繆丹萍 許 蔚

南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京醫(yī)院 南京市第一醫(yī)院普外科，江蘇南京 210006

手術(shù)治療結(jié)直腸癌可徹底切除病灶，控制病情復(fù)發(fā)，起到一定根治作用[1]。但研究顯示，部分患者術(shù)后可伴有不同程度的肛功能障礙，不僅影響患者的康復(fù)質(zhì)量，還易產(chǎn)生消極情緒，影響康復(fù)依從性，不利于患者預(yù)后[2]。因此，加強(qiáng)術(shù)后護(hù)理干預(yù)是改善患者預(yù)后的關(guān)鍵。常規(guī)護(hù)理干預(yù)可在一定程度上滿足患者病情需求，但護(hù)理措施相對單一，整體護(hù)理效果有限[3]。團(tuán)體行為干預(yù)是在團(tuán)體情境中實施的一種干預(yù)措施，可促使患者共同面對疾病，相互給予鼓勵和支持，提高癌癥患者的康復(fù)依從性，改善護(hù)理質(zhì)量[4]。有氧運(yùn)動屬于非藥物干預(yù)措施，近年來已被研究證實在癌癥及康復(fù)中起重要作用，可促進(jìn)乳腺癌、胃腸癌等癌癥患者的病情康復(fù)[5]。目前將團(tuán)體行為干預(yù)聯(lián)合有氧運(yùn)動用于結(jié)直腸癌術(shù)后患者中的相關(guān)研究仍較少。鑒于此，本研究觀察團(tuán)體行為干預(yù)聯(lián)合有氧運(yùn)動對結(jié)直腸癌術(shù)后患者的干預(yù)效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取江蘇省南京市第一醫(yī)院（以下簡稱“我院”）2019 年12 月至2020 年7 月收治的100 例結(jié)直腸癌術(shù)后患者作為研究對象，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將其分為觀察組和對照組，每組各50 例。觀察組中男32 例，女18 例；年齡60～70 歲，平均（65.12±1.25）歲；結(jié)腸癌12 例、直腸癌38 例；腫瘤直徑3.2～6.4 cm，平均（4.84±0.26）cm。對照組中男34 例，女16 例；年齡60～70 歲，平均（65.15±1.28）歲；結(jié)腸癌10 例、直腸癌40 例；腫瘤直徑3.5～6.2 cm，平均（4.81±0.22）cm。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：結(jié)直腸癌符合《結(jié)直腸癌診療規(guī)范》[6]中診斷標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)內(nèi)鏡檢查、病理學(xué)檢查確診；單發(fā)病灶；均在我院接受腹腔鏡手術(shù)治療，且保留肛門；術(shù)前未行放化療；術(shù)前肛門功能正常；患者及家屬簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并其他器官惡性腫瘤，如肝腎肺等；合并肛管發(fā)育畸形；合并潰瘍性結(jié)腸炎；合并急性消化道出血；合并腸穿孔、腸粘連；合并心肺功能不全，無法行劇烈運(yùn)動；有肛腸手術(shù)史。

1.3 護(hù)理方法

1.3.1 對照組 所有患者術(shù)后均行常規(guī)護(hù)理干預(yù)，對照組在此基礎(chǔ)上行團(tuán)體行為干預(yù)。①建立團(tuán)體行為干預(yù)小組：小組成員4～5 例患者，定期開展團(tuán)體活動，開展前明確團(tuán)隊管理概念、方法及目的。②活動實施：第1 次活動，于術(shù)后第3 天開始，組織患者之間相互介紹、鼓勵，建立信任關(guān)系，由組織者講解團(tuán)體活動重要性、意義及目的，由護(hù)理人員進(jìn)行答疑，活動持續(xù)30 min；第2 次，術(shù)后第4 天，講解肛門訓(xùn)練方式，如縮肛訓(xùn)練（指導(dǎo)患者自主收縮肛門，護(hù)理人員佩戴無菌手套將食指伸入肛門感受緊縮感為宜，5 min/次，3 次/d）；便意感受（餐后30 min 進(jìn)行排便，無論患者有無便意）；控尿訓(xùn)練（拔除尿管后開始訓(xùn)練，指導(dǎo)患者排尿時主動間歇性中斷）；體位訓(xùn)練（指導(dǎo)患者取平臥位、抬臀、屈髖等體位，3 次/d）；訓(xùn)練結(jié)束后講解各項目的重要性，并組織患者自由討論訓(xùn)練感受，護(hù)理人員對提出的問題進(jìn)行統(tǒng)一解答；第3 次：訓(xùn)練1 周后，回顧訓(xùn)練方法和效果，糾正患者不良習(xí)慣，組織患者相互指導(dǎo)，傳遞訓(xùn)練心得，直至患者均掌握；第4 次，術(shù)后1 周，向患者講解康復(fù)成功案例，對于難以堅持訓(xùn)練患者給予鼓勵和支持，倡導(dǎo)患者之間相互安撫情緒，相互支持，共同堅持至康復(fù)成功。共干預(yù)2 周。

