韓慧珊 張成 汪利宗

慢性阻塞性肺疾?。╟hronic obstructive pulmo?nary disease，COPD）屬臨床常見慢性支氣管炎癥疾病，病程表現為不可逆進行性發(fā)展［1］。當COPD 患者受到細菌、病毒或其他因素影響導致癥狀加重時，慢性阻塞性肺疾病穩(wěn)定期就可能轉為慢性阻塞性肺疾病急性加重期（acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease，AECOPD）［2］。AECOPD 患者死亡率較高，生存狀態(tài)以及質量均受到嚴重威脅［3］。因此，對AECOPD 患者進行預后早期評估可提高臨床治療效果，降低死亡率以及改善患者生存情況［4］。AECOPD 多由細菌或病毒感染導致，C?反應蛋白（C?reactive protein，CRP）、降鈣素原（procalcitonin，PCT）作為感染細菌標志物對患者預后情況有一定預測作用。炎性反應在AECOPD 發(fā)生、發(fā)展中有著重要作用，有學者表示可用炎性指標預測患者臨床轉歸情況，如中性粒細胞（neutrophil，NEU）與淋巴細胞（lymphocyte，LYM）比值（neutrophil/lymphocyte，NLR）、嗜酸性粒細胞（eosinophilic granulocyte，EOS）等作為炎性指標對AECOPD 患者臨床預后情況也有相應作用［5］。本文就PCT、CRP、EOS、NLR 對AECOPD 疾病病情評估預后預測的價值進行探討。報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年1月至2020年12 安徽省蕪湖市皖南醫(yī)學院附屬弋磯山醫(yī)院診治197 例AECO?PD 患者（研究組）進行臨床與隨訪研究。選同時段來院體檢健康群體為對照組（50 例）。研究組男97 例，女100 例；年齡平均（73.98±9.41）；病程平均（23.24±3.41）個月；致病原因為細菌73 例，其他124 例。對照組男24 例，女26 例；年齡平均（72.34±10.92）歲。除病情外，研究組、對照組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。根據AECOPD 患者臨床表現及動脈血氣分析分為輕度（27 例）（無呼吸衰竭）、中度（60 例）（急性呼吸衰竭?無生命危險）及重度組（110 例）（急性呼吸衰竭?有生命危險）。本研究經醫(yī)院倫理委員批準。

納入標準：①入院確診AECOPD［6］；②入院前一個月未使用其他方式進行治療；③年齡≥18歲；④肺功能檢查中第1sFEV1 測定≥35%［6］；⑤患者充分了解研究內容，已簽署知情同意書。排除標準：①臨床資料缺失；②不同意出院后進行隨訪研究；③合并其他肺功能異常者；④合并心血管疾病、嚴重精神疾病者；⑤近3 個月進行開放性手術。

1.2 診斷標準

以《慢性阻塞性肺疾病基層診療指南（2018年）》［7］為標準：①咳嗽且于晨間頻率升高，夜間有咳痰且存在痰量增多趨勢。呼吸困難，日常休息時也可呼吸乏力，有喘息、胸悶等特征。部分有食欲減退、消瘦；②體征可見胸廓增大，肋間隙加寬。觸診時可查語顫趨弱，聽診時可查呼吸音趨弱，呼吸間期延長；③X 線結果顯示肺紋理表現為紊亂、加粗，有肺氣腫；④肺功能檢查中予支氣管舒張藥后呼氣容積（forced expiratory volume in one second，FEV1）與用力肺活量（forced vital ca?pacity，FVC）比值<70%、呼氣容量<80%。

1.3 方法

所有研究對象于清晨空腹狀態(tài)下抽取靜脈血5 mL 置于EDTA 抗凝管，所有樣本均行20 min 離心操作（3 000 r/min，離心半徑10 cm）。將樣本放于-80℃處保存，12 小時檢測完畢。選生化分析儀（日立診斷產品上海有限公司，型號7600 Series）用儀器自帶試劑盒測定CRP。選全自動化學發(fā)光免疫分析儀（深圳市新產業(yè)生物醫(yī)學工程股份有限公司Maglumi 1 000 plus）用抗人PCT 試劑盒（上海酶聯生物科技有限公司）以熒光免疫法測PCT。選血細胞分析儀（浙江友孚醫(yī)療器械有限公司BC6800/BC6900）及儀器配套試劑測定NEU 與LYM、EOS 數量，所有樣本均檢測兩次后取平均值。NEU 與LYM 計數結束后計算兩者比值NLR。

