尹方旭，楊振林，王松，張湘生，王曉紅

濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院甲狀腺乳腺外科，山東 濱州 256600

乳腺癌是女性病死率最高的惡性腫瘤，其發(fā)病率呈逐年增加趨勢[1]。近年來，雖然乳腺癌的治療水平有很大提高，但仍面臨著巨大挑戰(zhàn)[2]。隨著科學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，采用程序性死亡受體1（programmed cell death 1，PDCD1，也稱 PD-1）/程序性死亡受體配體1（programmed cell death 1 ligand 1，PDCD1LG1，也稱PD-L1）免疫檢查點(diǎn)抑制劑對乳腺癌進(jìn)行免疫治療已經(jīng)逐漸成為臨床研究的熱點(diǎn)。本文就PD-1/PD-L1在乳腺癌中的表達(dá)、作用機(jī)制以及靶向PD-1/PD-L1免疫檢查點(diǎn)的治療做一綜述。

1 PD-1和PD-L1在乳腺癌中的表達(dá)及作用機(jī)制

PD-1是一種位于T細(xì)胞上的免疫檢查點(diǎn)分子，在惡性腫瘤微環(huán)境中的T細(xì)胞上高表達(dá)，其主要配體PD-L1在腫瘤細(xì)胞和抗原呈遞細(xì)胞上表達(dá)，PD-L1與PD-1結(jié)合能夠抑制腫瘤免疫微環(huán)境。PD-1在Luminal A型乳腺癌中的表達(dá)量最低，Do?ukan等[3]采用免疫組化法檢測61例三陰性乳腺癌（triple negative breast cancer，TNBC）患者的PD-L1表達(dá)情況，結(jié)果顯示，在腫瘤和腫瘤微環(huán)境中，PD-L1陽性表達(dá)率分別為37.7%和47.5%，說明PD-L1在TNBC患者的腫瘤和腫瘤微環(huán)境中陽性表達(dá)率均較高。對于人表皮生長因子受體2（human epidermal growth factor receptor 2，HER2）陽性的乳腺癌，免疫組化結(jié)果顯示，腫瘤細(xì)胞和免疫細(xì)胞中PD-L1的陽性表達(dá)率高達(dá)58.0%和53.8%[4]。TNBC和HER2陽性乳腺癌中PD-1有著巨大的研究潛力，這種高抗原性可以為乳腺癌的免疫治療提供良好的作用靶點(diǎn)。

