陳錦富 吳多慶 陳余興

脛骨骨折約占長骨骨折的15%左右，屬于臨床常見骨折，研究［1］發(fā)現(xiàn)及脛骨骨折常伴有腓骨骨折而導(dǎo)致下肢穩(wěn)定性下降，增加了手術(shù)選擇和施展的難度，骨折術(shù)后由于骨膜動(dòng)脈、髂動(dòng)脈來源的血流供應(yīng)不足，中下段軟組織覆蓋較少而導(dǎo)致骨不連或骨延遲愈合，降低了治療效果。文獻(xiàn)［2］提示造成骨折纏綿難愈的因素較多，骨折類型、年齡及骨折斷端血流供應(yīng)均可在一定程度上影響骨折愈合。最新的研究［3］發(fā)現(xiàn)β?Ⅰ型膠原羧基端肽（β?I collagen carboxy terminal peptide，β?CTX）、堿性磷酸酶（alkaline phosphatase，ALP）、胰島素樣生長因子?1（insulin?like growth factor?1，IGF?1）、人可溶性細(xì)胞間黏附分子?1（human soluble intercellular ad?hesion molecule?1，sICAM?1）均是影響骨折愈合及骨痂形成的影響因素。其中β?CTX 是骨膠原降解產(chǎn)物，能夠?qū)C(jī)體骨痂改建和骨轉(zhuǎn)換情況進(jìn)行準(zhǔn)確反映；IGF?1 與細(xì)胞增殖、分化關(guān)系密切，是多功能細(xì)胞增殖調(diào)控因子；sICAM?1 在介導(dǎo)炎癥反應(yīng)時(shí)具有重要作用［4］。本文探討了老年脛骨骨折患者血清ALP，IGF?1，β?CTX 和sICAM?1 水平與患者骨痂形成的關(guān)系，現(xiàn)匯報(bào)如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

選取2018年1月至2021年3月澄邁縣人民醫(yī)院采用切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)治療的脛骨骨折患者123 例，對(duì)123 例患者進(jìn)行隨訪，根據(jù)患者是否發(fā)生骨折延遲愈合分為延遲組30 例、正常愈合患者93 例（對(duì)照組）。延遲組，年齡平均（70.8±7.6）歲；性別構(gòu)成：男14 例、女16 例，開放性骨折10 例、閉合性骨折20 例；其中粉碎性骨折14 例；患者平均體質(zhì)量指數(shù)（BMI）（23.5±2.1）kg/m2。對(duì)照組，年齡平均（70.3±6.2）歲；性別構(gòu)成：男40 例、女53 例，開放性骨折35 例、閉合性骨折58 例；其中粉碎性骨折38 例；患者平均BMI（23.4±2.8）kg/m2。兩組患者的年齡、性別、骨折類型、粉碎性骨折占比、BMI 比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

1.2 相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：骨折延遲愈合的診斷標(biāo)準(zhǔn)參考《實(shí)用骨科學(xué)》第二版中的標(biāo)準(zhǔn)［5］；①患者具有明確的外傷病程；②所有患者均采用切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)治療；③骨折延遲愈合的患者為經(jīng)過正規(guī)治療3 個(gè)月后，患者X 線復(fù)查骨痂形成量少，骨折斷端骨折線清晰，骨折處產(chǎn)生量骨軟化組織等；④本研究符合《赫爾透辛基宣言》相關(guān)醫(yī)學(xué)倫理規(guī)定。排除標(biāo)準(zhǔn)：①長期使用糖皮質(zhì)激素、鈣劑及影響骨代謝指標(biāo)的患者。②原發(fā)性骨腫瘤、骨結(jié)核患者。③合并其他系統(tǒng)重大疾病；④長期臥床患者；⑤嚴(yán)重的肝腎功能疾病、感染性疾病。所有患者及家屬均簽署知情同意書。

1.3 方法

1.3.1 指標(biāo)檢測(cè)方法

取所有患者術(shù)前及術(shù)后2 個(gè)月的空腹靜脈血，離心后分離血清，使用我院全自動(dòng)生化分析儀（美國GE 公司生產(chǎn)，YHYG?600 型）對(duì)兩組患者血清ALP 進(jìn)行檢測(cè)，酶聯(lián)免疫吸附法（ELISA）檢測(cè)血清IGF?1、sICAM?1、β?CTX 水平，試劑盒購于南京建成生物研究所，所有操作均按照試劑盒說明書進(jìn)行。

