陳丹萍，毛燕君，李 敏，陳 薇，丁 芹

（1. 同濟(jì)大學(xué)附屬上海市肺科醫(yī)院，上海 200433；2. 海軍軍醫(yī)大學(xué)，上海 200433）

肺結(jié)核是由結(jié)核分枝桿菌感染引起的一種慢性傳染性肺部疾病，在全球廣泛流行。WHO 發(fā)布的2020年全球結(jié)核病報(bào)告[1]顯示，中國(guó)肺結(jié)核患者數(shù)約83.3萬(wàn)，在30個(gè)疾病高負(fù)擔(dān)國(guó)家中位居第三。2010年全國(guó)第五次結(jié)核病流行病學(xué)抽樣調(diào)查報(bào)告顯示，活動(dòng)性肺結(jié)核患病率隨年齡的增長(zhǎng)有逐漸上升趨勢(shì)，75～80 歲達(dá)到高峰，為2 450/10 萬(wàn)[2]。由于長(zhǎng)期的疾病消耗，肺結(jié)核患者大多伴有營(yíng)養(yǎng)不良，而結(jié)核病與機(jī)體的營(yíng)養(yǎng)狀況之間相互影響。有研究顯示，老年住院肺結(jié)核患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)和營(yíng)養(yǎng)不足發(fā)生率均遠(yuǎn)高于年輕患者[3]；隨著患者年齡的增加，營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)也有所增高[4-5]。營(yíng)養(yǎng)不良或營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)往往可導(dǎo)致患者產(chǎn)生不良的臨床結(jié)局，如復(fù)發(fā)率及并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)率增加、生活質(zhì)量降低、住院時(shí)間延長(zhǎng)、住院費(fèi)用增加等。本研究通過(guò)調(diào)查老年肺結(jié)核患者的營(yíng)養(yǎng)狀況，并分析其營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)及影響因素，以期為改善患者營(yíng)養(yǎng)狀況、設(shè)計(jì)合理的營(yíng)養(yǎng)干預(yù)方案提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象選取2018年3-8月收治于我院結(jié)核科確診為肺結(jié)核的老年患者作為調(diào)查對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥60 歲；②肺結(jié)核診斷符合原國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)2017年發(fā)布的肺結(jié)核診斷（WS288-2017）；③對(duì)本研究知情同意，并自愿參加；④意識(shí)清楚。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有大面積燒傷、惡性腫瘤、慢性失血、風(fēng)濕病、肺部感染、肝臟疾病、嚴(yán)重胃腸道疾病、精神疾病，以及人類免疫缺陷病毒（HIV）陽(yáng)性的患者；②中途退出未能完成研究者。

1.2 方法

1.2.1 調(diào)查指標(biāo)及工具

1.2.1.1 一般資料調(diào)查問(wèn)卷研究者在文獻(xiàn)回顧的基礎(chǔ)上，選取可能影響老年肺結(jié)核患者營(yíng)養(yǎng)狀況的人口社會(huì)學(xué)資料及疾病相關(guān)特征變量，自行編制一般資料調(diào)查問(wèn)卷。問(wèn)卷包括兩部分內(nèi)容。①人口社會(huì)學(xué)資料：包括性別、年齡、文化程度、婚姻狀況、經(jīng)濟(jì)來(lái)源、月收入、月醫(yī)藥費(fèi)用、醫(yī)療付費(fèi)方式、居住情況；②疾病相關(guān)信息：包括結(jié)核病病程、患病情況、服藥狀況和耐藥狀況。

1.2.1.2 營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)價(jià)采用微型營(yíng)養(yǎng)評(píng)定法[6]（Mini Nutritional Assessment，MNA）進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)評(píng)估。評(píng)估內(nèi)容包括體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）、整體評(píng)定、膳食問(wèn)卷、主觀評(píng)定4 部分，滿分30 分。總得分17～23.5 分判定為存在營(yíng)養(yǎng)不良的風(fēng)險(xiǎn)，總得分＜17 分判定為營(yíng)養(yǎng)不良。國(guó)際上推薦將MNA 作為老年住院患者的營(yíng)養(yǎng)篩查工具[7-8]。

