張燕 黃爭艷 李自光

糖尿病發(fā)病率居高不下，我國糖尿病發(fā)病人數(shù)在全球占比最高，是一種常見的慢性病，其不良并發(fā)癥對人體危害極大，心血管并發(fā)癥是糖尿病致死的最常見因素［1?2］。糖尿病腎?。╠iabetic nephropa?thy，DN）是糖尿病最常見的微血管并發(fā)癥，主要表現(xiàn)為持續(xù)性蛋白尿及Ca、P 代謝失衡，嚴(yán)重的可導(dǎo)致腎功能衰竭直至死亡［3］。DN 患者心血管并發(fā)癥主要表現(xiàn)為血管鈣化（vascular calcification，VC），據(jù)報道［4］，DN 患者VC 的發(fā)生率及重癥率高于其他糖尿病患者。研究表明［5］，高血糖可以刺激甲狀旁腺激素（parathyroid hormone，PTH）的分泌，后者升高又會激活破骨細(xì)胞，并使骨吸收功能增強(qiáng)，導(dǎo)致骨代謝異常。研究證實(shí)［6］，VC 是一個有機(jī)的、在嚴(yán)密調(diào)控機(jī)制作用下進(jìn)行的主動過程，其與骨的發(fā)生過程類似，PTH 和蛋白可能參與了這一過程。PTH 在高血壓病致左室肥厚、心臟瓣膜鈣化等方面起重要作用，其是體內(nèi)調(diào)節(jié)鈣磷代謝的重要激素［7］?，F(xiàn)有研究顯示［8］，只有極少數(shù)的研究關(guān)注PTH 與冠狀動脈鈣化的關(guān)系，但彼此的關(guān)聯(lián)性因素尚不明確。本研究擬探討DN 患者血清PTH 水平與VC 的相關(guān)性。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2018年6月至2021年6月在合肥市第二人民醫(yī)院住院治療的110 例DN 患者作為病例組，其中男63 例，女47 例，平均年齡（55.7±7.2）歲。收集患者的一般資料，包括年齡、性別、體重、病程等。另隨機(jī)選取同期收住本院的非腎病糖尿病患者40 例作為對照組，男22 例、女18 例，年齡（54.3±6.5）歲。所有研究對象或家屬對本研究知情并簽署知情同意書。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①診斷符合世界衛(wèi)生組織（World Health Organization，WHO）糖尿病診斷和分型標(biāo)準(zhǔn)［9］；②年齡35～77 歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：①急性血管炎、惡性腫瘤、風(fēng)濕免疫性疾病、感染性疾病、甲亢者；②妊娠、哺乳期女性；③糖尿病乳酸酸中毒、酮癥酸中毒等急性并發(fā)癥者；④年齡<35 歲，或>77 歲；⑤尿路感染引起尿白蛋白陽性和腎臟實(shí)質(zhì)性病變者；本研究獲得本院醫(yī)學(xué)倫理學(xué)委員會批準(zhǔn)。

1.2 研究方法

1.2.1 研究分組

參照糖尿病腎病的摩根森氏（Mogenson）分期標(biāo)準(zhǔn)［10］，并根據(jù)腎功能、24 小時尿微量白蛋白定量及眼底檢查結(jié)果，將病例組分為A 組30 例，均為DN Ⅰ期和Ⅱ期患者；B 組31 例，均為DN Ⅲ期患者；C 組25 例，均為DN Ⅳ期患者；D 組24 例，均為DN Ⅴ期患者。四組性別、年齡、體重指數(shù)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。

1.2.2 標(biāo)本采集

患者空腹12 h，1 d 內(nèi)不劇烈運(yùn)動，不飲酒。用真空采血管（無添加劑）抽取靜脈血3 mL 和用EDTA 抗凝管抽取靜脈血2 mL。

1.2.3 指標(biāo)檢測

應(yīng)用上海精宏實(shí)驗設(shè)備有限公司生產(chǎn)的HH.W21.600S 恒溫水浴箱，采用百歐TDL?400C 離心機(jī)（以3 500 r/min 離心15 min 左右，半徑7 cm）將血清分離出來，2 h 內(nèi)檢測。采用AU5800 型全自動生化分析儀檢測常規(guī)項目包括腎功能、C 反應(yīng)蛋白（CRP）、血鈣（Ca2+）、血磷（P3?）等；采用DxI800Access 型全自動微粒子化學(xué)發(fā)光儀，貝克曼庫爾特（美國）股份有限公司生產(chǎn)的PTH 試劑盒，化學(xué)發(fā)光法對血清PTH 水平進(jìn)行測定。