1.3.2 骨折X 線評(píng)分

參考《骨與關(guān)節(jié)損傷》［6］中的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，骨痂Ⅹ線評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)骨折斷處邊緣趨向?yàn)楣悄ぽp度反應(yīng)，未見骨痂為Ⅰ級(jí)；斷處邊緣模糊，其骨膜反應(yīng)較淺淡，有少量骨痂，密度淡，邊緣不平整為Ⅱ級(jí)；斷處邊緣已接近消失但仍可見，骨膜反應(yīng)深，其骨痂量增多，未達(dá)到將缺損填滿，邊緣較清晰，密度增深為Ⅲ級(jí)；斷處邊緣已完全消失，其骨膜反應(yīng)密度已近似骨影，缺損被骨痂填滿，并與骨皮質(zhì)密度一樣且相互連接為Ⅳ級(jí)。將Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ級(jí)分別計(jì)為0、1、2、3 分，并且計(jì)算積分。

1.4 統(tǒng)計(jì)分析

采用SPSS 21.0 軟件版本對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析統(tǒng)計(jì)。計(jì)量數(shù)據(jù)采用（±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用n（%）描述，采用χ2檢驗(yàn)；多因素分析采用多元線性回歸分析法；P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)后1 個(gè)月、術(shù)后2 個(gè)月的骨痂Ⅹ線評(píng)分比較

延遲組患者術(shù)后1 個(gè)月、術(shù)后2 個(gè)月的骨痂Ⅹ線評(píng)分均顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

表1 兩組術(shù)后1、2 個(gè)月的骨痂Ⅹ線評(píng)分比較（±s）Table 2 Comparison of callus X?line scores at 1 and 2 months after operation between the two groups（±s）

表1 兩組術(shù)后1、2 個(gè)月的骨痂Ⅹ線評(píng)分比較（±s）Table 2 Comparison of callus X?line scores at 1 and 2 months after operation between the two groups（±s）

組別延遲組對(duì)照組t 值P 值n 30 93術(shù)后1 個(gè)月0.83±0.40 1.78±0.42 9.222 0.000術(shù)后2 個(gè)月1.52±0.66 2.60±0.28 8.099 0.000

2.2 兩組血清ALP、IGF?1、sICAM?1、β?CTX 比較

術(shù)前，延遲組和對(duì)照組的血清ALP、IGF?1、sICAM?1、β?CTX 比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；術(shù)后2 個(gè)月，延遲組患者的血清sICAM?1 高于對(duì)照組，血清ALP、IGF?1、β?CTX 低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

表2 兩組血清ALP、IGF?1、sICAM?1、β?CTX 比較（±s）Table 2 Comparison of serum ALP，IGF?1，sICAM?1，β?CTX between two groups（±s）

表2 兩組血清ALP、IGF?1、sICAM?1、β?CTX 比較（±s）Table 2 Comparison of serum ALP，IGF?1，sICAM?1，β?CTX between two groups（±s）

組別延遲組對(duì)照組t 值P 值n 30 93 ALP（U/L）術(shù)前74.3±8.3 76.0±6.6-1.149 0.253術(shù)后2 個(gè)月85.3±9.1 96.1±10.3-5.131 0.000 IGF?1（ng/mL）術(shù)前207.8±44.6 212.4±48.0-0.464 0.643術(shù)后2 個(gè)月310.4±57.8 351.2±60.3-3.254 0.001 sICAM?1（ng/mL）術(shù)前304.8±79.6 297.3±75.0 0.469 0.640術(shù)后2 個(gè)月212.7±48.2 144.8±32.7 8.737 0.000 β?CTX（ng/mL）術(shù)前0.40±0.07 0.41±0.06-0.762 0.448術(shù)后2 個(gè)月0.45±0.06 0.52±0.08-4.405 0.000

2.3 多元線性回歸分析

采用多元線性回歸分析，結(jié)果顯示：老年下肢脛骨骨折患者骨痂Ⅹ線評(píng)分與ALP、IGF?1、β?CTX呈正相關(guān)（P<0.05）、與術(shù)后感染、sICAM?1 呈負(fù)相關(guān)（P<0.05）。見表3。

表3 多元線性回歸結(jié)果Table 2 Multiple Linear Regression Results

3 討論

脛骨骨折常見開放性骨折和四肢長管狀骨骨折，因脛骨前內(nèi)側(cè)緊貼皮下軟組織較少致使患者血液運(yùn)輸較差，常出現(xiàn)較重?fù)p傷并易造成感染，骨折區(qū)延遲愈合甚至不愈合，嚴(yán)重者還可出現(xiàn)化膿性骨髓炎［7］。