1.2.1.3 膳食攝入量計(jì)算及評(píng)價(jià)方法①24 h 膳食回顧問(wèn)卷調(diào)查：通過(guò)詢問(wèn)受試者，了解其前一天的食物消耗情況。營(yíng)養(yǎng)素?cái)z入量根據(jù)中國(guó)居民膳食營(yíng)養(yǎng)素參考攝入量（dietary reference intakes，DRIs）[9]進(jìn)行計(jì)算，得出的營(yíng)養(yǎng)素?cái)z入量與參考推薦量相比，攝入量符合要求為達(dá)標(biāo)，不符合要求為不達(dá)標(biāo)。只要有一種營(yíng)養(yǎng)素?cái)z入不符合要求就按不達(dá)標(biāo)計(jì)。②食物頻率問(wèn)卷調(diào)查：詢問(wèn)受試者調(diào)查前3 個(gè)月內(nèi)吃某些食物的頻率，根據(jù)每日、每周、每月及每年所食用各種食物的次數(shù)或食物的種類來(lái)評(píng)價(jià)其膳食結(jié)構(gòu)。膳食結(jié)構(gòu)由中國(guó)疾病預(yù)防控制中心營(yíng)養(yǎng)與健康所的食物成分?jǐn)?shù)據(jù)庫(kù)進(jìn)行計(jì)算分析，并將患者膳食結(jié)構(gòu)與中國(guó)居民膳食指南[10]相比，與推薦量相符為合理，不相符為不合理。

1.2.1.4 焦慮狀況采用Zung 于1971年編制的焦慮自評(píng)量表（Self-rating Anxiety Scale，SAS）。SAS 包含20個(gè)反映焦慮主觀感受的項(xiàng)目，其中15個(gè)正向評(píng)分，5個(gè)反向評(píng)分。每個(gè)項(xiàng)目按癥狀出現(xiàn)的頻度進(jìn)行4 級(jí)評(píng)分，“沒(méi)有或很少時(shí)間有”計(jì)1 分；“小部分時(shí)間有”計(jì)2分；“相當(dāng)多時(shí)間有”計(jì)3 分；“絕大部分或全部時(shí)間都有”計(jì)4分。20個(gè)項(xiàng)目得分相加即得粗分，經(jīng)公式換算（粗分乘以1.25后取整）得到標(biāo)準(zhǔn)分。按照中國(guó)常模結(jié)果，SAS 標(biāo)準(zhǔn)分的分界值為50 分，其中50～59 分為輕度焦慮，60～69 分為中度焦慮，69 分以上為重度焦慮[11]。

1.2.1.5 社會(huì)支持度采用肖水源1986年編制的社會(huì)支持量表（Social Support Rating Scale，SSRS）。該量表包含客觀支持、主觀支持和對(duì)社會(huì)支持的利用度3 個(gè)維度，共10個(gè)條目，總分66分；得分越高說(shuō)明被測(cè)試者的社會(huì)支持水平越高。SSRS 量表具有良好的信效度，Cronbach’s α 系數(shù)為0.896，3 個(gè)維度與總量表的相關(guān)系數(shù)為0.724～0.835[12]。

1.2.1.6 家庭功能評(píng)價(jià)采用家庭功能評(píng)定量表（Family Assessment Device，F(xiàn)AD）對(duì)患者的社會(huì)功能進(jìn)行評(píng)價(jià)。FAD包括問(wèn)題解決、溝通、角色、情感反應(yīng)、情感介入、行為控制、總的功能7個(gè)方面，共60個(gè)條目，各條目均采用Likert 4級(jí)評(píng)分：非常同意（或很像我家）=1，同意（或像我家）=2，不同意（或不像我家）=3，完全不同意（或完全不像我家）=4。量表總分60～240 分，分值越低表明家庭功能越健康。報(bào)道顯示，該量表具有良好的信效度[13]。

1.2.2 資料收集方法采用問(wèn)卷調(diào)查法，收集老年肺結(jié)核患者的一般資料、疾病情況、MNA 微型營(yíng)養(yǎng)評(píng)估狀況、焦慮狀況、社會(huì)支持度、家庭功能情況等。研究經(jīng)醫(yī)院倫理審查委員會(huì)審查和批準(zhǔn)（編號(hào)K18-120），并獲得醫(yī)院相關(guān)部門(mén)同意后，對(duì)符合納入標(biāo)準(zhǔn)的患者進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查。調(diào)查人員為經(jīng)統(tǒng)一培訓(xùn)的結(jié)核科專業(yè)護(hù)理小組成員，調(diào)查時(shí)采用統(tǒng)一的指導(dǎo)語(yǔ)介紹研究目的及意義，征得患者同意后簽署知情同意書(shū)。對(duì)不能閱讀者，研究者逐條為其朗讀以協(xié)助完成調(diào)查。研究者全程不得使用暗示性語(yǔ)言。所有問(wèn)卷均現(xiàn)場(chǎng)發(fā)放并收回，并及時(shí)檢查問(wèn)卷的完整性。此次研究共發(fā)放調(diào)查問(wèn)卷140 份，回收有效問(wèn)卷134 份，有效回收率為95.7%。