1.4 觀察指標

①PCT、CRP、EOS 水平。測定所有研究對象血清PCT、CRP 水平與EOS 數量，分析AECOPD患者、健康者、預后不良者血清PCT、CRP 水平與EOS 數量。判斷PCT、CRP、EOS 對預測預后不良價值。②NLR 絕對值。測定研究對象NEU、LYM數量，NLR=NEU/LYM。分析AECOPD 患者、健康者、預后不良者NLR 絕對值，判斷其對預測預后不良價值。③預后情況。以出院后9 個月為節(jié)點，院后9 個月內死亡為預后不良。

1.5 統(tǒng)計學處理

用SPSS 22.0 軟件處理分析統(tǒng)計數據。計數資料用n（%）表示，采用χ2檢驗；服從正態(tài)分布計量資料用（±s）表示，行t檢驗；不服從正態(tài)分布計量資料用中位數（四分位距離）表示，行非參數檢驗；服從正態(tài)分布多組計量資料比較用單因素ANOVA 方差分析，不服從正態(tài)分布多組計量資料行非參數檢驗；相關危險因素采用Logistic 回歸分析；建立受試者工作特征曲線（ROC）探究PCT、CRP、EOS、NLR 對預后不良的預測價值。P<0.05 表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組PCT、CRP、EOS、NLR 比較

研究組PCT、CRP、EOS、NLR 表達水平顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表1。

表1 兩組PCT、CRP、EOS、NLR 比較［中位數（四分位距離）］Table 1 Comparison of PCT，CRP，EOS and NLR between the two groups［median（interquartile distance）］

2.2 不同病情患者PCT、CRP、EOS、NLR 比較

不同病情患者PCT、CRP、EOS、NLR 水平比較，輕度組>中度組>重度組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表2。

表2 不同病情患者PCT、CRP、EOS、NLR 比較［（±s）/中位數（四分位距離）］Table 2 Comparison of PCT，CRP，EOS and NLR in patients with different conditions［（±s）/median（interquartile distance）］

表2 不同病情患者PCT、CRP、EOS、NLR 比較［（±s）/中位數（四分位距離）］Table 2 Comparison of PCT，CRP，EOS and NLR in patients with different conditions［（±s）/median（interquartile distance）］

注：與輕度組比較，aP<0.05；與中度組比較，bP<0.05。

組別輕度組中度組重度組F/χ2值P 值n 27 60 110 CRP（mg/L）75.26±71.11 32.93±22.26*6.35±4.48*#65.484<0.001 PCT（ng/mL）2.64（1.65，4.77）10.20（5.65，44.00a 0.52（0.10，0.70ab 62.029<0.001 NLR 0.19（0.05，0.38）6.09（3.94，10.06a 0.20（0.10，0.56ab 34.505<0.001 EOS（109/L）0.13（0.28，0.36）4.09（2.45，6.06a 0.20（0.00，0.30ab 12.079 0.002

2.3 影響AECOPD 患者預后不良多因素分析

兩組喝酒、抽煙、性別、基礎疾?。ㄌ悄虿　⒏哐獕海┍容^，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；與預后量好組相比，預后不良組PCT、CRP、EOS、NLR 水平明顯更高（P<0.05）。Logistic 回歸分析結果可知四項指標升高屬預后不良危險因素（P<0.05）。見表3～4。

表3 AECOPD 患者預后不良多因素分析［n（%）］Table 3 multivariate analysis of poor prognosis in patients with AECOPD［n（%）］

表4 預后不良Logistic 回歸分析Table 4 Logistic regression analysis of poor prognosis

2.4 PCT、CRP、EOS、NLR 單獨與聯合預測預后不良ROC 曲線分析

PCT、CRP、EOS、NLR 聯合預測預后不良靈敏度為89.70%，特異度為84.50%，優(yōu)于單一檢測（P<0.05）。見表5、圖2。

表5 PCT、CRP、EOS、NLR 單獨與聯合預測預后不良預測Table 5 The poor prognosis predicted by PCT，CRP，EOS and NLR alone and in combination

