黃虎，邢雅昶，韓星偉，程環(huán)

南陽市第二人民醫(yī)院1檢驗科，2骨科，3神經(jīng)內(nèi)科，河南 南陽 473000

肺癌是臨床中常見的惡性腫瘤[1]，早期肺癌癥狀隱匿，較難發(fā)現(xiàn)，且缺乏特異性癥狀[2]。肺部組織血管較為豐富，存在惡性病變時，細胞極易向周邊轉(zhuǎn)移，并且發(fā)展極為迅速，因此大多數(shù)肺癌患者就診時已發(fā)展至晚期，失去了最佳的治療時機[3]。臨床中肺癌的診斷依舊以病理檢查為金標準，為了獲取有效的樣本，病理檢查時必須進行侵入性操作，如支氣管鏡或手術(shù)切除經(jīng)皮穿刺等[4]。大多數(shù)患者對惡性腫瘤存在較明顯的恐懼心理，可能會拒絕或不配合檢查，最終導致錯過最佳治療時機。目前臨床上提倡采用血清學檢測對肺癌進行篩查[5]，但單一檢測靈敏度較低，且肺癌的血清標志物篩選尚存在一定的爭議[6]。將CT技術(shù)應(yīng)用于肺癌組織的局部穿刺活檢雖然具有較好的篩查效果，但是反復穿刺的過程中需要對患者進行反復掃描[7]，這在一定程度上增加了患者的輻射劑量。因此，盡量降低機體的輻射劑量在CT引導下肺組織穿刺活檢中具有重要意義[8]。本研究探討了低劑量穿刺活檢聯(lián)合血清標志物檢測對肺癌的診斷價值，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018年1月至2020年10月南陽市第二人民醫(yī)院收治的疑似肺癌患者。納入標準[9]：①經(jīng)術(shù)前檢查診斷出肺內(nèi)結(jié)節(jié)、腫塊；②未接受過化療、放療或手術(shù)治療；③臨床資料完整；④年齡＞60歲。排除標準[10]：①經(jīng)檢查存在較嚴重的出血傾向；②一般狀況差，無法耐受穿刺活檢手術(shù)；③術(shù)前檢查顯示肺部腫塊與周邊血管關(guān)系密切，無安全進針途徑；④肺功能較差或伴有劇烈咳嗽；⑤合并嚴重感染。根據(jù)納入和排除標準，本研究共納入150例患者，其中，男80例，女70例；年齡23～78歲，平均（61.7±4.12）歲。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審批通過，所有患者均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 治療和檢測方法

1.2.1 CT 引導下肺組織低劑量穿刺活檢 由同一組醫(yī)務(wù)人員進行手術(shù)操作，采用16G自動活檢切割針進行穿刺，手術(shù)前，仔細查閱患者的相關(guān)影像學檢查資料，確定患者的局部病灶及術(shù)中所需的手術(shù)體位。根據(jù)CT影像檢查結(jié)果，對術(shù)中所需穿刺活檢的進針角度、深度和穿刺道進行設(shè)計并進行手術(shù)操作。管電流設(shè)定為30 mA，術(shù)中CT下的掃描探測厚度設(shè)定為4 mm，每圈0.5 s，層厚設(shè)定為4 mm，觀察患者術(shù)中的肺窗及縱隔窗。

1.2.2 血清學指標檢測 采用酶聯(lián)免疫吸附試驗檢測患者的血清癌胚抗原（carcinoembryonic antigen，CEA）、細胞角質(zhì)蛋白19片段抗原21-1（cytokeratin 19 fragment antigen 21-1，CYFRA21-1）水平。