1.2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法將收集的有效數(shù)據(jù)經(jīng)雙人錄入電腦，經(jīng)檢查無(wú)誤后采用SPSS 17.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，兩組間均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)，多組間均數(shù)比較采用單因素方差分析；影響因素分析采用多元線性回歸；以P＜0.05視為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 老年肺結(jié)核患者M(jìn)NA 營(yíng)養(yǎng)評(píng)估結(jié)果134 例老年肺結(jié)核患者的MNA 營(yíng)養(yǎng)評(píng)估得分為（19.79±4.89）分。其中，營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)良好50 例，占37.3%，得分（24.19±0.85）分；存在營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)41 例，占30.6%，得分（21.10±0.96）分；營(yíng)養(yǎng)不良43 例，占32.1%，得分為（13.42±2.75）分。

2.2 不同特征老年肺結(jié)核患者的MNA 評(píng)分比較單因素分析顯示，不同性別、居住情況、患病情況、服藥情況、耐藥狀況患者的MNA 評(píng)分存在差異（P＜0.05）。詳見(jiàn)表1。

表1 不同特征老年肺結(jié)核患者的MNA評(píng)分比較（N=134）

2.3 老年肺結(jié)核患者營(yíng)養(yǎng)素?cái)z入量及膳食結(jié)構(gòu)情況134 例老年肺結(jié)核患者每日總能量、蛋白質(zhì)、脂肪和碳水化合物攝入量均低于參考攝入量；除維生素E外，每日維生素A、D、C、B1、B2和B6攝入量均低于DRIs；礦物質(zhì)攝入量除鐵、鋅外，每日鈣、磷、碘和硒攝入量均低于DRIs。每日谷類、豆類及豆制品攝入量基本符合要求，其中蔬菜、水果、蛋類、奶類及奶制品攝入量偏低；肉禽水產(chǎn)類攝入量偏高。134 患者中，營(yíng)養(yǎng)素?cái)z入量達(dá)標(biāo)15 例，占11.20%，不達(dá)標(biāo)119 例，占88.80%；飲食結(jié)構(gòu)合理12例，占8.96%；不合理122例，占91.04%。詳見(jiàn)表2。

表2 老年肺結(jié)核患者營(yíng)養(yǎng)素?cái)z入量及參考攝入量（分，x±s）

2.4 老年肺結(jié)核患者焦慮、社會(huì)支持及家庭功能評(píng)分情況調(diào)查結(jié)果顯示，134例老年肺結(jié)核患者的SAS評(píng)分為（49.70±3.14）分（焦慮分界值為50 分）；社會(huì)支持狀況總均分為（33.60±11.24）分（中位數(shù)為33 分）；家庭功能狀況總均分為（103.80±61.39）分（中位數(shù)為120分）。

2.5 老年肺結(jié)核患者營(yíng)養(yǎng)狀況影響因素的多元線性回歸分析以患者的MNA 營(yíng)養(yǎng)評(píng)估總分為因變量，將單因素分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素作為自變量進(jìn)行回歸分析。自變量賦值表詳見(jiàn)表3。結(jié)果顯示，患者的服藥狀況、耐藥狀況、家庭功能狀況、營(yíng)養(yǎng)素?cái)z入量及膳食結(jié)構(gòu)納入方差，累積可解釋總變異的61.3%。詳見(jiàn)表4。

表3 自變量賦值表

表4 影響老年肺結(jié)核患者營(yíng)養(yǎng)狀況的多元線性回歸分析

3 討論

3.1 老年肺結(jié)核患者的營(yíng)養(yǎng)狀況不容樂(lè)觀結(jié)果顯示，134 例老年肺結(jié)核患者中，營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生率為32.1%，存在營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)者占30.6%，營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)良好者僅占37.3%。一方面，老年肺結(jié)核患者本身抵抗力下降；另一方面，肺結(jié)核是一種慢性消耗性疾病，長(zhǎng)期的藥物攝入可導(dǎo)致患者食欲減退、營(yíng)養(yǎng)攝入減少，進(jìn)一步增加了營(yíng)養(yǎng)不良的風(fēng)險(xiǎn)。隨著年齡增長(zhǎng)，老年患者需面對(duì)各種生理變化，加之多數(shù)老年人有牙齒脫落、安裝假牙等問(wèn)題，均會(huì)影響其咀嚼功能和對(duì)食物的選擇。因此，很多老人不愿意選擇蔬菜、水果、瘦肉等食物，這也限制了攝入食物的種類。此外，老年患者由于消化吸收功能減弱，攝入的營(yíng)養(yǎng)素往往不能很好地被吸收，這也會(huì)導(dǎo)其營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加[14]。

