張 倩，文 麗，雷曾珍，代鼎環(huán)，康曉東

（成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬四川省康復(fù)醫(yī)院，四川 成都 611135）

腦性癱瘓簡稱腦癱，是指發(fā)育中的胎兒或嬰幼兒因缺氧、感染、產(chǎn)程異常等原因?qū)е碌姆沁M行性腦損傷和/或發(fā)育缺陷，是引起小兒功能障礙的主要疾病[1]。目前，手術(shù)和康復(fù)訓(xùn)練是治療腦癱的主要措施。腦癱患兒多因伴有運動功能障礙，平衡能力差；故住院期間，跌倒/墜床、燙傷、走失等意外情況時有發(fā)生[2]。同時，不恰當(dāng)?shù)目祻?fù)訓(xùn)練也可引起腦癱患兒醫(yī)源性骨折[3]。因此，積極防范住院期間不良事件的發(fā)生是腦癱患兒護理工作的重點和難點。護理專案，是針對護理環(huán)境中某一特定主題進行系統(tǒng)分析并采取可行措施，以達到特定目標的一種活動[4]。護理專案作為提高康復(fù)護理質(zhì)量的一種手段，近年來在臨床護理工作中得到日益廣泛應(yīng)用，并取得了較好效果[5-6]。為防范腦癱患兒住院期間不良事件的發(fā)生，我科于2019年成立護理專案組并開展相應(yīng)工作，取得了良好效果，現(xiàn)報道如下。

1 腦癱患兒住院期間不良事件防范護理專案的制訂與實施

1.1 基于住院期間不良事件原因分析確定專案主題根據(jù)護士及治療師不良事件報告表，回顧分析2017年1月至2018年12月我院住院患兒不良事件發(fā)生情況。其間，收治患兒1 146 例，包括普通患兒972例，腦癱患兒174 例。其中，972 例普通住院患兒中發(fā)生不良事件12 例，占1.23%；174 例腦癱患兒中發(fā)生不良事件34例，占19.54%。不良事件發(fā)生情況及原因分析詳見表1。在此基礎(chǔ)上，結(jié)合腦癱患兒專科護理的特殊性和措施的針對性，將護理專案主題確定為“降低腦癱患兒住院期間不良事件發(fā)生率”。

表1 腦癱患兒住院期間不良事件發(fā)生情況及原因分析（N=34）

1.2 成立護理專案管理小組我院腦癱患兒主要收治于兒童康復(fù)科一、二病區(qū)。在獲得科主任同意和支持后，組建護理專案管理小組，組建前后本科室醫(yī)護人員無變動。由康復(fù)科二病區(qū)護士長擔(dān)任組長，小組成員包括專業(yè)醫(yī)師2 名、責(zé)任護士4 名、康復(fù)治療師4 名。其中，高級職稱3名、中級職稱4名、初級職稱3名。

1.3 明確護理專案小組成員職責(zé)①專案管理組長：主要負責(zé)修訂護理專案改進措施，落實專職護士培訓(xùn)，部署小組內(nèi)各成員的工作，并分階段檢查工作落實情況。②醫(yī)師：主要負責(zé)制訂康復(fù)方案，下達康復(fù)醫(yī)囑，對患兒進行分階段康復(fù)評定，對病區(qū)護士進行專業(yè)知識培訓(xùn)。③責(zé)任護士：制作健康知識宣教手冊，落實健康宣教，統(tǒng)計分析患兒住院期間護理不良事件發(fā)生情況，與其他小組成員一起討論制訂改善措施并實施。④康復(fù)治療師：執(zhí)行康復(fù)醫(yī)囑，主動匯報患兒康復(fù)期間的不良事件，并跟進補救措施。