本文主要通過分析高侵襲性的TNBC來闡述PD-1和PD-L1在乳腺癌中的作用機(jī)制。由于血管內(nèi)皮生長因子（vascular endothelial growth factor，VEGF）以及大量病理生理改變的周圍基質(zhì)和細(xì)胞的存在[例如腫瘤浸潤淋巴細(xì)胞（tumor infiltrating lymphocyte，TIL）和腫瘤相關(guān)巨噬細(xì)胞（tumor-associated macrophage，TAM）]，致使TNBC具有高度的侵襲性和不良預(yù)后。Huang等[5]評估了PD-L1陽性表達(dá)與原發(fā)性乳腺癌患者臨床病理特征的關(guān)系及其對預(yù)后的影響，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，乳腺癌細(xì)胞上PD-L1陽性表達(dá)與高風(fēng)險(xiǎn)的臨床病理特征和預(yù)后不良有關(guān)，而PD-L1陽性表達(dá)的TIL與更好的預(yù)后有關(guān)，說明TIL參與了PD-1/PD-L1免疫檢查點(diǎn)在乳腺癌中的腫瘤免疫調(diào)控。Arlauckas等[6]通過藥物代謝動力學(xué)發(fā)現(xiàn)，抗PD-1單克隆抗體可以迅速從表達(dá)PD-1的CD8+T細(xì)胞中移除，并轉(zhuǎn)移到鄰近的不表達(dá)PD-1的TAM中，進(jìn)而增強(qiáng)PD-1抑制劑的治療效果，使TAM逐漸成為關(guān)鍵的藥物活性調(diào)節(jié)劑，說明TAM也參與了PD-1/PD-L1免疫檢查點(diǎn)在乳腺癌中的腫瘤免疫調(diào)控。Zhang等[7]通過對肺癌細(xì)胞使用信號通路特異性抑制劑證明TAM可以通過Janus激酶（Janus kinase，JAK）/信號轉(zhuǎn)導(dǎo)及轉(zhuǎn)錄激活因子 3（signal transduction and activator of transcription 3，STAT3）通路和磷脂酰肌醇-3-羥激酶（phosphatidylinositol 3-hydroxy kinase，PI3K）/蛋白激酶B（protein kinase B，PKB，又稱AKT）途徑誘導(dǎo)γ干擾素（interferon-γ，IFN-γ）的分泌，進(jìn)而誘導(dǎo)PD-L1表達(dá)。此外，在基底樣乳腺癌（basal-like breast cancer，BLBC）中也經(jīng)常觀察到明顯的T細(xì)胞浸潤。由于乳腺癌的免疫反應(yīng)過程是由輔助性T細(xì)胞（T helper cell，Th）介導(dǎo)的，Karasar和Esendagli[8]驗(yàn)證了BLBC細(xì)胞可以維持Th細(xì)胞的免疫反應(yīng)過程，而且Th1細(xì)胞和其他免疫細(xì)胞分泌的IFN-γ能夠上調(diào)BLBC細(xì)胞上PD-L1的表達(dá)并調(diào)節(jié)免疫反應(yīng)，導(dǎo)致腫瘤細(xì)胞發(fā)生免疫逃逸。Chinai等[9]研究表明，PD-1不僅能夠使腫瘤細(xì)胞發(fā)生免疫逃逸，還能夠通過糖酵解和氨基酸代謝通路影響T細(xì)胞的代謝。

2 靶向PD-1/PD-L1免疫檢查點(diǎn)的治療

2.1 抗PD-1/PD-L1的單藥治療

目前的研究發(fā)現(xiàn)了幾種對PD-1/PD-L1免疫檢查點(diǎn)影響較大的藥物，這些藥物在乳腺癌的免疫治療中具有良好的應(yīng)用前景，包括帕博利珠單抗（Pembrolizumab）、阿維魯單抗（Avelumab）、度伐利尤單抗（Durvalumab）、阿特珠單抗（Atezolizumab）、恩沃利單抗（Envafolimab）、BMS-936559等。