3.2 不同特征老年肺結(jié)核患者的營(yíng)養(yǎng)狀況存有差異表1 單因素分析結(jié)果顯示，不同性別、居住情況、患病情況、服藥狀況、耐藥狀況患者的MNA 評(píng)分存在差異（P＜0.05）。家庭是社會(huì)最基本、最重要的生活單位。肺結(jié)核作為一種傳染性疾病，患者的主要活動(dòng)場(chǎng)所多局限于家中，家庭成員成為其經(jīng)濟(jì)支持、生活照料和精神慰藉的主要來(lái)源?；颊叩木幼∏闆r可在一定程度上反映其家庭成員的支持和照料程度，而患者的被照料程度又可直接影響其飲食攝入及疾病康復(fù)。同時(shí)，由于傳統(tǒng)觀念的影響，女性相對(duì)男性往往會(huì)承擔(dān)更多的照顧者角色，女性患者的自我照顧能力也更強(qiáng)。這也可能是性別對(duì)患者營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)分產(chǎn)生一定影響的主要原因。此外，長(zhǎng)期服用抗結(jié)核藥物的患者多會(huì)出現(xiàn)兩類主要不良反應(yīng)，一是胃腸道反應(yīng)，可出現(xiàn)惡心嘔吐、胃口不佳，嚴(yán)重影響其進(jìn)食；二是肝功能異常，可間接導(dǎo)致患者出現(xiàn)胃腸道反應(yīng)，如惡心嘔吐、食欲不振等，進(jìn)而影響患者進(jìn)食。肺結(jié)核是慢性消耗性疾病，病程長(zhǎng)；耐藥結(jié)核患者所需的治療時(shí)間更長(zhǎng)，服用的抗結(jié)核藥物種類更多，產(chǎn)生的不良反應(yīng)也更多[15]。而其中的胃腸道反直接應(yīng)影響患者食欲，使其攝入量受限。

3.3 老年肺結(jié)核患者存在多種膳食營(yíng)養(yǎng)素?cái)z入不足，且膳食結(jié)構(gòu)欠合理膳食營(yíng)養(yǎng)素?cái)z入不足是導(dǎo)致老年患者營(yíng)養(yǎng)不足的重要因素之一[16]。表4 顯示，老年肺結(jié)核患者大多膳食營(yíng)養(yǎng)素?cái)z入量都低于DRIs。這可能與老年人牙齒功能不全、食欲功能減退、自理能力受限等有關(guān)；加之多數(shù)老年人營(yíng)養(yǎng)知識(shí)匱乏，且無(wú)法獨(dú)自烹飪制作多樣的食物，均可能增加其食物選擇的局限性。而營(yíng)養(yǎng)攝入不足又可增加老年患者相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，影響疾病的臨床結(jié)局[14]。因此，臨床醫(yī)護(hù)人員及營(yíng)養(yǎng)師應(yīng)關(guān)注老年肺結(jié)核患者的膳食營(yíng)養(yǎng)攝入狀況和飲食結(jié)構(gòu)，協(xié)助其制訂個(gè)體化的營(yíng)養(yǎng)干預(yù)方案，并提供多種營(yíng)養(yǎng)支持治療途徑（首選經(jīng)口膳食補(bǔ)充，高齡患者可補(bǔ)充腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑）[17]，以改善其營(yíng)養(yǎng)狀況。

3.4 老年肺結(jié)核患者營(yíng)養(yǎng)狀況受多種因素影響

3.4.1 服藥及耐藥狀況異煙肼、利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺等抗結(jié)核藥物均可引起胃腸道反應(yīng)，導(dǎo)致患者食欲不佳。此外，藥物本身也可干擾營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的吸收、代謝和排泄；再加之老年患者免疫力下降，也增加了其營(yíng)養(yǎng)不良的風(fēng)險(xiǎn)。因此，醫(yī)護(hù)人員需為患者制訂長(zhǎng)期、有效的營(yíng)養(yǎng)支持計(jì)劃，及時(shí)補(bǔ)充能量和蛋白質(zhì)，以改善其營(yíng)養(yǎng)狀況。

