莫益江，趙桂熔，劉文龍，陳宋奇，許 哲

（1．汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬腫瘤醫(yī)院泌尿外科，廣東 汕頭 515041；2．汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院泌尿外科，廣東 汕頭 515041）

前列腺癌是男性泌尿生殖系統(tǒng)中最常見的惡性腫瘤，據(jù)世界衛(wèi)生組織2020年全球癌癥流行病學(xué)數(shù)據(jù)庫(kù)統(tǒng)計(jì)，前列腺癌在全球范圍內(nèi)的發(fā)生率在男性所有惡性腫瘤中位居第2，僅次于肺癌[1]。對(duì)于耐受性較好的器官局限性及局部進(jìn)展期前列腺癌患者，根治性前列腺切除術(shù)（radical prostatectomy，RP）是目前公認(rèn)最有效的治療方法。該種方法要求行RP手術(shù)的局限性低、中?；颊哳A(yù)期壽命應(yīng)大于10年；局限性高危、局部進(jìn)展性患者預(yù)期壽命應(yīng)大于5年，且沒(méi)有合并其他臟器轉(zhuǎn)移或廣泛的骨轉(zhuǎn)移。而前列腺癌患者就診時(shí)大多已是晚期，不適合行RP手術(shù)，且大多合并有膀胱出口梗阻癥狀，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。雄激素剝奪治療（androgen deprivation therapy，ADT），泛指去除或抑制雄性激素活性的治療方法，是轉(zhuǎn)移性前列腺癌最主要的標(biāo)準(zhǔn)治療方法，同時(shí)也是各種聯(lián)合治療或鞏固治療方案的基礎(chǔ)。經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)（transurethral resection of prostate，TURP）是治療良性前列腺增生癥（benign prostatic hyperplasia，BPH）的標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)，是解除膀胱出口梗阻最安全有效的方法?，F(xiàn)就TURP聯(lián)合ADT治療晚期前列腺癌的研究進(jìn)展作一綜述。

1 合并膀胱出口梗阻晚期前列腺癌的傳統(tǒng)治療

對(duì)于耐受性較好的器官局限性及局部進(jìn)展期前列腺癌患者，RP是目前公認(rèn)最有效的治療方法。除了RP之外，根治性放射治療，包括外放射治療和近距離放射治療，是與RP效果相當(dāng)?shù)牧硪环N治愈性治療方式[2]。但根治性放射治療只適用于前列腺體積較小、最大尿流率較大的患者，而合并有尿路梗阻癥狀屬根治性放射治療的相對(duì)禁忌癥，對(duì)于合并膀胱出口梗阻的晚期前列腺癌患者并不適用。另外，一些低侵襲性治療如前列腺冷凍消融、不可逆電穿孔、高能聚焦超聲、組織內(nèi)腫瘤射頻消融和光動(dòng)力治療等也被用于治療局限性前列腺癌。但這些治療的效果及安全性尚有爭(zhēng)議。雖然ADT治療可控制或抑制前列腺腫瘤細(xì)胞的生長(zhǎng)，在一定程度上減輕膀胱出口梗阻癥狀，但起效時(shí)間較長(zhǎng)，且經(jīng)過(guò)中位時(shí)間18～24個(gè)月ADT治療后，雄激素依賴性癌均會(huì)轉(zhuǎn)變?yōu)榉切奂に匾蕾囆园?，此時(shí)療效有限，且剛開始治療時(shí)因睪酮水平短暫上升，膀胱出口梗阻癥狀會(huì)進(jìn)一步加重。恥骨上膀胱穿刺造瘺術(shù)是處理急性尿潴留的快捷有效的方法，但該處理方法對(duì)前列腺癌的控制毫無(wú)益處，且膀胱造瘺管日常護(hù)理麻煩，需反復(fù)定時(shí)更換，長(zhǎng)期留置還會(huì)增加局部皮膚炎癥、泌尿系感染、膀胱結(jié)石等風(fēng)險(xiǎn)，相對(duì)于下尿路癥狀，同樣會(huì)影響患者的生活質(zhì)量。