Lee等[10]研究證實(shí)了人源化免疫球蛋白G4（immunoglobulin G4，IgG4）單克隆抗體帕博利珠單抗與PD-1具有高親和力，帕博利珠單抗與PD-1結(jié)合后阻斷了PD-1與PD-L1和PD-L2的相互作用。Incorvaia等[11]通過免疫組化分析發(fā)現(xiàn)PD-L1是預(yù)測非小細(xì)胞肺癌患者對帕博利珠單抗治療反應(yīng)的生物標(biāo)志物。Planes-Laine等[12]研究表明，阿維魯單抗是一種人源化的免疫球蛋白G1（immunoglobulin G1，IgG1）抗體，可通過抑制PD-1和PD-L1的相互作用增強(qiáng)T細(xì)胞的腫瘤免疫作用。Dirix等[13]評估了PD-L1抑制劑阿維魯單抗在轉(zhuǎn)移性乳腺癌患者中的活性，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，PD-L1表達(dá)水平可能與轉(zhuǎn)移性乳腺癌對阿維魯單抗的臨床反應(yīng)有關(guān)。Yahiya[14]的研究表明，度伐利尤單抗也是一種人源化的IgG1，其作用是阻斷PD-L1與PD-1和CD80的結(jié)合從而增強(qiáng)T細(xì)胞對腫瘤細(xì)胞的免疫應(yīng)答，但使用度伐利尤單抗后會出現(xiàn)相應(yīng)的不良反應(yīng)，包括疲勞、便秘、惡心和食欲不振。Adams等[15]研究表明，阿特珠單抗是一種人源化的IgG1，其作用是阻斷PD-L1與其受體PD-1結(jié)合，從而增強(qiáng)T細(xì)胞對腫瘤細(xì)胞的免疫作用；該研究采用阿特珠單抗與紫杉醇聯(lián)合治療TNBC患者，結(jié)果顯示，阿特珠單抗具有良好的可控性和安全性。Zhang等[16]研究證明了PD-L1抑制劑恩沃利單抗是一種高親和力抗體，能夠促進(jìn)T淋巴細(xì)胞增殖，減少細(xì)胞毒性，增強(qiáng)腫瘤特異性T細(xì)胞對腫瘤細(xì)胞的殺傷力。恩沃利單抗與其他抑制劑不同，它可以通過皮下注射給藥。Akinleye和Rasool[17]在動物研究中通過皮下注射給藥證明了恩沃利單抗對腫瘤細(xì)胞具有較好的穿透性和低免疫原性。Gay等[18]研究表明，BMS-936559是一種高親和力的完全人源性IgG4單克隆抗體，它通過抑制PD-L1與PD-1和CD80的結(jié)合而阻止T細(xì)胞進(jìn)一步被抑制，從而增強(qiáng)腫瘤細(xì)胞的免疫逃逸。Qin等[19]通過臨床試驗(yàn)驗(yàn)證了BMS-936559具有良好的穩(wěn)定性和安全性，其在乳腺癌的免疫治療中具有很好的發(fā)展?jié)摿?。PD-1/PD-L1抑制劑在乳腺癌的免疫治療中具有很好的應(yīng)用前景，但也具有一定的挑戰(zhàn)，包括是否有不良反應(yīng)、是否具有良好的安全性和穩(wěn)定性等。

2.2 抗PD-1/PD-L1藥物聯(lián)合化療

目前抗PD-1/PD-L1單藥治療在乳腺癌的免疫治療中尚處于初期階段，近年來的研究發(fā)現(xiàn)，抗PD-1/PD-L1藥物聯(lián)合其他治療方法可能會有更顯著的效果。Apetoh等[20]系統(tǒng)闡述了細(xì)胞毒性藥物和免疫治療的聯(lián)合可以進(jìn)一步提高乳腺癌的治療效果。Zitvogel等[21]研究表明，化療可通過使腫瘤細(xì)胞發(fā)生免疫反應(yīng)或增加其對免疫系統(tǒng)攻擊的敏感性來殺死腫瘤細(xì)胞。Zhang等[22]的研究通過應(yīng)用化學(xué)預(yù)防劑、紫杉醇、依托泊苷和5-氟尿嘧啶調(diào)節(jié)PD-L1的表達(dá)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，在應(yīng)用這些藥物后，人乳腺癌細(xì)胞中PD-L1的表達(dá)顯著增加，進(jìn)而促進(jìn)PD-L1與PD-1的結(jié)合，介導(dǎo)T細(xì)胞凋亡，說明化療藥物對乳腺癌的免疫檢查點(diǎn)具有較大影響。Blair[23]的研究發(fā)現(xiàn)，阿特珠單抗聯(lián)合抗PD-1/PD-L1藥物治療先前曾接受過化療的晚期非小細(xì)胞肺癌患者可顯著延長生存期，且與單藥治療相比具有更顯著的療效。Cyprian等[24]采用阿特珠單抗聯(lián)合靜脈注射白蛋白結(jié)合型紫杉醇治療TNBC患者，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，客觀緩解率（objective response rate，ORR）為53%，而只接受靜脈注射白蛋白結(jié)合型紫杉醇患者的ORR為33%，進(jìn)一步說明聯(lián)合治療具有更好的療效。此外，在1例接受阿特珠單抗聯(lián)合靜脈注射白蛋白結(jié)合型紫杉醇的患者中觀察到無進(jìn)展生存期為7.2個(gè)月，只接受靜脈注射白蛋白結(jié)合型紫杉醇的2例患者的無進(jìn)展生存期分別為4.8個(gè)月和5.5個(gè)月，同樣說明聯(lián)合治療具有更好的療效。Loibl等[25]采用度伐利尤單抗聯(lián)合紫杉醇治療TNBC患者，結(jié)果顯示，患者的完全緩解率達(dá)到了53.4%，而使用安慰劑治療的患者完全緩解率為44.2%，說明度伐利尤單抗聯(lián)合紫杉醇對TNBC具有更好的治療效果。Cortes等[26]針對TNBC患者進(jìn)行了一項(xiàng)隨機(jī)、雙盲、安慰劑對照的Ⅲ期臨床試驗(yàn)，采用帕博利珠單抗聯(lián)合化療（白蛋白結(jié)合型紫杉醇、紫杉醇或吉西他濱+卡鉑）或安慰劑聯(lián)合化療方案，對比兩種方案治療后患者的中位無進(jìn)展生存期和3～5級不良事件發(fā)生率，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，與安慰劑聯(lián)合化療相比，帕博利珠單抗聯(lián)合化療具有更好的療效。Shah等[27]對激素受體（hormone receptor，HR）陽性內(nèi)分泌難治性轉(zhuǎn)移性乳腺癌應(yīng)用帕博利珠單抗和卡培他濱聯(lián)合治療2個(gè)月后，發(fā)現(xiàn)聯(lián)合治療可以延長患者的生存時(shí)間。

