領(lǐng)域和關(guān)鍵崗位，形成關(guān)鍵崗位輪崗機(jī)制，明確各個(gè)崗位職責(zé)之間的關(guān)聯(lián)及邊界;各部門細(xì)化權(quán)利運(yùn)行流程，明確行政業(yè)務(wù)各流程所涉及的崗位分工、潛在風(fēng)險(xiǎn)和管控措施，明確關(guān)鍵控制節(jié)點(diǎn)和風(fēng)險(xiǎn)要求。推進(jìn)業(yè)務(wù)流程信息化建設(shè)，完善信息系統(tǒng)控制，實(shí)現(xiàn)權(quán)力運(yùn)行廉潔風(fēng)險(xiǎn)的網(wǎng)上實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)防控，在為風(fēng)險(xiǎn)控制提供指引的同時(shí)最大程度減少人為因素。

4.監(jiān)管危急值執(zhí)行情況。在實(shí)施監(jiān)督檢查和專項(xiàng)治理后，督促落實(shí)整改措施、工作任務(wù)落實(shí)情況，“監(jiān)督的再監(jiān)督，檢查的再檢查”，提高了院內(nèi)內(nèi)控建設(shè)、風(fēng)險(xiǎn)管理與醫(yī)院治理、戰(zhàn)略管控的一體化水平。

（三）“PDCA循環(huán)”的應(yīng)用

PDCA循環(huán)是一種標(biāo)準(zhǔn)化和程序化的科學(xué)管理模式，強(qiáng)調(diào)整體過(guò)程的調(diào)節(jié)與中間環(huán)節(jié)的控制管理，是將質(zhì)量管理分為四個(gè)階段，即Plan（計(jì)劃）、Do（執(zhí)行）、Check（檢查） 和 Act（處理），作出計(jì)劃、計(jì)劃實(shí)施、檢查實(shí)施效果、進(jìn)一步處理，是全面質(zhì)量管理的思想基礎(chǔ)和方法依據(jù)（陳婉瑩、徐剛、章浩然等，2021）。

進(jìn)入高質(zhì)量發(fā)展階段，醫(yī)院將質(zhì)量管理理念貫穿于每一個(gè)行政后勤管理單元、管理事件。傳統(tǒng)的管理模式雖然也能做到追溯復(fù)盤、總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，但局限于終末環(huán)節(jié)的質(zhì)量管理，涉及較少基礎(chǔ)質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量控制，過(guò)程管理監(jiān)督不足，預(yù)防作用尤顯薄弱（陳仲、侯本新，2020）。醫(yī)院通過(guò)構(gòu)建PDCA循環(huán)，強(qiáng)化以預(yù)防為主的現(xiàn)代醫(yī)院管理理念，精細(xì)化管理組織內(nèi)各管理單元，對(duì)每一個(gè)管理事件及流程進(jìn)行全時(shí)掌握、末端督導(dǎo)、一線問(wèn)效，實(shí)現(xiàn)全方位、全過(guò)程的動(dòng)態(tài)管理，切實(shí)做到了“事事有回應(yīng)”，時(shí)?！盎仡^看”，并不斷“往前走”。以建立健全現(xiàn)代醫(yī)院管理制度PDCA循環(huán)為例，主要做法是：

1.計(jì)劃階段（明方向）

（1）做頂層設(shè)計(jì)，成立建立健全現(xiàn)代醫(yī)院管理制度建設(shè)領(lǐng)導(dǎo)小組并制定《中山一院建立健全現(xiàn)代醫(yī)院管理制度試點(diǎn)工作實(shí)施方案》;（2）明確任務(wù)分工，制定時(shí)間表、施工圖;（3）要求各部門依據(jù)建設(shè)任務(wù)梳理已開(kāi)展的工作情況、存在的問(wèn)題及下一步工作重點(diǎn)。

2.執(zhí)行階段（摸家底）

（1）各部門以推進(jìn)會(huì)形式圍繞醫(yī)院中心工作匯報(bào)相關(guān)工作進(jìn)展、對(duì)應(yīng)管理制度建設(shè)情況和“廢改立”計(jì)劃;（2）各職能部門負(fù)責(zé)人、相關(guān)臨床專家提出針對(duì)性意見(jiàn)建議，發(fā)揮多部門協(xié)同作用、評(píng)價(jià)作用;（3）院領(lǐng)導(dǎo)反饋意見(jiàn)，指出問(wèn)題，具體化、明確化管理責(zé)任，并部署下一步工作;（4）形成會(huì)議紀(jì)要、會(huì)議記錄，分發(fā)至相關(guān)部門。