1.4 擬定改善對策在回顧分析腦癱患兒住院期間不良事件發(fā)生情況的基礎(chǔ)上，根據(jù)80/20 法則[7]，確定跌倒/墜床、燙傷、醫(yī)囑執(zhí)行錯誤及醫(yī)源性骨折4項不良事件作為重點防范項目。針對此，科室開展以“降低腦癱患兒住院期間不良事件發(fā)生率”為主題的護理活動，修訂了“兒童康復(fù)病區(qū)安全巡查及不良事件登記表”，并根據(jù)相關(guān)原因分析，擬定具體對策如下。

1.4.1 針對患兒及家長開展全程、全方位的健康宣教多數(shù)腦癱患兒生活無法自理，家長往往是其重要監(jiān)護人和照顧者。因此，對患兒及家長的健康宣教應(yīng)貫穿住院階段始終[8]。宣教內(nèi)容包括：病區(qū)環(huán)境、相關(guān)設(shè)施及醫(yī)務(wù)人員介紹，醫(yī)院規(guī)章制度及作息時間安排介紹、家長對患兒的安全監(jiān)護措施，以及患兒用藥、檢查、飲食、休息、活動指導(dǎo)等。護理專案組成員將相關(guān)健康宣教內(nèi)容制作成圖文并茂的宣傳手冊發(fā)放給患兒家長并進行詳細講解。開展針對性的健康宣教，可以幫助患兒及家長盡快熟悉住院環(huán)境，并與醫(yī)護人員建立信任關(guān)系，消除其恐懼心理。同時，及時的健康宣教也可使患兒家長認識和了解患兒住院期間可能存在的安全隱患和針對性的防范措施，提升患兒的住院安全。

1.4.2 開展病區(qū)護士及康復(fù)治療師培訓(xùn)①專案管理組成員中的專業(yè)醫(yī)師對病區(qū)護士進行腦癱相關(guān)知識的集中培訓(xùn)。培訓(xùn)內(nèi)容包括腦癱的定義、臨床分型、診斷標準及治療原則。②專案管理組長根據(jù)護理專案管理的重點，對責(zé)任護士進行培訓(xùn)。培訓(xùn)內(nèi)容包括：相關(guān)不良事件發(fā)生的風(fēng)險因素、護理核心管理制度、不良事件發(fā)生后的緊急處置預(yù)案、不良事件記錄表和患兒后續(xù)治療追蹤表的填寫與上報。③治療師組長結(jié)合醫(yī)師開具的康復(fù)治療醫(yī)囑，對治療師進行針對性培訓(xùn)。培訓(xùn)內(nèi)容包括物理治療的方法、力度、技巧等。一旦發(fā)生醫(yī)源性損傷，立即啟動緊急預(yù)案，并上報不良事件，定期隨訪后續(xù)治療情況。

1.4.3 把好病區(qū)患兒安全管理“七道關(guān)口”專案組長根據(jù)科室的具體情況，在前期收集資料的基礎(chǔ)上，采用PDCA 循環(huán)管理方法[9]，通過分析研判，梳理了加強病區(qū)患兒安全管理的“七道關(guān)口”。①入院接待護士：負責(zé)對患兒家長進行安全宣教，宣教內(nèi)容應(yīng)通俗易懂，待患兒家長理解后確認簽字并按手??；②分管床位的責(zé)任護士：在患兒入院2～3 d內(nèi)再次進行宣教；③責(zé)任組長：每日負責(zé)檢查本組患兒的安全宣教措施落實情況；④主管醫(yī)師：對所管患兒及家長強調(diào)相關(guān)安全注意事項；⑤值班護士：需嚴格執(zhí)行分級護理制度，按照護理級別要求定時進行病房巡視，發(fā)現(xiàn)安全隱患及時采取相應(yīng)防范措施；⑥病區(qū)安全管理員：每周一檢查病區(qū)，判斷是否有安全隱患，包括家長對安全防范措施的配合情況；⑦護士長：每日五巡查，通報發(fā)現(xiàn)的安全隱患，并予以整改。