2.3 抗PD-1/PD-L1藥物與多腺苷二磷酸核糖聚合酶[poly（ADP-ribose）polymerase，PARP]抑制劑聯(lián)合治療

Jiao等[28]通過將PARP抑制劑和抗PD-1/PD-L1藥物分別應(yīng)用于乳腺癌細(xì)胞系后再聯(lián)合應(yīng)用的方法，驗(yàn)證了PARP抑制劑能夠使糖原合成酶激酶3β（glycogen synthase kinase 3β，GSK3β）失活，并上調(diào)PD-L1的表達(dá)，從而增強(qiáng)T細(xì)胞對腫瘤細(xì)胞的殺傷力，而且聯(lián)合應(yīng)用后對T細(xì)胞的殺傷效果顯著提升，表明PARP抑制劑聯(lián)合抗PD-1/PD-L1藥物可成為轉(zhuǎn)移性乳腺癌患者新的治療方法。Vinayak等[29]的臨床試驗(yàn)采用尼拉帕利（Niraparib，一種PARP抑制劑）和帕博利珠單抗聯(lián)合治療晚期或轉(zhuǎn)移性TNBC，在121例患者中篩選出55例轉(zhuǎn)移性TNBC患者，在47例可評估療效的患者中，5例患者完全緩解，5例患者部分緩解，13例患者疾病穩(wěn)定，24例患者疾病進(jìn)展，ORR為21%，疾病控制率為49%，表明抗PD-1/PD-L1藥物和PARP抑制劑的聯(lián)合治療在TNBC中具有良好的抗腫瘤活性。此外，51例TNBC患者報(bào)告了各個(gè)級別的治療相關(guān)不良事件，最常見的不良事件是惡心30例（55%）、疲勞24例（44%）、貧血19例（35%）、血小板減少14例（25%）和便秘13例（24%），未發(fā)生治療相關(guān)的4級或5級免疫相關(guān)不良事件，也未因免疫相關(guān)不良事件而中斷尼拉帕利治療，說明抗PD-1/PD-L1藥物和PARP抑制劑的聯(lián)合治療具有可耐受的安全性，值得進(jìn)一步研究。