3.檢查階段（擺問(wèn)題）

（1）各部門按計(jì)劃有序推進(jìn)各項(xiàng)工作，并落實(shí)領(lǐng)導(dǎo)部署;相關(guān)部門幫助解決重點(diǎn)難點(diǎn)問(wèn)題;（2）領(lǐng)導(dǎo)、部門負(fù)責(zé)人定期檢查工作成效、聽(tīng)取工作進(jìn)展。（3）以問(wèn)題為導(dǎo)向，部門負(fù)責(zé)人再次向院領(lǐng)導(dǎo)、其他部門負(fù)責(zé)人匯報(bào)問(wèn)題處理結(jié)果、工作進(jìn)展，并總結(jié)推進(jìn)工作存在的困難，分析相關(guān)成因;（4）研提下一步改進(jìn)措施。

4.處理階段（優(yōu)路徑）

（1）建立工作臺(tái)賬、問(wèn)題整改清單，針對(duì)性優(yōu)化工作流程，進(jìn)一步落實(shí)管理責(zé)任，逐步暢通管理流程化、流程標(biāo)準(zhǔn)化、標(biāo)準(zhǔn)精細(xì)化的管理通路;（2）持續(xù)做好工作總結(jié)，做好關(guān)鍵指標(biāo)改進(jìn)前后的統(tǒng)計(jì)對(duì)比。

二、結(jié)語(yǔ)

實(shí)踐表明，醫(yī)院依據(jù)實(shí)際情況更新管理理念，在行政后勤管理實(shí)施過(guò)程引入臨床管理工具有較為積極的作用：有效增強(qiáng)職能部門的權(quán)責(zé)意識(shí)，減少跨部門推諉事件的發(fā)生;為醫(yī)院管理存在的系統(tǒng)性問(wèn)題，長(zhǎng)期存在的“痛難點(diǎn)”問(wèn)題的解決提供可行性路徑;注重完善規(guī)章制度和工作流程的改進(jìn)，使醫(yī)院管理及醫(yī)療服務(wù)等工作中存在的問(wèn)題逐步得到根本性解決，推動(dòng)管理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。臨床管理工具在醫(yī)院行政管理各領(lǐng)域得到充分應(yīng)用后，其內(nèi)涵不斷深化，推動(dòng)現(xiàn)代醫(yī)院管理制度建立健全，醫(yī)療服務(wù)結(jié)構(gòu)持續(xù)優(yōu)化，管理效能全面提升，醫(yī)院權(quán)責(zé)清晰、管理科學(xué)、治理完善、運(yùn)行高效、監(jiān)督有力的的現(xiàn)代管理制度體系逐步成型，為下一階段醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展打下了堅(jiān)實(shí)的管理基礎(chǔ)。

參考文獻(xiàn)

[1]曹德林、仇永貴、趙健美.《醫(yī)院危急值管理的現(xiàn)狀與思考》[J].江蘇衛(wèi)生事業(yè)管理，2015，6（26）：38-39.

[2]陳婉瑩、徐剛、章浩然等.《基于PDCA循環(huán)的臨床合理用藥質(zhì)控模式構(gòu)建與應(yīng)用》[J].現(xiàn)代醫(yī)院，2021，21（11）：1709-1711.

[3]陳仲、侯本新.《PDCA循環(huán)在醫(yī)院管理中的應(yīng)用》[J].現(xiàn)代醫(yī)院，2020，20（5）：686-689.

[4]李佳勛、孫秀麗、栗克清.《管理工具在醫(yī)院質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)中的應(yīng)用》[J].中國(guó)衛(wèi)生質(zhì)量管理，2016，23（2）：1-3.

[5]劉艷霞、任飛.《淺析現(xiàn)代醫(yī)院的精細(xì)化管理》[J].財(cái)經(jīng)界，2019，（34）：86.

[6]張梅霞、姚瑤、袁方等.《應(yīng)用質(zhì)量管理方法和工具提升醫(yī)院管理精細(xì)化水平》[J].中國(guó)衛(wèi)生質(zhì)量管理，2014，21（3）：8-11.

[7]鄭瑩、陳傳明、張慶壘.《企業(yè)政策敏感性研究—制度邏輯和企業(yè)所有權(quán)的作用》[J].經(jīng)濟(jì)管理，2015，9（37）：42-50.