1.4.4 確保護理專案組成員對核心制度的執(zhí)行力專案管理組長協(xié)助科主任、病區(qū)醫(yī)療組長督查醫(yī)療核心制度（包括首診負責(zé)制、分級護理制度、查對制度、值班與交接班制度、三級醫(yī)師查房制度、疑難病例討論制度等）落實情況并進行相應(yīng)整改。護士長及科室護理質(zhì)控組長嚴格督查護理核心制度（如查對制度、分級護理制度、護理交接班制度等）落實情況。通過認真落實各項醫(yī)療、護理核心制度，減少或避免各種差錯事故的發(fā)生，確保醫(yī)療、護理安全。

1.4.5 設(shè)定專案結(jié)案標準以相關(guān)不良事件（包括腦癱患兒住院期間跌倒/墜床、燙傷、醫(yī)囑執(zhí)行錯誤及醫(yī)源性骨折）至少有一項發(fā)生率降低作為護理專案結(jié)案的標準。如按照擬定對策未能達到預(yù)定標準，則納入護理品管圈流程。

2 護理專案實施效果評價

2.1 評價對象選擇2017年1月至2020年12月在四川省康復(fù)醫(yī)院接受康復(fù)治療的腦癱患兒及其家長作為研究對象?；純杭{入標準：①符合我國腦癱的病因?qū)W診斷標準[10]；②年齡2～7 歲?；純号懦龢藴剩孩僭谀X癱基礎(chǔ)上合并先天性心臟病或雙耳極重度聽力障礙者；②住院期間并發(fā)外科疾病并實施手術(shù)者。本研究已獲本院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準（CKLL-2016022）并與患兒監(jiān)護人簽署知情同意書。研究共納入腦癱患兒389 例。其中，男231 例，女158 例，平均年齡（4.51±1.29）歲，體 質(zhì) 量15.16～3.31 kg。將2017年1月至2018年12月開展護理專案前的174 例腦癱患兒作為對照組，2019年1月至2020年12月開展護理專案后的215 例腦癱患兒作為觀察組。兩組患兒一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，詳見表2。

表2 護理專案實施前后腦癱患兒及家長一般資料比較[n(%)]

2.2 評價方法

2.2.1 評價指標①護理專案實施前后醫(yī)護人員的理論考核成績。每季度組織本科室醫(yī)護人員進行理論考試，考試題目從微信公眾號“e 答平臺”的“三基三嚴”專業(yè)題庫中隨機抽取，每次考試共50 題，滿分100 分。隨機從科室74名醫(yī)護人員中抽取20名，比較其護理專案實施前后的季度理論考核成績。②腦癱患兒住院期間相關(guān)不良事件發(fā)生情況。比較專案實施前（2017年1月至2018年12月）及專案實施后（2019年1月至2020年12月）腦癱患兒住院期間相關(guān)不良事件的發(fā)生情況。跌倒/墜床、燙傷、醫(yī)囑執(zhí)行錯誤發(fā)生情況由專職護士記錄，醫(yī)源性骨折發(fā)生情況由康復(fù)治療師記錄。③護理專案實施前后腦癱患兒家長對健康宣教措施的知曉率、依從性（配合度）及滿意度。研究小組結(jié)合上述健康宣教內(nèi)容，自行編制“腦癱患兒家長疾病及照護知識知曉率調(diào)查表”及“腦癱患兒診療依從性調(diào)查表”。前者共10 個條目，每條目10 分；后者共20 個條目，每條目5 分，滿分均為100 分。以上2 項問卷均在住院期間由家長完成書面調(diào)查，問卷有效回收率均為100%。滿意度調(diào)查采用醫(yī)院統(tǒng)一編制的“出院患者滿意度問卷調(diào)查表”，于患兒出院時由其家長完成。以上3 項調(diào)查表均以阿拉伯?dāng)?shù)字編號存入資料庫，本研究匯總時采用隨機數(shù)字表法分別抽取100份進行統(tǒng)計。

2.2.2 統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 20.0 軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析。符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標準差表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料采用例數(shù)、構(gòu)成比描述，組間比較采用χ2檢驗或Fisher’s 精確檢驗；以P＜0.05視為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2.3 評價結(jié)果

