郭佳玉，肖露微，冷娟娟，李健芝

（南華大學(xué)護理學(xué)院，湖南 衡陽 421001）

慢性心力衰竭（chronic heart failure，CHF），簡稱慢 性心衰，是各種心血管疾病的最終轉(zhuǎn)歸和主要死亡原因[1]。CHF患者預(yù)后往往不容樂觀，其5年生存率與惡性腫瘤相當(dāng)。近年來，我國CHF發(fā)病率逐年上升，CHF已成為迫切需要解決的醫(yī)療及社會經(jīng)濟負(fù)擔(dān)問題[2-3]。有研究表明，營養(yǎng)狀況與CHF 的預(yù)后密切相關(guān)[4]，且營養(yǎng)不良可導(dǎo)致CHF 患者的死亡率大大增加[5]。心衰患者以老年群體居多。有研究表明，我國社區(qū)老年人的營養(yǎng)狀況不容樂觀，營養(yǎng)不良的發(fā)生率高達(dá)34.48%[6]。盡早對CHF 患者進行營養(yǎng)評價，確定相關(guān)營養(yǎng)問題并及時采取措施改善患者營養(yǎng)狀態(tài)，是防止疾病惡化及改善不良臨床結(jié)局的關(guān)鍵環(huán)節(jié)?！吨袊牧λソ咴\斷和治療指南2018》[1]將心力衰竭分為3 類：即射血分?jǐn)?shù)降低（EF＜40%）的心力衰竭（heart failure with reduced ejection fraction，HFrEF）、射血分?jǐn)?shù)中間值（40%≤EF＜50%）的心力衰竭（heart failure with mid-range ejection fraction，HFmrEF）和射血分?jǐn)?shù)保留（EF≥50%）的心力衰竭（heart failure with preserved ejection fraction，HFpEF）。研究表明，不同射血分?jǐn)?shù)類型心力衰竭的發(fā)病原因及臨床特征有所區(qū)別，患者的軀體狀況和診治方式也各不相同。因此，深入探究不同射血分?jǐn)?shù)類型CHF的臨床特征對制訂有效的治療及護理措施具有重要意義[7]。本研究旨在探究不同射血分?jǐn)?shù)類型CHF 患者存在營養(yǎng)不良風(fēng)險的現(xiàn)狀及影響因素，為改善患者營養(yǎng)狀況、延緩疾病進展提供參考。

1 對象與方法

1.1 對象采取便利抽樣法，選取2020年8-12月收治于衡陽市某三級甲等醫(yī)院心內(nèi)科的CHF 住院患者作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①依照《中國心力衰竭診斷和治療指南2018》[1]中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)確診為CHF者；②病情許可，意識清楚，無認(rèn)知障礙，能正確表達(dá)自己的意愿；③對此次研究知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有嚴(yán)重的其他系統(tǒng)合并癥或并發(fā)癥者；②1 個月內(nèi)發(fā)生過急性心肌梗死者。

1.2 方法

1.2.1 調(diào)查工具

1.2.1.1 一般資料問卷由研究者根據(jù)研究目的自行設(shè)計，包括兩部分內(nèi)容。①人口學(xué)特征資料：包括年齡、性別、婚姻狀況、文化程度、醫(yī)療保險、月收入、住院天數(shù)、心血管系統(tǒng)疾病病史等。②測量及檢驗指標(biāo)：包括身高、體質(zhì)量、血紅蛋白、淋巴細(xì)胞數(shù)值、血清總蛋白、血清白蛋白、血脂、NT-proBNP、射血分?jǐn)?shù)等。

1.2.1.2 營養(yǎng)風(fēng)險篩查量表采用歐洲腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)會（European Society for Parenteral and Enteral Nutrition，ESPEN）于2002年發(fā)布的營養(yǎng)風(fēng)險篩查量表（Nutrition Risk Screening，NRS-2002）。ESPEN 推薦將該量表作為住院患者營養(yǎng)不良風(fēng)險篩查工具。NRS-2002得分為3 個部分的評分總和，即疾病嚴(yán)重程度評分（1～3分）+營養(yǎng)狀態(tài)降低評分（1～3分）+年齡評分（0～1分）。量表總分0～7分，≥3分認(rèn)為存在營養(yǎng)不良風(fēng)險，需行進一步的營養(yǎng)評定；評分＜3 分認(rèn)為暫無營養(yǎng)不良風(fēng)險，需每周復(fù)評1次，判斷其是否存在營養(yǎng)風(fēng)險。

1.2.2 資料收集方法研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。在征得患者同意后，研究人員于患者入院當(dāng)日詢問其病史及相關(guān)一般資料，為其測量身高、體質(zhì)量，并指導(dǎo)其填寫NRS-2002。入院次日，測定患者空腹血糖、血常規(guī)、肝功能、血脂，并進行心臟超聲檢查等。共發(fā)放問卷340 份，回收有效問卷329 份，有效回收率為96.8%。