圖1 ROC 曲線Figure 1 ROC curve

3 討論

COPD 患者多存在肺功能受損、呼吸受限等情況，而AECOPD 患者多因細菌病菌感染或其他因素致使迷走神經受干擾粘液分泌增多、支氣管病情加重導致機體表現出系列急性加重病癥［8］。AECOPD 屬不可逆進展性疾病，長期病情反復致使患者生活、心理處于持續(xù)負面影響。為減少患者心理、身體損傷，改善醫(yī)務工作者病情處置與預后處理方案，對AECOPD 患者進行早期預后評估意義重大。因AECOPD 患者炎性反應持續(xù)時間較長，炎癥因子對小氣道、肺泡等損害巨大，患者肺功能顯著下降［9］。

PCT 作為炎癥性反應指標，當血清PCT 表達水平升高時，患者可出現粘液增多阻塞氣道從而進一步加劇肺功能損害程度。PCT 在健康者血清中很難檢測，當機體被細菌感染后，2 h 即可出現PCT 表達水平升高，24 小時PCT 表達水平達到峰值［10］。在膿毒癥、急性呼吸道疾病診斷中PCT 表現出色。近年來有研究表明PCT 可用于COPD患者患者臨床診斷，還可判斷患者預后情況。對于細菌感染所致AECOPD 而言，PCT 在診斷病情發(fā)生，評估病情發(fā)展、預后中都有一定價值。

CRP 作為非特異性炎癥標志物，對心血管疾病以及自身免疫疾病可起到較好預測與診斷作用［11］。當機體出現感染，CRP 表達水平可在數小時內升高，若患者病情好轉則可迅速減少。臨床對呼吸道感染類型鑒別時常用到CPR，患者屬細菌感染時體內CPR 表達水平升高，而屬病毒感染時則只表現為輕度或無升高［12］。本研究結果提示預后不良患者CPR 表達水平明顯高于預后良好者。本研究中，通過Logistic 回歸分析結果可知CPR 為AECOPD 院后預后不良危險因素。該結果表明可將CPR 作為預測AECOPD 患者預后不良風險標志物。

炎癥作為AECOPD 疾病發(fā)病機制，可單發(fā)或系統(tǒng)性發(fā)生于機體各處。AECOPD 患者大量釋放炎性介質后，可檢測到患者外周血中各類炎癥標志物顯著升高［13］。有研究表明，NLR 在提示機體細菌性炎癥反應時敏感度更高，而AECOPD 約有50%由細菌感染引發(fā)。本研究中，預后不良患者NLR 明顯更高，Logistic 回歸結果表明NLR 屬AECOPD 預后不良危險因素。

有學者將血清EOS 以2%為界限對204 例AECOPD 患者進行研究，結果顯示EOS 百分比低AECOPD 患者住院時間較短，出院后病死率較低，EOS 小于2%者體內CRP 表達水平較低、NLR 值較低［14］。本研究中CPR、NLR 均為AECOPD 預后不良危險因素，由于EOS 升高可提示CPR 與NLR 升高，可推測EOS 對預測患者預后情況評估也有一定作用。本研究結果與推測一致，預后不良患者EOS 絕對值高于預后良好患者，可作為臨床預后評估指標［15］。但EOS 預測預后不良患者敏感度僅為41.4%，與其他學者研究存在差異，可能因為本研究納入患者致病因素不同。

生物標志物單獨診斷或預測疾病發(fā)生、發(fā)展、預后可存在一定局限性，尤其在標志物特異度不高情況下。如CRP 屬非特異性炎性標志物，單獨預測或診斷AECOPD 存在一定誤差，與PCT 進行聯合預測時準確度更高。

綜上所述，PCT、CRP、EOS、NLR 水平隨患者病情加重逐漸升高，PCT、CRP 與EOS 數量、NLR值單獨、聯合對預測AECOPD 患者預后不良有一定價值，值得推廣。