2.3.1 護理專案實施前后醫(yī)護人員?？评碚摮煽儽容^護理專案實施前，20 名醫(yī)護人員的專科理論考核成績?yōu)椋?6.13±8.56）分，專案實施后成績?yōu)椋?1.58±6.12）分。前后比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=2.168，P=0.037）。

2.3.2 護理專案實施前后腦癱患兒住院期間不良事件發(fā)生情況比較專案實施前有28 例患兒（16.09%）發(fā)生不良事件，專案實施后有5例（2.33%）患兒發(fā)生不良事件，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.001），見表3。

表3 專案實施前后腦癱患兒不良事件發(fā)生情況比較[n（%）]

2.3.3 兩組腦癱患兒家長相關(guān)知識知曉率、診療依從性及住院滿意度比較護理專案實施后，患兒家長對腦癱護理相關(guān)知識的知曉率、照護依從性及住院滿意度均較之前有所提高（P＜0.05），詳見表4。

表4 護理專案實施前后患兒家長相關(guān)指標比較

3 討論

3.1 開展護理專案的背景護理專案，即應(yīng)用科學(xué)的方法，動員群體力量，通過合理分工，達到改善工作環(huán)境或臨床護理工作中人物或事件目的的解決方案。近年來，護理專案在護理各領(lǐng)域已得到廣泛應(yīng)用，并取得了較好效果。張曉樂等[11]的研究顯示，護理專案活動可提高兒科急診分診準確率，可確?；純壕驮\過程安全。腦癱患兒由于存在肢體障礙和/或認知障礙，發(fā)生不良事件的風(fēng)險較正常兒童更大。我院兒童康復(fù)團隊在近5年的康復(fù)延伸護理工作中積累了一定的經(jīng)驗，通過開展護理專案工作，旨再進一步促進腦癱患兒康復(fù)，減少不良事件的發(fā)生。

3.2 護理專案在腦癱住院患兒安全管理中的實施效果

3.2.1 可強化醫(yī)護人員的專業(yè)理論知識護理專案的實施，通過加強醫(yī)護人員的專業(yè)知識培訓(xùn)，有效提升了其專業(yè)理論知識水平。結(jié)果顯示，專案實施后，醫(yī)護人員的專業(yè)理論考核成績明顯高于專案實施前（t=2.168，P=0.037）。這也說明，相關(guān)培訓(xùn)有效彌補了低年資醫(yī)護人員的理論及實踐短板。同時，專案中所強調(diào)的把好病區(qū)患兒安全管理“七道關(guān)口”的理念及舉措，進一步明確并細化了相關(guān)醫(yī)護人員的職責(zé)，強化了各級醫(yī)務(wù)人員的責(zé)任意識。表3 亦顯示，實施護理專案后，醫(yī)囑執(zhí)行錯誤較之前有所減少。

3.2.2 可降低患兒住院期間不良事件發(fā)生率本研究從2019年1月起對腦癱住院患兒實施護理專案管理。結(jié)果提示，腦癱患兒住院期間不良事件發(fā)生率由16.09%降低至2.33%。其中，大概率事件中，跌倒/墜床發(fā)生的例數(shù)顯著下降（P＜0.05），同時也有效避免了醫(yī)源性骨折等不良事件的發(fā)生。在燙傷和醫(yī)囑執(zhí)行錯誤方面，盡管兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但在護理專案實施后也有明顯改善。

3.2.3 可提升患兒家長的照護能力和滿意度表4 顯示，護理專案的實施，提高了家長對腦癱護理知識的知曉率及相關(guān)診療護理措施的依從性，住院滿意度也有所提升（P＜0.05）。這與賈華容[12]的研究結(jié)論類似。其研究表明，護理專案可提高腦卒中患者對預(yù)防跌倒相關(guān)知識的知曉率和依從性，顯著降低患者的跌倒發(fā)生率。我科實施護理專案后，通過健康知識宣教，提高了患兒家長對不良事件的風(fēng)險防范意識，使家長認識到住院期間可能存在的潛在安全風(fēng)險，并主動配合落實各種防范措施，對于降低不良事件的發(fā)生起到了積極作用，進而提升了患兒家長的照護能力和滿意度。