2 TURP聯(lián)合ADT治療晚期前列腺癌的可行性及優(yōu)缺點(diǎn)

TURP是處理膀胱出口梗阻最安全有效的方法，是治療BPH的標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)。眾所周知，BPH是泌尿外科常見疾病，TURP在各大醫(yī)院以及基層醫(yī)院均有開展。TURP應(yīng)用于晚期前列腺癌，手術(shù)方法步驟與BPH相仿，手術(shù)目的同樣是為了解除膀胱出口梗阻。與BPH患者不同的是，晚期前列腺癌患者可能會(huì)伴有精阜或外括約肌的侵犯，對(duì)于該類患者，為了避免尿失禁的發(fā)生，只需在膀胱頸與精阜平面之間打開足夠的排尿通道即可，并不要求將前列腺組織過(guò)多地切除；而對(duì)于沒(méi)有精阜和尿道外括約肌侵犯的前列腺癌患者，應(yīng)在防止尿失禁發(fā)生的前提下盡可能多地切除前列腺組織，可同時(shí)減少激素敏感性和非激素敏感性前列腺癌細(xì)胞數(shù)量，一定程度上加強(qiáng)對(duì)前列腺癌的控制[3]。與RP手術(shù)相比，TURP手術(shù)具有操作相對(duì)簡(jiǎn)單、手術(shù)時(shí)長(zhǎng)短、創(chuàng)傷小、術(shù)后并發(fā)癥少、恢復(fù)快、費(fèi)用低、對(duì)醫(yī)生操作技術(shù)要求較低、對(duì)患者身體狀況要求較低和可反復(fù)多次實(shí)施等諸多優(yōu)點(diǎn)。TURP雖然可以暫時(shí)解決膀胱出口梗阻問(wèn)題，但畢竟沒(méi)有把全部前列腺組織切除，且前列腺癌大多數(shù)發(fā)生在前列腺的外周帶，而TURP切除的大部分是移行帶的前列腺組織，所以TURP后仍然有大量癌細(xì)胞殘留，后續(xù)必須借助ADT輔助治療，兩者相輔相成。

很多學(xué)者認(rèn)為TURP聯(lián)合ADT治療晚期前列腺癌是安全有效的。Qu等[4]對(duì)188例轉(zhuǎn)移性前列腺癌患者進(jìn)行了前瞻性研究，將患者隨機(jī)分成TURP+ADT組（n=110）和單純ADT組（n=78），中位隨訪時(shí)間為29個(gè)月。結(jié)果顯示，TURP+ADT組沒(méi)有再次手術(shù)或嚴(yán)重并發(fā)癥。TURP+ADT組的3年癌癥特異性存活率（cancer-specific survival rate，CSS）較單純ADT組高（95.9%與64.9%，P=0.004）。在亞組分析中，當(dāng)前列腺特異性抗原（prostate specific antigen，PSA）≥65 ng/mL、Gleason評(píng)分≥8、骨轉(zhuǎn)移≤5時(shí)，TURP+ADT可顯著改善患者的CSS。李亮亮等[5]研究發(fā)現(xiàn)，TURP+ADT組晚期前列腺癌患者與單純ADT組患者對(duì)比，前者在生理、心理、獨(dú)立性、社會(huì)關(guān)系、環(huán)境和精神/宗教信仰領(lǐng)域評(píng)分均高于后者，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。治療后2個(gè)月，TURP+ADT組患者的血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子、胰島素樣生長(zhǎng)因子-1和PSA水平低于對(duì)照組，殘余尿量少于對(duì)照組，最大尿流率大于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

3 TURP聯(lián)合ADT治療晚期前列腺癌的適應(yīng)癥及并發(fā)癥

關(guān)于TURP聯(lián)合ADT治療晚期前列腺癌的適應(yīng)癥目前尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。葉木石等[6]認(rèn)為，TURP聯(lián)合ADT尤其適用于：（1）生存期預(yù)計(jì)少于10年，且伴有明顯下尿路梗阻癥狀的前列腺癌患者；（2）不適合行前列腺根治術(shù)的臨床Ⅲ、Ⅳ期前列腺癌患者；（3）合并有骨轉(zhuǎn)移的患者；（4）反復(fù)尿路出血、感染、尿潴留及梗阻性腎功能不全的前列腺癌患者。前列腺癌與BPH行TURP的手術(shù)并發(fā)癥相仿，Crain等[7]通過(guò)比較前列腺癌TURP組與BPH TURP組的并發(fā)癥發(fā)生率發(fā)現(xiàn)，前者術(shù)后尿潴留和再次手術(shù)的發(fā)生率高于BPH TURP組。