1.3 觀察指標及評價標準

觀察患者CT引導下肺組織低劑量穿刺活檢的射線劑量及圖像質(zhì)量。①射線劑量評估[11]：根據(jù)術(shù)中預(yù)先設(shè)定的掃描條件，自動計算體積CT劑量指數(shù)（volume CT dosimetry index，CTDIvol）和劑量長度乘積（dose length product，DLP）。測量并計算穿刺活檢過程中的圖像信號噪聲比（signal to noise ratio，SNR）和對比度噪聲比（contrast-to-noise ratio，CNR）。具體方法[12]：測量病灶中心層面降主動脈感興趣區(qū)的CT值；測量同層面脊柱旁肌肉和胸前空氣感興趣區(qū)的CT值；以降主動脈血管內(nèi)的CT值作為信號強度，胸前空氣的噪聲標準差作為CT活檢穿刺術(shù)中的背景噪聲。測量3次取平均值。SNR=信號強度/背景噪聲；CNR=（術(shù)中穿刺測得的局部信號強度-穿刺部位相鄰的脊柱旁肌肉CT值）/所取部位的背景噪聲。②圖像質(zhì)量評估[12-13]：由3名臨床醫(yī)師對獲取的圖像質(zhì)量進行綜合評估（允許調(diào)節(jié)窗寬、窗位）。根據(jù)圖像顯示的肺紋理、肺內(nèi)病灶情況進行分級：0級，圖像顯示清晰且無穿刺針及其他組織結(jié)構(gòu)偽影；1級，圖像顯示比較清晰且存在少量的穿刺針及其他組織結(jié)構(gòu)偽影；2級，圖像顯示一般且存在中等程度的穿刺針及其他組織結(jié)構(gòu)偽影；3級，圖像顯示比較差且存在較重的穿刺針及其他組織結(jié)構(gòu)偽影。

比較肺癌患者和肺部良性疾病患者的血清CEA、CYFRA21-1水平。以病理診斷結(jié)果為金標準，分析血清CEA、CYFRA21-1檢測和低劑量穿刺活檢單獨及三者聯(lián)合對肺癌的診斷價值。CEA正常參考值為0～5 ng/ml，CYFRA21-1正常參考值為0～3.30 ng/ml。分析穿刺活檢過程中的并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 26.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料以均數(shù)±標準差（x-±s）表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料以例數(shù)和率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗；采用Kappa一致性檢驗分析各檢測方法診斷肺癌與病理結(jié)果的一致性，Kappa＜0.4表明一致性較差，0.4≤Kappa＜0.6表明一致性一般，0.6≤Kappa≤0.8表明一致性較高，Kappa＞0.8表明具有很好的一致性。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 CT引導下肺組織低劑量穿刺活檢結(jié)果

圖像質(zhì)量均達到進行穿刺活檢的要求，且穿刺均順利完成，成功率為100%，無穿刺失敗情況。圖像 SNR和 CNR分別為（23.14±8.43）和（21.12±6.07），CTDIvol為（2.14±0.24）mGy，DLP為（127.13±9.07）mGy·cm。

2.2 病理診斷結(jié)果

150例患者中，肺癌患者112例，病理類型：腺癌53例，鱗狀細胞癌19例，小細胞癌27例，腺鱗癌13例。肺部良性疾病患者38例，其中肺炎19例，肺結(jié)核12例，炎性假瘤5例，塵肺2例。

2.3 血清CEA、CYFRA21-1水平的比較

肺癌患者的血清CEA、CYFRA21-1水平均明顯高于肺部良性疾病患者，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。（表1）

表1 肺癌患者和肺部良性疾病患者血清CEA、CYFRA21-1水平的比較（ng/ml）

2.4 不同檢測方法對肺癌的診斷效能

CEA、CYFRA21-1檢測對肺癌的診斷結(jié)果與病理診斷結(jié)果的一致性均較差（Kappa=0.112、0.160，P＞0.05），低劑量穿刺活檢對肺癌的診斷結(jié)果與病理診斷結(jié)果的一致性較高（Kappa=0.738，P=0.040），低劑量穿刺活檢聯(lián)合CEA、CYFRA21-1檢測對肺癌的診斷結(jié)果與病理診斷結(jié)果具有很好的一致性（Kappa=0.930，P＜0.01）。低劑量穿刺活檢聯(lián)合CEA、CYFRA21-1檢測對肺癌的診斷效能最好，靈敏度為98.21%，特異度為94.74%，準確度為97.33%。（表2、表3）