1.3.2 觀察組 行團(tuán)體行為干預(yù)聯(lián)合有氧運(yùn)動。團(tuán)體行為干預(yù)措施同對照組，于術(shù)后1 周進(jìn)行有氧運(yùn)動，運(yùn)動前向患者講解有氧運(yùn)動的作用、目的及重要性；運(yùn)動前先進(jìn)行關(guān)節(jié)準(zhǔn)備活動，待患者準(zhǔn)備完畢后開始運(yùn)動。①運(yùn)動項目：先進(jìn)行健身操運(yùn)動，如左右轉(zhuǎn)體、左右擺髖、前后擺髖、踏步擺臂等根據(jù)患者術(shù)后康復(fù)情況逐漸過渡至快走、上下樓梯等，以中度強(qiáng)度運(yùn)動為宜（即運(yùn)動時心率為最大心率FCmax=220-Age 的55%～65%），運(yùn)動30 min/次，4 次/周，根據(jù)患者運(yùn)動情況調(diào)整運(yùn)動量。②叮囑患者記錄運(yùn)動筆記：包括運(yùn)動時間、形式、運(yùn)動時心率等，并鼓勵患者講解運(yùn)動感受，與患者共同分析其中不足并優(yōu)化；及時解答患者運(yùn)動時所遇問題，直至患者可熟練自如進(jìn)行運(yùn)動，共干預(yù)2 周。

1.4 觀察指標(biāo)

①肛功能：干預(yù)前、干預(yù)2 周，采用肛門失禁Wexner 評分[7]評估患者肛功能，量表包括大便次數(shù)、困難、排空、疼痛、排便時間、協(xié)助排便、排便失敗、病史8 個項目組成，分值范圍為0～30 分，得分越高表明肛門失禁越嚴(yán)重，肛功能越差。②負(fù)性情緒：干預(yù)前、干預(yù)2 周，采用焦慮自評量表[8]（self-rating anxiety scale，SAS）、抑郁自評量表[9]（self-rating depressive scale，SDS）評估兩組患者情緒狀況，SAS、SDS 量表各20 個條目，各條目均采用4 級評分法（1 分表示滿意或很少時間；2 分表示小部分時間；3 分表示較多時間；4 分表示大部分時間），各量表總分20～80 分，得分越高表明焦慮、抑郁程度越嚴(yán)重。③并發(fā)癥：統(tǒng)計兩組干預(yù)期間并發(fā)癥情況，如腸梗阻（伴有腹痛、嘔吐、肛門停止排氣、排便等癥狀；超聲顯示腸管積液、積氣、腸蠕動減弱或消失）、切口感染（切口紅腫、有滲出液、創(chuàng)面疼痛）、吻合口出血（伴有嘔血、黑便等癥狀）、吻合口漏（伴有腹痛、腹瀉、便血等癥狀）等。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 23.0 對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，采用Shapiro-Wilk 正態(tài)分布檢驗計量資料的正態(tài)性情況，符合正態(tài)分布的計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較采用獨立樣本t 檢驗，組內(nèi)比較采用配對樣本t 檢驗；計數(shù)資料采用例數(shù)和百分率表示，組間比較采用χ2檢驗。以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組干預(yù)前后肛功能比較

干預(yù)2 周，兩組肛門失禁Wexner 評分低于干預(yù)前，且觀察組低于對照組（P ＜0.05）。見表1。

表1 兩組干預(yù)前后肛功能比較（分，）

表1 兩組干預(yù)前后肛功能比較（分，）

注 與本組干預(yù)前比較，aP ＜0.05

2.2 兩組干預(yù)前后負(fù)性情緒比較

干預(yù)2 周，兩組SAS、SDS 評分低于干預(yù)前，且觀察組低于對照組（P ＜0.05）。見表2。

表2 兩組干預(yù)前后負(fù)性情緒比較（分，）

表2 兩組干預(yù)前后負(fù)性情緒比較（分，）

注 與本組干預(yù)前比較，aP ＜0.05。SAS：焦慮自評量表；SDS：抑郁自評量表

2.3 兩組并發(fā)癥總發(fā)生率比較

觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組（P ＜0.05）。見表3。

表3 兩組并發(fā)癥總發(fā)生率比較[例（%）]

3 討論

手術(shù)治療結(jié)直腸癌雖可有效切除病灶，但對肛周組織也造成一定損傷，易影響術(shù)后肛功能，導(dǎo)致排便障礙甚至大便失禁，進(jìn)而增加患者負(fù)性情緒，影響康復(fù)依從性，最終影響患者預(yù)后[10]。因此，對于結(jié)直腸癌術(shù)后患者加強(qiáng)護(hù)理干預(yù)是改善患者預(yù)后的關(guān)鍵。