1.2.3 統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 26.0 軟件進行統(tǒng)計分析。符合正態(tài)分布的計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差進行統(tǒng)計描述，組間比較采用t檢驗或方差分析；不符合正態(tài)分布的計量資料采用中位數(shù)和四分位數(shù)[M（P25，P75）]描述，組間比較采用非參數(shù)檢驗；計數(shù)資料采用頻數(shù)、構(gòu)成比描述，組間比較采用卡方檢驗；影響因素分析采用logistic 回歸分析；以P＜0.05 視為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 研究對象一般資料本研究調(diào)查的329 例CHF患者年齡29～88 歲，平均年齡（64.68±11.26）歲。其中，男性221 例（占67.2%），女性108 例（占32.8%）；婚姻狀況以已婚為主，占80.55%；文化程度以小學(xué)及以下和初中為主，占比分別為42.55%和41.64%；平均住院時間為8.0（6.0，11.0）d；醫(yī)保結(jié)算方式以新農(nóng)村合作醫(yī)療保險為主，占50.0%；月收入＜3 000 元者占55.75%；多數(shù)患者合并有一種或多種疾病。

2.2 不同類型CHF 患者營養(yǎng)不良篩查情況將329例患者根據(jù)心臟射血分?jǐn)?shù)值進行分類，同時按NRS-2002 評分結(jié)果進行分組。NRS-2002 評分≥3 分為“存在營養(yǎng)不良風(fēng)險組”，共155 例，占47.11%；NRS-2002評分＜3 分為“不存在營養(yǎng)不良風(fēng)險組”，共174 例，占52.89%。HFrEF、HFmrEF 及HFpEF3 組患者中存在營養(yǎng)不良風(fēng)險患者的比例分別為57.71%、37.50%和32.93%，3 組患者的營養(yǎng)不良風(fēng)險發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。詳見表1。進一步兩兩比較結(jié)果顯示，HFrEF 組患者中存在營養(yǎng)不良風(fēng)險的比例高于HFpEF 組（χ2=17.187，P＜0.001）和HFmrEF 組（χ2=8.349，P=0.004）；而HFmrEF 組與HFpEF 組患者的營養(yǎng)不良風(fēng)險比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=0.352，P=0.553）。

表1 不同射血分?jǐn)?shù)CHF患者營養(yǎng)篩查得分比較（N=329）

2.3 CHF 患者營養(yǎng)狀況得分的單因素分析根據(jù)NRS-2002 營養(yǎng)篩查得分情況，根據(jù)患者是否存在營養(yǎng)不良風(fēng)險將其分為兩組，比較不同特征患者營養(yǎng)狀況得分是否存在差異。結(jié)果顯示，不同年齡、不同婚姻狀況、不同月收入患者的營養(yǎng)不良風(fēng)險存在差異（P＜0.05）；且是否存在營養(yǎng)不良風(fēng)險兩組患者的淋巴細(xì)胞、血紅蛋白、甘油三酯、NT-proBNP 檢測值比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。詳見表2。

表2 CHF患者營養(yǎng)狀況得分的單因素分析 （N=329）

2.4 CHF 患者營養(yǎng)不良風(fēng)險影響因素的回歸分析以是否存在營養(yǎng)不良風(fēng)險作為因變量，以射血分?jǐn)?shù)分類及單因素分析結(jié)果中有統(tǒng)計學(xué)意義的變量作為自變量，進行l(wèi)ogistic 回歸分析。自變量賦值表詳見表3。結(jié)果顯示，年齡≥70 歲、淋巴細(xì)胞數(shù)值、NT-proBNP、射血分?jǐn)?shù)均是CHF 患者營養(yǎng)狀況的獨立影響因素（P＜0.05）。且年齡≥70 歲CHF 患者的營養(yǎng)不良風(fēng)險是年齡＜70 歲患者的20.407 倍（P＜0.001）；患者的NT-proBNP 值越高，營養(yǎng)不良的風(fēng)險也越高（P=0.011）；HFrEF型患者營養(yǎng)不良的風(fēng)險是HFpEF 型患者的4.801 倍（P＜0.001）。淋巴細(xì)胞數(shù)值是CHF 患者營養(yǎng)狀況的保護性因素（P＜0.05），即CHF 患者淋巴細(xì)胞數(shù)值越高，營養(yǎng)不良的風(fēng)險越低。詳見表4。

表3 自變量賦值表

表4 CHF患者營養(yǎng)不良風(fēng)險影響因素的回歸分析

3 討論

3.1 CHF患者營養(yǎng)不良風(fēng)險情況3.1.1 CHF 患者存在較高的營養(yǎng)不良風(fēng)險CHF 患者的營養(yǎng)狀況與其預(yù)后密切相關(guān)。有研究表明，營養(yǎng)不良是CHF 患者不良臨床結(jié)局的獨立預(yù)測因子[8]。Sze等[9]對1 058 例老年CHF 患者的調(diào)查結(jié)果顯示，有14%的患者存在營養(yǎng)不良風(fēng)險。李雯曦等[5]對老年住院CHF 患者的調(diào)查顯示，存在營養(yǎng)不良風(fēng)險者高達(dá)45.2%。此次研究結(jié)果顯示，329 例住院的CHF 患者中，有47.11%存在營養(yǎng)不良風(fēng)險，與以往研究結(jié)果類似?？梢?，CHF 患者整體存在較高的營養(yǎng)不良風(fēng)險。臨床醫(yī)護人員有必要針對重點人群開展全面的營養(yǎng)風(fēng)險篩查，并進行有針對性的營養(yǎng)干預(yù)。