表2 不同檢測方法對肺癌的診斷結(jié)果與病理診斷結(jié)果的對照

表3 不同檢測方法對肺癌的診斷價值（%）

2.5 并發(fā)癥發(fā)生情況

穿刺過程中出現(xiàn)氣胸9例，出血4例，針道滲血6例，咳血2例，輕度胸膜反應(yīng)3例，并發(fā)癥總發(fā)生率為16.0%（24/150），經(jīng)對癥處理后均顯著好轉(zhuǎn)。

3 討論

血清腫瘤標志物檢測是目前臨床中篩查和診斷惡性腫瘤的重要方法之一，具有簡單、經(jīng)濟且快速的特點[13]，但存在多種因素干擾，且單一的腫瘤標志物檢測準確度較低，因此限制了其臨床應(yīng)用。本研究采用CT引導下肺組織低劑量穿刺活檢聯(lián)合腫瘤標志物檢測，幫助臨床醫(yī)師對肺癌病灶進行精確定位、診斷，有利于排除假陽性或假陰性[14]。

本研究通過降低管電壓和控制管電流等多種方式降低輻射劑量，幫助術(shù)者明確穿刺針的路徑，在CT引導下對針尖和肺部組織局部病變之間的關(guān)系做出精準判斷，間接降低了患者在反復掃描定位過程中接受的輻射劑量，結(jié)果顯示，圖像質(zhì)量均達到了進行穿刺活檢的要求，且穿刺均順利完成，成功率為100%，無穿刺失敗情況。進一步對患者的圖像質(zhì)量進行分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，CTDIvol為（2.14±0.24）mGy，DLP為（127.13±9.07）mGy·cm，與馬延賀等[15]報道的（2.03+0.33）mGy和（126.01+11.48）mGy·cm無差異（P＞0.05）；本研究中圖像SNR和CNR分別為（23.14±8.43）和（21.12±6.07），與馬延賀等[15]報道的（22.17±14.21）和（20.58±13.94）無差異（P＞0.05）。說明低劑量掃描有利于對肺部組織特殊部位的病變進行精準定位。同時，通過掃描過程中的質(zhì)量控制及窗位、窗寬的調(diào)節(jié)[16]，消除了CT掃描過程中活檢針金屬偽影。雖然低劑量掃描的圖片不夠清晰，但是能夠幫助術(shù)者順利完成穿刺，而且能夠?qū)Ψ蝺?nèi)血管病變及肺大泡等肺內(nèi)病變實性成分進行觀察和區(qū)分，最大程度地降低術(shù)中氣胸和出血的發(fā)生風險。

研究發(fā)現(xiàn)，CEA和CYFRA21-1均對肺癌的診斷具有重要意義[17-18]。本研究結(jié)果顯示，肺癌患者的血清CEA、CYFRA21-1水平均高于肺部良性疾病患者（P＜0.05）；低劑量穿刺活檢聯(lián)合CEA、CYFRA21-1檢測對肺癌的診斷效能最好，靈敏度為98.21%，特異度為94.74%，準確度為97.33%。這是因為聯(lián)合檢測避免了單純血清腫瘤標志物檢測的不足[19]。低劑量穿刺活檢聯(lián)合血清腫瘤標志物檢測能夠準確識別局部病灶的形態(tài)、大小，提高診斷效能。

綜上所述，低劑量穿刺活檢聯(lián)合CEA、CYFRA21-1檢測對肺癌的診斷效能較好，優(yōu)于單獨檢測，具有較好的臨床應(yīng)用價值。