4 TURP聯(lián)合ADT治療晚期前列腺癌的有關(guān)爭(zhēng)議

TURP是否會(huì)促進(jìn)腫瘤進(jìn)展、影響前列腺癌患者遠(yuǎn)期生存率，目前尚存爭(zhēng)議。李濤等[8]薈萃分析顯示，晚期前列腺癌患者行TURP并不增加腫瘤播散及進(jìn)展率，不影響患者總生存率，是臨床治療前列腺癌合并膀胱出口梗阻患者有效的選擇方式之一。Qu等[4]研究表明，TURP+ADT組的3年CSS較單純ADT組高（95.9% VS 64.9%，P=0.004）。葉木石等[6]回顧性分析148例晚期前列腺癌患者，分為單純ADT組（n=96）和TURP+ADT組（n=52），結(jié)果顯示，TURP+ADT組患者在治療后1、3、5年生存率均顯著高于單純ADT組（P＜0.05）。

雖然很多學(xué)者認(rèn)為TURP不會(huì)影響前列腺癌患者的遠(yuǎn)期生存率，也不會(huì)促進(jìn)腫瘤進(jìn)展，另一些學(xué)者卻持相反意見。Krupski等[9]認(rèn)為TURP與前列腺癌進(jìn)展有關(guān)，推測(cè)可能與TURP過(guò)程中靜脈竇開放，腫瘤細(xì)胞通過(guò)血液和淋巴途徑播散有關(guān)，但具體關(guān)聯(lián)多大及確切原因尚不清楚。Choi等[10]通過(guò)回顧性分析研究，將TURP視為CSS的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，其HR（95% CI）為2.543（1.008～6.420）。Jin等[11]也把TURP視為前列腺癌生化復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，會(huì)導(dǎo)致生存率顯著降低。Fang等[12]通過(guò)數(shù)據(jù)庫(kù)對(duì)2004—2016年確診前列腺癌患者進(jìn)行研究，在整個(gè)隊(duì)列中，不管在OS還是CSS方面，TURP組的生存結(jié)果均比非手術(shù)組差：OS（HR=1.12，95% CI：1.07～1.18，P＜0.001）；CSS（HR=1.08，95%CI：1.02～1.15，P=0.004）。但是Fang等[12]的研究因數(shù)據(jù)無(wú)法獲取，并未匹配TURP組和非TURP組的ADT用藥情況，而ADT是晚期前列腺癌的治療基礎(chǔ)，直接關(guān)系到前列腺癌的局部控制，從而對(duì)預(yù)后產(chǎn)生影響。

5 小結(jié)

雖然TURP聯(lián)合ADT治療合并膀胱出口梗阻晚期前列腺癌與傳統(tǒng)治療方法相比有諸多優(yōu)點(diǎn)，但尿失禁、繼發(fā)性出血和感染等術(shù)后并發(fā)癥，以及是否會(huì)影響患者的預(yù)后等均不容忽視，需臨床醫(yī)生嚴(yán)格把握前列腺癌患者行TURP的手術(shù)適應(yīng)證，充分評(píng)估權(quán)衡手術(shù)利弊。TURP聯(lián)合ADT治療晚期前列腺癌的適應(yīng)證及禁忌證如今尚未有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，TURP是否會(huì)影響晚期前列腺癌患者的預(yù)后也未有定論，仍需大樣本、多中心和隨機(jī)對(duì)照的前瞻性研究進(jìn)行進(jìn)一步明確。隨著TURP手術(shù)的不斷成熟及手術(shù)器械的不斷革新，TURP手術(shù)時(shí)間將進(jìn)一步縮短，手術(shù)安全系數(shù)將進(jìn)一步提高，術(shù)后并發(fā)癥將進(jìn)一步減少；同時(shí)隨著新型內(nèi)分泌治療藥物的出現(xiàn)，晚期前列腺癌的局部控制將越來(lái)越理想，TURP聯(lián)合ADT治療晚期前列腺癌將更有優(yōu)越性。