3.3 護理專案的實施體會

3.3.1 腦癱患兒護理工作需要醫(yī)務(wù)人員具有高度的責(zé)任心腦癱患兒與普通兒科患者相比，病情更為特殊、住院周期長，且因患兒多伴有肢體功能障礙、認知障礙等，住院期間存在較大的安全隱患，這就要求醫(yī)護人員具有高度的責(zé)任心。此次護理專案的實施，聚焦降低腦癱患兒住院期間不良事件發(fā)生率，通過強化臨床醫(yī)護人員職責(zé)，嚴把“七道關(guān)口”，及時發(fā)現(xiàn)各種安全隱患，有的放矢地采取針對性防范措施，有效降低了不良事件的發(fā)生率。

3.3.2 醫(yī)師、康復(fù)治療師及護士的有效溝通配合是改善護理質(zhì)量的基礎(chǔ)對于腦癱患兒住院期間的護理模式，很多醫(yī)院圍繞醫(yī)療-康復(fù)模式[13]或康復(fù)-護理模式[14]開展，并取得了一定成效。而隨著多學(xué)科診療觀念的滲透，醫(yī)師、康復(fù)治療師及護士的工作內(nèi)容體現(xiàn)了更多交叉融合。我們的前期研究[15]也探討了醫(yī)療-康復(fù)-護理一體化模式對腦癱患兒日常生活活動能力的積極影響。本研究也可以看出，實施護理專案后，醫(yī)師、康復(fù)治療師、護理人員既各司其職，又密切配合，進一步促進了腦癱患兒的康復(fù)進程、提升了康復(fù)效果，有效降低了患兒住院期間不良事件的發(fā)生率。

3.3.3 護理專案可有效改善醫(yī)-護-患關(guān)系醫(yī)患關(guān)系是指在醫(yī)療活動中所建立的特殊人際關(guān)系。一項調(diào)查顯示，醫(yī)患雙方對當(dāng)前醫(yī)患關(guān)系的認識存在差異，僅有7.4%的患者及26.1%的醫(yī)務(wù)人員認為目前醫(yī)患關(guān)系較為和諧[16]。而醫(yī)務(wù)人員的良好的專業(yè)技能和溝通能力是促進醫(yī)患和諧的重要因素。腦癱患兒的康復(fù)治療是一項長期的系統(tǒng)工程，患兒康復(fù)耗時長、家庭經(jīng)濟壓力大，醫(yī)患矛盾時有發(fā)生。而腦癱患兒家長的疾病知識掌握情況及對診療護理措施的依從性會直接影響孩子能否堅持康復(fù)治療。表4 顯示，通過實施護理專案，強化患兒家長的健康知識宣教，有效提高了其疾病相關(guān)知識的知曉率、診療護理措施的配合度及住院滿意度（P＜0.05）。通過醫(yī)患雙方的有效溝通，患兒家長掌握了腦癱患兒的科學(xué)照護方法，進而可以全心配合治療、康復(fù)、護理工作，有效避免了不良事件的發(fā)生。

4 小結(jié)

在分析以往腦癱患兒住院期間不良事件發(fā)生情況的基礎(chǔ)上，通過開展以完善健康患兒家長教育、加強醫(yī)護人員專業(yè)培訓(xùn)、強化安全管理重點環(huán)節(jié)管理、督促核心制度落實等一系列舉措為核心的護理專案管理，有效提高了醫(yī)護人員專業(yè)知識水平，提升了患兒家長的疾病知識知曉率、診療依從性和滿意度，降低了腦癱患兒住院期間不良事件的發(fā)生，保障了患兒的住院安全。