高文碩，鮑劍航，許錦超，潘浩

(浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬杭州市中醫(yī)院，浙江 杭州 310007)

腰椎間盤囊腫(lumbar discal cyst，LDC)是臨床上較為罕見的椎管內(nèi)硬膜外占位性病變。2001年日本學(xué)者Chiba等[1]將其命名為LDC。該病的臨床表現(xiàn)類似于腰椎間盤突出癥，極易誤診或漏診。隨著醫(yī)學(xué)影像技術(shù)尤其是椎間盤造影術(shù)、MRI技術(shù)的發(fā)展，該病的臨床檢出率不斷提高。目前，國內(nèi)外現(xiàn)有文獻(xiàn)多為臨床個(gè)案報(bào)道，尚未有系統(tǒng)性研究。現(xiàn)就LDC的研究進(jìn)展進(jìn)行綜述，以期為臨床診治該病提供思路和參考。

1 流行病學(xué)

LDC好發(fā)于年輕男性，亞洲人多發(fā)，發(fā)病年齡(33.5±12.6)歲[2]。手術(shù)和創(chuàng)傷是該病發(fā)生的誘發(fā)因素，遺傳因素在該病的形成中起著重要作用[2-3]。腰椎硬膜囊腹側(cè)為LDC的主要發(fā)病部位，L4～5椎間盤最易發(fā)生LDC[3]，這可能與L4～L5椎體活動(dòng)度大，椎間盤易發(fā)生退變有關(guān)。

2 發(fā)病機(jī)制

該病的發(fā)病機(jī)制尚不明確，國內(nèi)外學(xué)者對(duì)LDC的發(fā)病機(jī)制存在不同看法。Tokunaga等[4]認(rèn)為，LDC是在椎間盤退變的基礎(chǔ)上由椎間盤突出發(fā)展而來，先是單純的椎間盤突出，再發(fā)展成為突出伴囊腫，最終成為囊腫。Chiba等[1]在LDC的囊壁中檢測出含鐵血黃素，認(rèn)為該病是由于椎間盤突出導(dǎo)致硬膜外靜脈叢破裂出血而致血腫形成，進(jìn)而在血腫吸收過程中形成囊腫。Kobayashi等[5]研究發(fā)現(xiàn)，LDC的內(nèi)壁毛細(xì)血管周圍可見大量炎性細(xì)胞、巨噬細(xì)胞和淋巴細(xì)胞，囊壁中還存在殘存的突出組織；認(rèn)為囊腫形成與局灶性椎間盤突出和炎癥反應(yīng)密切相關(guān)。Lee等[6]通過分析9例LDC患者的腰椎MRI后發(fā)現(xiàn)，多數(shù)椎間盤囊腫的囊壁為實(shí)性纖維組織，并推測LDC是由腰椎間盤退變引起纖維環(huán)裂解發(fā)展而來的，其形態(tài)類似于脫出的椎間盤。鄭炳鑫等[7]研究發(fā)現(xiàn)，較小的LDC的形態(tài)接近于誘發(fā)椎間盤源性疼痛的局限性高信號(hào)區(qū)(high-intensity zone，HIZ)；且LDC患者存在椎間盤造影誘發(fā)痛，多有腰背痛病史，這些特點(diǎn)與椎間盤源性疼痛相似。但LDC和HIZ之間存在怎樣的關(guān)系，它們是否為同一疾病的不同階段，仍需進(jìn)一步研究證實(shí)。綜上，LDC的發(fā)生可能與硬膜外血腫、局部炎癥反應(yīng)吸收、纖維環(huán)裂解、椎間盤突出等有關(guān)，其中與纖維環(huán)損傷、椎間盤突出關(guān)系最為密切。

3 臨床表現(xiàn)

LDC的臨床表現(xiàn)與腰椎間盤突出癥相似。腰椎間盤突出癥最常見的癥狀是腰痛，而LDC最常見的癥狀是下肢放射痛，且多為單側(cè)，其次才是腰痛[8]。體征一般與腰椎間盤突出癥相同，直腿抬高試驗(yàn)可為陽性，陽性率約為53%。當(dāng)LDC發(fā)生急性膨大時(shí)，可表現(xiàn)為腰痛伴或不伴下肢放射痛，以及所壓迫神經(jīng)根支配區(qū)的皮膚感覺、肌力及腱反射等變化[9]。

4 影像學(xué)診斷

X線檢查不能直接顯示囊腫征象，僅可見椎間隙狹窄、骨質(zhì)增生等腰椎退行性表現(xiàn)。椎間盤造影術(shù)是診斷LDC的金標(biāo)準(zhǔn)，可明確囊腫與相應(yīng)椎間盤是否相通。Kwon等[10]采用椎間盤造影術(shù)成功地診斷出了2例隱匿性LDC，認(rèn)為該技術(shù)對(duì)于確定隱匿性囊腫的位置及指導(dǎo)手術(shù)操作具有重要意義。隨著醫(yī)學(xué)影像技術(shù)的快速發(fā)展，MRI已成為診斷LDC的又一種可靠的工具[5]。一般情況下LDC在T1上呈現(xiàn)低信號(hào)、在T2上呈現(xiàn)高信號(hào)，其信號(hào)強(qiáng)度可隨囊腫內(nèi)容物的不同而發(fā)生改變，增強(qiáng)MRI可以看到囊腫內(nèi)容物與囊腫邊界是否清晰[11]。