3.1.2 HFrEF 型CHF 患者存在更高的營養(yǎng)不良風(fēng)險李雯曦等[5]的研究顯示，在100例存在營養(yǎng)不良風(fēng)險的CHF 患者中有57%為HFrEF 型；且HFrEF 型患者較HFmrEF 型和HFpEF 型存在更高的營養(yǎng)不良風(fēng)險。表1 顯示，57.71%的HFrEF 患者存在營養(yǎng)不良風(fēng)險。進一步兩兩比較結(jié)果顯示，射血分?jǐn)?shù)＜40%是CHF 患者營養(yǎng)不良風(fēng)險的影響因素。究其原因，射血分?jǐn)?shù)降低的CHF 患者，其體循環(huán)存在淤血，可導(dǎo)致胃腸道水腫及厭食等消化道癥狀，進而影響進食及營養(yǎng)物質(zhì)吸收。這也提示臨床護理工作者，應(yīng)加強對射血分?jǐn)?shù)降低型CHF 患者的營養(yǎng)風(fēng)險篩查，盡早發(fā)現(xiàn)患者的營養(yǎng)問題并進行干預(yù)，以延緩疾病進展，改善患者臨床結(jié)局。

3.2 CHF患者營養(yǎng)不良風(fēng)險的影響因素分析

3.2.1 年齡江恒等[10]的研究表明，年齡和營養(yǎng)狀況是CHF 患者發(fā)生衰弱的重要影響因素，而衰弱與營養(yǎng)不良往往可形成惡性循環(huán)。表4 顯示，年齡≥70 歲是CHF 患者營養(yǎng)不良風(fēng)險的重要影響因素，且年齡≥70歲患者的營養(yǎng)不良風(fēng)險是年齡＜70 歲患者的20.407倍。這可能與高齡患者機體功能退化、心臟儲備功能差、胃腸道吸收功能減弱等有關(guān)。故針對高齡CHF 患者，尤其要注意進行營養(yǎng)篩查，以盡早明確患者是否存在營養(yǎng)問題并及時干預(yù)。

3.2.2 NT-proBNP 值有研究表明，NT-proBNP 是CHF 的診斷指標(biāo)之一，也是預(yù)測疾病預(yù)后的重要指標(biāo)[11]。表2顯示，存在營養(yǎng)不良風(fēng)險組CHF患者的NTproBNP 值明顯高于不存在營養(yǎng)不良風(fēng)險組，與李偉等[12]的研究結(jié)果一致。由此可見，NT-proBNP 升高對預(yù)測CHF患者的營養(yǎng)不良風(fēng)險有一定參考意義。

3.2.3 淋巴細(xì)胞數(shù)值有研究表明，營養(yǎng)不良、代謝紊亂等均可導(dǎo)致CHF 患者免疫功能下降，而營養(yǎng)不良和免疫功能低下等又會加重感染風(fēng)險和炎癥反應(yīng)，從而進一步加重營養(yǎng)不良，形成惡性循環(huán)[13]。表4 顯示，淋巴細(xì)胞數(shù)值是CHF 患者營養(yǎng)不良風(fēng)險的保護性因素，即患者淋巴細(xì)胞數(shù)值越高，營養(yǎng)不良的風(fēng)險越低。這也說明具有正常免疫功能的患者，其發(fā)生感染、炎癥等并發(fā)癥的概率會降低。淋巴細(xì)胞是免疫系統(tǒng)的主要成員，在維持免疫應(yīng)答和免疫穩(wěn)態(tài)方面發(fā)揮著重要作用。淋巴細(xì)胞數(shù)值的下降可能預(yù)示著免疫功能下降，進而影響疾病預(yù)后。因此，在臨床護理工作中，我們需密切關(guān)注CHF 患者的免疫功能，當(dāng)患者的淋巴細(xì)胞數(shù)值降低時需加強對患者的營養(yǎng)風(fēng)險篩查。

4 小結(jié)

CHF 患者具有較高的營養(yǎng)不良風(fēng)險，且射血分?jǐn)?shù)降低的CHF 患者營養(yǎng)不良風(fēng)險更高?；貧w分析結(jié)果顯示，高齡、射血分?jǐn)?shù)＜40%及NT-proBNP 升高是CHF患者營養(yǎng)風(fēng)險的重要影響因素，淋巴細(xì)胞數(shù)值是其保護性因素。臨床護理工作中，應(yīng)對年齡≥70 歲、射血分?jǐn)?shù)＜40%及NT-proBNP 升高的CHF 患者實施有針對性的營養(yǎng)篩查評估，以及時發(fā)現(xiàn)患者的營養(yǎng)問題并進行干預(yù)，進而改善患者預(yù)后。