1.2.4 血管鈣化檢查

用彩色多普勒超聲系統(tǒng)（武漢邁瑞醫(yī)療技術(shù)有限公司，型號Resona 7S）檢查，患者取平臥頭仰位，分別依次檢查兩側(cè)頸總動脈（Common Carotid Artery，CCA）主干、分叉部及頸內(nèi)動脈（Internal Carotid Artery，ICA）起始部，測量內(nèi)膜面到中膜與外膜交界面之間的垂直距離即為內(nèi)膜?中層厚度（Intima?media Thickness，IMT），并探查是否有較強(qiáng)回聲或伴有聲影的斑塊。見圖1。

圖1 彩色多普勒超聲系統(tǒng)檢測糖尿病腎病患者頸動脈斑塊圖Figure 1 Carotid plaque of diabetic nephropathy detected by color Doppler ultrasound system

頸總動脈斑塊陽性的定義［4］：位于血管內(nèi)膜中層厚度超過1 mm 且與鄰近血管壁對比增厚至少100%。根據(jù)血管鈣化判定標(biāo)準(zhǔn)分組［4］：血管鈣化組（VC 組，46 例），血管非鈣化組（NVC 組，64 例）。

1.3 統(tǒng)計方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計軟件，計量資料采用（±s）描述，兩組間比較用t檢驗，多組間比較用方差分析；計數(shù)資料用n（%）描述，行χ2檢驗。相關(guān)分析采用Pearson 積差相關(guān)分析，采用多因素Logistic回歸分析探討DN 患者出現(xiàn)VC 的相關(guān)因素，ROC曲線分析PTH 對DN 患者VC 的預(yù)測價值，以P<0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 各組患者血清PTH 水平比較

各組血清PTH 水平比較：D 組>C 組>B 組>A 組>對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

表1 各組血清PTH 水平比較（±s）Table 1 Comparison of serum PTH levels in each group（±s）

表1 各組血清PTH 水平比較（±s）Table 1 Comparison of serum PTH levels in each group（±s）

注：與對照組比較，aP<0.05；與A 組比較，bP<0.05；與B 組比較，cP<0.05；與C 組比較，dP<0.05。

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2.2 各組患者血管鈣化情況分布

各組血管鈣化率比較：D 組>C 組>B 組/A 組>對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

表2 各組血管鈣化情況分布比較［n（%）］Table 2 Comparison of the distribution of vascular calcification in each group［n（%）］

2.3 VC 組與NVC 組臨床指標(biāo)比較

VC 組PTH、鈣磷乘積、CRP 濃度均明顯高于NVC 組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

表3 VC 組與NVC 組臨床指標(biāo)的比較（±s）Table 3 Comparison of clinical indicators between VC group and NVC group（±s）

表3 VC 組與NVC 組臨床指標(biāo)的比較（±s）Table 3 Comparison of clinical indicators between VC group and NVC group（±s）

組別NVC 組VC 組t 值P 值n 64 46 PTH(pg/mL)86.5 ± 9.3 122.2 ± 10.7 13.419 0.000 Ca2+* P3-(mg2/dl2)40.3± 6.1 56.2± 6.3 13.301 0.000 CRP(mg/L)20.2±3.3 33.1± 8.4 11.161 0.000

2.4 PTH 與各臨床指標(biāo)的相關(guān)性

Pearson 相關(guān)分析結(jié)果：PTH 與Ca2+*P3?、CRP呈正相關(guān)（r=0.613、0.751，P<0.05）。PTH 與血管鈣化發(fā)生率也呈正相關(guān)關(guān)系（r=0.722，P<0.05）。

2.5 血清PTH 水平對DN 患者VC 預(yù)測價值

血清PTH、CRP、Ca2+*P3?在預(yù)測發(fā)生VC 的ROC 曲線下面積（AUC）分別為0.811、0.746、0.725。見表4、圖1。

圖1 ROC 曲線圖Figure 1 ROC curve

表4 血清PTH 水平對DN 患者VC 預(yù)測價值Table 4 Predictive value of serum PTH level for VC in DN patients

2.6 DN 患者出現(xiàn)VC 多因素Logistic 回歸分析

以患者是否出現(xiàn)VC 為因變量（1=是，0=否），以PTH、CRP、Ca2+*P3?為自變量，多因素Logistic 回歸分析結(jié)果顯示：高水平PTH、高CRP、高Ca2+*P3?是DN 患者發(fā)生血管鈣化獨(dú)立危險因素（P<0.05）。見表5。