骨痂為骨頭受傷后愈合形成的傷痂，骨痂形成的速度能對(duì)骨愈合狀態(tài)直接反映，原始骨痂形成并不斷改造，最終達(dá)到愈合標(biāo)準(zhǔn)［8］。本研究結(jié)果顯示延遲組和對(duì)照組術(shù)后1 個(gè)月、術(shù)后2 個(gè)月的骨痂Ⅹ線評(píng)分比較延遲組患者術(shù)后1 個(gè)月、術(shù)后2 個(gè)月的骨痂Ⅹ線評(píng)分均顯著低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。上述結(jié)果說明脛骨骨質(zhì)愈合延遲患者的骨痂形成較差，需要臨床給予注意。形成血腫、原始骨痂形成及骨痂改建是骨折愈合的主要3 個(gè)步驟，該過程包含多種分子和細(xì)胞的相互作用［9］。影響骨折愈合的因素也較為復(fù)雜，主要分為免疫功能、營養(yǎng)狀況、年齡等全身因素，骨折斷端情況、骨折血液供應(yīng)情況及是否存在等局部因素。此外，文獻(xiàn)［10］提示間充質(zhì)細(xì)胞和骨細(xì)胞是否正常增殖分化均是影響骨折愈合的重要因素。

血清學(xué)指標(biāo)研究發(fā)現(xiàn)術(shù)前，延遲組和對(duì)照組的血清ALP、IGF?1、sICAM?1、β?CTX 比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；術(shù)后2 個(gè)月，延遲組患者的血清sICAM?1 高于對(duì)照組，血清ALP、IGF?1、β?CTX 低于對(duì)照組。上述結(jié)果說明脛骨骨折術(shù)后延遲愈合存在ALP、IGF?1、sICAM?1、β?CTX 表達(dá)異常。ALP主要來源于骨骼和肝臟，廣泛分布于各臟器，能夠?qū)?duì)應(yīng)底物去磷化，文獻(xiàn)［11］提示成骨細(xì)胞變化及成骨細(xì)胞活性與ALP 活力具有密切相關(guān)性，骨骼疾病由于骨細(xì)胞增殖可促進(jìn)血清ALP 的快速升高。IGF?1 在骨折修復(fù)和骨骼生長過程中具有重要作用，能夠調(diào)節(jié)間充質(zhì)細(xì)胞分化、增殖，進(jìn)而誘導(dǎo)軟骨細(xì)胞和成骨細(xì)胞增生［12］。sICAM?1 可通過介導(dǎo)細(xì)胞與細(xì)胞外基質(zhì)、細(xì)胞間的粘附作用，誘導(dǎo)炎癥細(xì)胞浸潤，進(jìn)而造成骨折端炎癥損傷［13］。β?CTX 是膠原降解產(chǎn)物，骨痂改建過程中I 型膠原大量降解，因而骨折愈合延長患者β?CTX 水平較高。

本研究采用多元線性回歸分析，結(jié)果顯示：老年下肢脛骨骨折患者骨痂Ⅹ線評(píng)分與ALP、IGF?1、β?CTX 呈正相關(guān)、與術(shù)后感染、sICAM?1 呈負(fù)相關(guān)。上述結(jié)果說明老年患者脛骨骨折術(shù)后ALP、IGF?1、β?CTX 水平及sICAM?1 水平變化可能與骨痂形成有關(guān)并在骨折愈合中發(fā)揮重要的調(diào)節(jié)作用。sICAM?1 主要介導(dǎo)細(xì)胞黏附和炎癥反應(yīng)，骨折延遲愈合IGF?1 分泌不足，導(dǎo)致軟骨細(xì)胞和骨細(xì)胞增生下降，I 型膠原降解水平下降。文獻(xiàn)［14］提示骨折愈合期間，ALP 活力可輕度增高，血清ALP 含量增加，且隨著骨折愈合增高ALP 上升幅度越大，愈合能力越強(qiáng)。此外，研究［15］發(fā)現(xiàn)sICAM?1 的高水平表面骨折愈合患者可能在骨折斷端存在一定程度的炎癥反應(yīng)，進(jìn)而延長了骨折愈合時(shí)間。

綜上所述，老年患者脛骨骨折術(shù)后ALP、IGF?1、β?CTX 水平及sICAM?1 水平變化可能與骨痂形成有關(guān)。