3.4.2 家庭功能狀況對(duì)于老年肺結(jié)核患者而言，居住環(huán)境是其主要活動(dòng)場(chǎng)所，是經(jīng)濟(jì)支持、生活照料和精神慰藉的主要來(lái)源；家庭功能對(duì)患者的疾病康復(fù)有著重要影響。結(jié)果顯示，此次調(diào)查的134 例患者焦慮得分為（49.70±3.14）分，焦慮程度尚可。這與部分研究結(jié)果[18]一致。老年肺結(jié)核患者的心理狀況與其家庭功能休戚相關(guān)。結(jié)果顯示，134 例患者的家庭功能得分為（103.80±61.39）分，處于中等偏下水平。而家庭功能狀況可直接影響患者的治療及康復(fù)。患者如未能接受很好的照料，一方面可直接影響其生活起居，另一方面可能使患者心理狀況欠佳，進(jìn)而影響服藥依從性和治療效果，間接增加了疾病消耗，進(jìn)而對(duì)其營(yíng)養(yǎng)狀況產(chǎn)生不良影響。

3.4.3 營(yíng)養(yǎng)素?cái)z入量及飲食結(jié)構(gòu)每日足夠的膳食營(yíng)養(yǎng)素?cái)z入量以及合理的膳食結(jié)構(gòu)，是促進(jìn)患者康復(fù)的重要因素。表2 顯示，老年肺結(jié)核患者膳食營(yíng)養(yǎng)素?cái)z入不足，且膳食結(jié)構(gòu)欠合理。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)及早對(duì)患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)評(píng)估及膳食調(diào)查，并根據(jù)其營(yíng)養(yǎng)不良的特點(diǎn)，制訂具有針對(duì)性的、合理的、個(gè)性化食譜，盡早糾正其營(yíng)養(yǎng)不良狀況。

3.5 改善老年肺結(jié)核患者營(yíng)養(yǎng)狀況的對(duì)策與建議醫(yī)護(hù)人員可通過(guò)成立營(yíng)養(yǎng)支持小組，并明確各成員職責(zé)，加強(qiáng)老年肺結(jié)核患者的營(yíng)養(yǎng)管理?；颊呷朐簳r(shí)及住院期間，護(hù)士應(yīng)落實(shí)營(yíng)養(yǎng)篩查。推薦應(yīng)用營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查量表（Nutritional Risk Score-2002，NRS-2002）或MNA。NRS-2002 的營(yíng)養(yǎng)不良篩查敏感度較高，而MNA 更適用于老年肺結(jié)核住院患者[19]。在營(yíng)養(yǎng)管理過(guò)程中，護(hù)士應(yīng)加強(qiáng)對(duì)患者的營(yíng)養(yǎng)宣教；通過(guò)編制并發(fā)放個(gè)體化宣教材料、一對(duì)一進(jìn)行健康教育、集中培訓(xùn)授課、座談會(huì)等多種宣教形式，讓患者深入了解營(yíng)養(yǎng)知識(shí)。患者出院后，護(hù)士可定期進(jìn)行電話隨訪，以了解患者的飲食營(yíng)養(yǎng)情況，鞏固宣教效果，及時(shí)反饋指導(dǎo)。同時(shí)，醫(yī)護(hù)人員需做好患者的營(yíng)養(yǎng)監(jiān)測(cè)工作，每月監(jiān)測(cè)患者的BMI、白蛋白、血紅蛋白和前白蛋白水平等指標(biāo)，以及患者營(yíng)養(yǎng)素?cái)z入量、家庭功能、心理狀況等，以便及時(shí)調(diào)整營(yíng)養(yǎng)護(hù)理方案。

4 小結(jié)

對(duì)134 例老年肺結(jié)核患者的調(diào)查結(jié)果顯示，其營(yíng)養(yǎng)狀況整體不容樂(lè)觀，不同特征患者的營(yíng)養(yǎng)狀況存在差異；服藥狀況、耐藥狀況、家庭功能狀況、營(yíng)養(yǎng)素?cái)z入量以及膳食結(jié)構(gòu)對(duì)患者的營(yíng)養(yǎng)狀況有一定影響。臨床醫(yī)護(hù)人員需在科學(xué)評(píng)估的基礎(chǔ)上，為患者設(shè)計(jì)個(gè)性化的營(yíng)養(yǎng)干預(yù)方案，并通過(guò)加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)知識(shí)宣教提高患者的重視程度，使其養(yǎng)成良好的飲食習(xí)慣，進(jìn)一步促進(jìn)老年肺結(jié)核患者的營(yíng)養(yǎng)狀況提升和疾病恢復(fù)。