表5 DN 患者出現(xiàn)VC 的多因素Logistic 回歸分析Table 5 Multivariate Logistic regression analysis of VC in DN patients

3 討論

DN 患者終末期主要并發(fā)癥會出現(xiàn)VC，后者也是致DN 患者死亡的主要危險因素。PTH 在血管鈣化的發(fā)展過程發(fā)揮著一定作用，其是體內(nèi)鈣磷代謝影響因素之一，在心臟瓣膜鈣化等其他方面也起重要作用。研究顯示［11］，原發(fā)性甲旁亢患者主動脈瓣及二尖瓣鈣化率明顯高于對照組，但PTH 作為VC 抑制劑或誘導(dǎo)劑的作用尚不清楚。研究表明［12］，VC 的形成機(jī)制可能是血管平滑肌細(xì)胞在鈣化促進(jìn)因素作用下向成骨細(xì)胞轉(zhuǎn)化，最后成為中膜鈣化細(xì)胞。VC 是一個誘導(dǎo)因子與活性抑制因子相互作用的過程。細(xì)胞凋亡、炎癥、氧化應(yīng)激、骨調(diào)節(jié)蛋白表達(dá)異常、高鈣血癥、高磷血癥、脂蛋白代謝紊亂等都參與血管鈣化的發(fā)生發(fā)展。研究表明［13］，PTH 水平與腰椎側(cè)位片的腹主動脈鈣化評分呈正相關(guān)。研究顯示［14］，PTH 的表達(dá)與血管損傷嚴(yán)重程度的發(fā)生率呈正相關(guān)。

本研究結(jié)果提示，臨床期腎病PTH 水平與病情嚴(yán)重程度有關(guān)。當(dāng)透析患者的病情進(jìn)行性加重時，PTH 的產(chǎn)生本身也會增加。PTH 是調(diào)節(jié)Ca2+、P3+代謝的多肽類激素，其能促進(jìn)骨Ca2+進(jìn)入血液中，并促進(jìn)腎小管對Ca2+的重吸收，使血Ca2+、P3+濃度增加。研究表明［15］，高血Ca2+能與體內(nèi)的血糖酶、蛋白質(zhì)結(jié)合形成糖基化終末產(chǎn)物，并誘導(dǎo)自由基的產(chǎn)生，最終導(dǎo)致內(nèi)皮細(xì)胞破壞及促進(jìn)鈣化粥樣斑塊形成。PTH 在血清鈣磷動態(tài)平衡中發(fā)揮重要作用，本研究結(jié)果顯示，PTH 與Ca2+*P3?、CRP成正相關(guān)，提示DN 患者VC 可能與代謝紊亂以及微炎癥狀態(tài)有關(guān)。研究證實(shí)［16］，生理劑量的PTH對血管平滑肌細(xì)胞增殖及鈣化有抑制作用，而超生理劑量PTH 則有促進(jìn)作用，后者可能通過增加炎癥介質(zhì)或促進(jìn)鈣化基因的轉(zhuǎn)錄而實(shí)現(xiàn)。據(jù)報道［17］，隨著腎功能的減退，磷排泄率降低導(dǎo)致高磷血癥出現(xiàn)，進(jìn)一步刺激甲狀旁腺增生，并誘發(fā)破骨細(xì)胞代謝活性，最終導(dǎo)致難治性高鈣、高磷血癥，從而促進(jìn)血管/心瓣膜鈣化。本研究結(jié)果表明除高血鈣、血磷外，高PTH 水平和炎癥亦可能是引起血管鈣化的重要原因。

研究表明［18］，DN 患者終末期死于心血管疾病的大于50%，且死因與血管鈣化有著密切關(guān)系。本研究提示血清PTH 可能具有預(yù)測透析患者發(fā)生VC的早期重要參考指標(biāo)。ROC 曲線顯示：PTH 預(yù)測VC 的截斷值為106.51 pg/mL，此時靈敏度為85.1%，特異度為80.4%，均高于CRP、鈣磷乘積對VC 預(yù)測的靈敏度和特異度，多因素Logistic 回歸模型中，我們發(fā)現(xiàn)高PTH 水平是DN 患者發(fā)生VC 的重要危險因素，提示PTH 對預(yù)測DN 患者發(fā)生VC具有重要價值。綜上所述，DN 的Ⅲ期以上患者血清PTH 水平上升，可作為是否發(fā)生VC 或VC 發(fā)生嚴(yán)重程度的預(yù)測指標(biāo)之一。血清PTH 在DN 合并VC 發(fā)生過程中發(fā)揮一定作用。同時本研究有一定局限性，參與對象相對較少，研究受到限制。