5 鑒別診斷

該病需與腰椎間盤突出癥、腰椎關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)囊腫、腰椎蛛網(wǎng)膜囊腫等相鑒別。LDC與腰椎間盤突出癥的鑒別主要通過影像學(xué)檢查：CT檢查顯示為椎管內(nèi)低密度影，與硬脊膜邊界清晰；MRI檢查顯示T1低信號(hào)、T2高信號(hào)圓形或橢圓形的囊性物；椎間盤造影檢查顯示囊性物和相應(yīng)椎間盤直接相通[6]。腰椎關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)囊腫多位于硬膜囊和神經(jīng)根的背外側(cè)，與椎間小關(guān)節(jié)相連；10%～15%的腰椎關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)囊腫患者可伴有腰椎Ⅰ度滑脫，有時(shí)可在病變節(jié)段的關(guān)節(jié)突處見到“真空”現(xiàn)象；CT檢查顯示有的囊腫內(nèi)可見氣體并與關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)相交通，此為腰椎關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)囊腫的特征性表現(xiàn)；MRI檢查顯示關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)旁存在囊性結(jié)構(gòu)，囊腔或與關(guān)節(jié)囊相通[12]。腰椎蛛網(wǎng)膜囊腫為含腦脊液的囊性占位，多發(fā)于硬膜囊背側(cè)[13]，可以通過術(shù)前行腰椎硬膜內(nèi)造影進(jìn)行鑒別；且術(shù)中可以發(fā)現(xiàn)該囊腫起源于神經(jīng)根，切開時(shí)有腦脊液流出[14]；其MRI信號(hào)與腦脊液一致，通常不表現(xiàn)為邊緣強(qiáng)化。在組織學(xué)上，LDC與其他椎管內(nèi)囊腫的主要區(qū)別在于囊壁中沒有襯里細(xì)胞[5]。

LDC與腰椎間盤突出關(guān)系密切，二者也可相互轉(zhuǎn)換出現(xiàn)。Bansil等[15]報(bào)道了1例42歲L4～5椎間盤突出的男性患者，經(jīng)非手術(shù)治療6個(gè)月后癥狀未見緩解，復(fù)查MRI顯示原有突出處轉(zhuǎn)變?yōu)槟夷[。Fu等[16]報(bào)道了1例23歲男性腰椎間盤突出癥患者行腰椎間盤摘除術(shù)后腰痛及左下肢麻木復(fù)發(fā)，復(fù)查MRI顯示手術(shù)部位有囊性病變，考慮為椎間盤假性囊腫，接受非手術(shù)治療后囊腫消退；認(rèn)為椎間盤切除過程中醫(yī)源性纖維環(huán)損傷可能會(huì)加速椎間盤囊腫的病理進(jìn)展。

6 治療方法

6.1 非手術(shù)療法對(duì)于疼痛可以忍耐且沒有神經(jīng)功能受損癥狀的患者，可選用非手術(shù)療法治療[11]。Prasad等[17]報(bào)道了1例L5神經(jīng)根周圍LDC患者，接受硬膜外注射治療后5個(gè)月囊腫自然消退。Hmida等[18]采用CT引導(dǎo)下硬膜外注射治療1例癥狀性LDC患者，也取得了滿意的臨床療效。對(duì)于經(jīng)非手術(shù)治療無效或伴有神經(jīng)功能受損癥狀的患者，應(yīng)考慮手術(shù)治療。