團(tuán)體行為干預(yù)是以團(tuán)隊管理為載體，促使癌癥患者集體進(jìn)行健康行為改變，提高患者康復(fù)依從性，進(jìn)而促進(jìn)病情康復(fù)[11]。團(tuán)體進(jìn)行縮肛訓(xùn)練可避免患者對此產(chǎn)生排斥心理，并可在訓(xùn)練期間相互指導(dǎo)，相互支持，共同提高康復(fù)效率，進(jìn)而改善肛功能[12]。團(tuán)體行為干預(yù)通過對患者集中干預(yù)，可使護(hù)理人員直觀了解多數(shù)患者身心問題，集中解決改善，有效達(dá)到個別行為護(hù)理無法實現(xiàn)的效果，進(jìn)而提高訓(xùn)練效果[13-14]。此外，團(tuán)體行為干預(yù)可增強(qiáng)患者社交能力，避免發(fā)生社交尷尬等心理問題，還可減輕患者疾病自卑感和恐懼感，進(jìn)而減輕負(fù)性情緒[15]。通過團(tuán)體活動還可使患者之間相互鼓勵、支持，共同面對疾病，進(jìn)而減輕心理壓力，改善情緒狀態(tài)，最終增強(qiáng)康復(fù)信心[16-17]。團(tuán)體干預(yù)雖可提高患者康復(fù)積極性，但對于部分身體素質(zhì)較差患者，仍有較長康復(fù)周期，需聯(lián)合其他康復(fù)方式進(jìn)一步提升康復(fù)效果。

有氧運(yùn)動可使吸入氧氣量達(dá)到生理平衡狀態(tài)，減輕治療產(chǎn)生的不良反應(yīng)，以促進(jìn)病情轉(zhuǎn)歸，改善康復(fù)質(zhì)量[18]?；蚩蓪F(tuán)體行為干預(yù)聯(lián)合有氧運(yùn)動用于結(jié)直腸癌術(shù)后患者中，可能會提高康復(fù)質(zhì)量，改善患者預(yù)后。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)2 周，觀察組肛門失禁Wexner 評分較對照組低，提示團(tuán)體行為干預(yù)聯(lián)合有氧運(yùn)動用于結(jié)直腸癌術(shù)后患者中可改善肛功能。分析原因在于，縮肛訓(xùn)練可提高患者肛縮力量，改善盆底肌結(jié)構(gòu)，有效控制排便[19]。有氧運(yùn)動可促進(jìn)新陳代謝和全身血液循環(huán)，利于增強(qiáng)運(yùn)動耐量，為康復(fù)訓(xùn)練提供有利條件，進(jìn)而改善康復(fù)質(zhì)量[20]。有氧運(yùn)動還可促進(jìn)垂體腺釋放內(nèi)啡肽，提高中樞神經(jīng)反應(yīng)能力，增強(qiáng)機(jī)體耐受力，進(jìn)而減輕癌因性疲乏程度，改善患者生理、心理等方面健康，最終提高康復(fù)依從性，提高訓(xùn)練效果[21-22]。因此，將團(tuán)體行為干預(yù)與有氧運(yùn)動聯(lián)合用于結(jié)直腸癌術(shù)后患者的護(hù)理中可進(jìn)一步提高康復(fù)依從性，改善訓(xùn)練效果，促進(jìn)肛功能恢復(fù)。

本研究還顯示，干預(yù)2 周，觀察組SAS、SDS 評分均低于對照組，提示團(tuán)體行為干預(yù)聯(lián)合有氧運(yùn)動用于結(jié)直腸癌術(shù)后患者中可減輕負(fù)性情緒。分析原因在于，有氧運(yùn)動還可刺激神經(jīng)系統(tǒng)產(chǎn)生電刺激，放松大腦皮層，減輕精神抑郁、緊張等情緒，進(jìn)而改善患者情緒狀態(tài)[23-24]。有研究顯示，有氧運(yùn)動可促進(jìn)全身功能恢復(fù)，利于改善患者心肺功能，還可減少化療造成的不良反應(yīng)，提高治療安全性[25-28]。因此，將團(tuán)體行為干預(yù)與有氧運(yùn)動聯(lián)合用于結(jié)直腸癌術(shù)后患者的護(hù)理中可進(jìn)一步改善患者情緒狀態(tài)，減輕負(fù)性情緒。此外，本研究觀察了兩組干預(yù)期間并發(fā)癥發(fā)生情況，結(jié)果顯示，觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組，提示團(tuán)體行為干預(yù)聯(lián)合有氧運(yùn)動用于結(jié)直腸癌患者術(shù)后可降低并發(fā)癥風(fēng)險。其原因可能為：有氧運(yùn)動在促進(jìn)機(jī)體代謝同時，可增強(qiáng)自身運(yùn)動耐量，利于改善免疫功能，減少手術(shù)創(chuàng)傷所引起的不良事件發(fā)生，進(jìn)而降低術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險。

綜上所述，團(tuán)體行為干預(yù)聯(lián)合有氧運(yùn)動用于結(jié)直腸癌術(shù)后患者中可改善肛功能，減輕負(fù)性情緒，降低并發(fā)癥發(fā)生率，有較高臨床應(yīng)用價值。