6.2 手術(shù)療法手術(shù)治療LDC的方法包括穿刺抽吸、囊腔內(nèi)注入類固醇藥物、開放手術(shù)切除、顯微手術(shù)切除、內(nèi)窺鏡手術(shù)切除等。Zhu等[19]采用經(jīng)皮穿刺抽吸法成功治療3例罕見的癥狀性“充氣椎間盤囊腫”，其不同于含液體的囊腫，充氣LDC在三維CT上呈低密度影，在T1和T2加權(quán)圖像上均呈低信號(hào)。Koga等[20]采用CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺抽吸囊內(nèi)液體聯(lián)合注射類固醇激素治療1例LDC患者，術(shù)后6個(gè)月囊腫逐漸縮小，認(rèn)為該方法是治療LDC的一種有效方法。雖然經(jīng)皮穿刺抽吸聯(lián)合注射類固醇激素具有侵襲性小、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，但存在硬膜內(nèi)類固醇滲漏易引起化學(xué)性腦膜炎的風(fēng)險(xiǎn)，因此手術(shù)應(yīng)由富有經(jīng)驗(yàn)的外科醫(yī)師進(jìn)行操作，且術(shù)中操作應(yīng)認(rèn)真仔細(xì)。也有學(xué)者[21]認(rèn)為，此方法存在硬膜囊損傷、易復(fù)發(fā)及發(fā)生粘連性蛛網(wǎng)膜炎、化膿性腦膜炎等風(fēng)險(xiǎn)。Hyung-Jun等[22]采用椎板開窗術(shù)成功治療1例因囊腫壓迫引起雙下肢放射痛及神經(jīng)性間歇性跛行的患者，認(rèn)為雙下肢放射痛和間歇性跛行與囊腫越過中線且與硬膜囊和后縱韌帶粘連有關(guān)。開放手術(shù)雖療效確切，但創(chuàng)傷大、出血多。顯微鏡下手術(shù)可在較小的創(chuàng)傷下完成精細(xì)的操作。Aljuboori等[23]報(bào)道了1例伴有左側(cè)根性癥狀的LDC患者，在顯微鏡下成功切除了LDC，且術(shù)后根性癥狀完全消失。Wang等[24]采用顯微手術(shù)治療9例LDC患者，末次隨訪采用改良MacNab標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定療效，其優(yōu)良率達(dá)100%；認(rèn)為僅切除囊腫即可有效緩解癥狀，無需摘除同節(jié)段的椎間盤。經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)因操作視野清晰、創(chuàng)傷小、術(shù)后康復(fù)快、療效確切也被用于LDC的治療。Ha等[25]采用經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)治療8例伴有神經(jīng)功能受損的LDC患者，其中7例患者囊腫摘除后癥狀立即緩解、1例患者因射頻凝固止血時(shí)操作不當(dāng)導(dǎo)致L5神經(jīng)根醫(yī)源性損傷。由此可見，開展該技術(shù)要求術(shù)者熟悉鏡下腰椎解剖結(jié)構(gòu)，且術(shù)中操作應(yīng)仔細(xì)。Ha等[25]也主張切除囊腫后行椎間盤部分切除，這樣有助于防止髓核再突出及假性囊腫的發(fā)生。梁龍等[11，26]采用同樣的方式治療該病，認(rèn)為經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)治療LDC能提供一個(gè)局部放大的清晰視角，可以很安全地將神經(jīng)根從囊腫粘連處剝離，持續(xù)的鹽水沖洗也利于分離囊腫及控制出血。Manabe等[27]采用經(jīng)皮椎間孔鏡術(shù)治療1例21歲男性LDC患者，術(shù)后6周再發(fā)為LDC，經(jīng)穿刺抽吸聯(lián)合注射類固醇藥物治療無效后再次行經(jīng)皮椎間孔鏡術(shù)切除囊腫，術(shù)后隨訪囊腫未復(fù)發(fā)。Chen等[28]回顧性分析了9例LDC患者的病例資料，按Lee等[29]提出的矢狀位分區(qū)法，9例LDC患者的囊腫均位于Ⅲ區(qū)或Ⅳ區(qū)；為了更好地接近靶區(qū)和減少對(duì)脊柱穩(wěn)定性的破壞，9例患者均采用經(jīng)皮椎間孔鏡經(jīng)上椎弓根切跡入路切除囊腫，手術(shù)時(shí)間(66.67±14.02)min，術(shù)后無復(fù)發(fā)，且無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生；認(rèn)為采用該入路切除囊腫可以明顯保留椎旁軟組織結(jié)構(gòu)，具有出血少、住院時(shí)間短、恢復(fù)快等優(yōu)勢。此外，開放手術(shù)與顯微手術(shù)也可聯(lián)合使用。Shibata等[30]報(bào)道了1例L4～5雙側(cè)LDC患者(左側(cè)偏大，患者僅表現(xiàn)左下肢根性疼痛)，術(shù)中先在顯微鏡下找到左側(cè)向下移行的囊腫，然后將部分椎板切除后整塊切除左側(cè)囊腫，術(shù)后3個(gè)月MRI檢查顯示雙側(cè)囊腫完全消失；認(rèn)為2個(gè)囊腫通過椎間盤連接在一起，故只需切除左側(cè)囊腫另一側(cè)囊腫也會(huì)消失。

7 小 結(jié)

LDC是骨科罕見病，其臨床表現(xiàn)類似于腰椎間盤突出癥。椎間盤造影和MRI檢查不僅可以明確診斷該病，還能了解囊腫的位置及其與周圍結(jié)構(gòu)的關(guān)系，有助于制定診療計(jì)劃。非手術(shù)療法是治療該病的一種可行方法，但對(duì)于非手術(shù)治療效果不佳或伴有神經(jīng)功能受損癥狀的患者，應(yīng)考慮手術(shù)治療。手術(shù)切除囊腫是改善癥狀和減少復(fù)發(fā)的根本方法。因微創(chuàng)手術(shù)出血少、并發(fā)癥少等優(yōu)勢，采用微創(chuàng)手術(shù)治療該病已逐漸成為一種趨勢，但臨床上應(yīng)結(jié)合患者的實(shí)際情況合理選擇手術(shù)方式，實(shí)現(xiàn)個(gè)體化治療。