2.4 抗PD-1/PD-L1藥物聯(lián)合VEGF 抑制劑治療

目前為止，VEGF和免疫檢查點(diǎn)抑制劑的聯(lián)合治療已經(jīng)進(jìn)入了臨床試驗(yàn)階段。免疫檢查點(diǎn)抑制劑和VEGF抑制劑的組合在小細(xì)胞肺癌、腎細(xì)胞癌和肝細(xì)胞癌中已經(jīng)成功通過了實(shí)驗(yàn)的驗(yàn)證。Zimmer等[30]研究納入卵巢癌、宮頸癌和乳腺癌等晚期實(shí)體瘤患者，采用度伐利尤單抗與PARP抑制劑奧拉帕尼（Olaparib）或血管內(nèi)皮生長因子A（vascular endothelial growth factor A，VEGFA）受體抑制劑西地尼布（Cediranib）聯(lián)合治療并評估其抗腫瘤活性，結(jié)果顯示，接受度伐利尤單抗和奧拉帕尼聯(lián)合治療患者的疾病控制率為83%，12例接受度伐利尤單抗和西地尼布聯(lián)合治療的患者均具有令人滿意的療效。雖然上述研究表明抗PD-1/PD-L1藥物聯(lián)合VEGF抑制劑治療惡性腫瘤具有較好的療效，但納入臨床試驗(yàn)的患者較少，應(yīng)加大樣本量進(jìn)一步驗(yàn)證。

2.5 抗PD-1/PD-L1藥物聯(lián)合放療

張艷珍等[31]總結(jié)了放療通過兩種途徑增強(qiáng)療效，一種是直接破壞腫瘤細(xì)胞，另一種是通過誘導(dǎo)TIL增加PD-L1的表達(dá)，從而增強(qiáng)T細(xì)胞的腫瘤免疫應(yīng)答。Disis和Stanton[32]的研究表明，放療可導(dǎo)致CD4+Th1中IFN-γ表達(dá)增加，同時(shí)也會使腫瘤細(xì)胞表面的細(xì)胞因子主要組織相容性復(fù)合體（major histocompatibility complex，MHC）Ⅰ類分子表達(dá)上調(diào)，進(jìn)一步吸引更多的抗原呈遞細(xì)胞，刺激抗原特異性細(xì)胞毒性CD8+T細(xì)胞對腫瘤細(xì)胞進(jìn)行破壞。Isaac等[33]的Ⅱ期臨床研究評估了帕博利珠單抗和放療聯(lián)合治療TNBC的安全性和有效性，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，患者的耐受性良好。由于腫瘤快速進(jìn)展和患者死亡，17例患者中有8例不能評估治療反應(yīng)，可評估治療反應(yīng)的患者中，33%（3/9）的患者部分緩解。Page等[34]研究證明了抗PD-1/PD-L1藥物與化療、放療和靶向治療聯(lián)合應(yīng)用對轉(zhuǎn)移性乳腺癌患者具有良好的療效。

2.6 抗PD-1/PD-L1藥物聯(lián)合其他治療

目前PD-1/PD-L1抑制劑的應(yīng)用主要是針對TNBC患者，雖然治療效果欠佳，但已經(jīng)開始應(yīng)用有關(guān)其機(jī)制的聯(lián)合治療，如周期蛋白依賴性激酶4/6（cyclin-dependent kinase 4/6，CDK4/6）抑制劑、雄激素受體（androgen receptor，AR）拮抗劑、大鼠肉瘤癌基因（rat sarcoma oncogene，RAS）-促分裂原活化的蛋白激酶（mitogenactivated protein kinase，MAPK）通路中的絲裂原活化蛋白激酶（mitogenactivated protein kinase，MEK）抑制劑、抗細(xì)胞毒性T淋巴細(xì)胞相關(guān)蛋白4（cytotoxic T-lymphocyte associated protein 4，CTLA4）抗體等。

Schaer等[35]啟動了一項(xiàng)針對28例HR陽性和HER2陰性轉(zhuǎn)移性乳腺癌患者的臨床試驗(yàn)，通過CDK4/6抑制劑阿貝西利（Abemaciclib）與帕博利珠單抗的聯(lián)合治療，獲得了較好的臨床療效，疾病控制率為29%，客觀緩解率為82%，中位無進(jìn)展生存期和中位總生存期分別為8.9個(gè)月和26.3個(gè)月，同時(shí)該研究也證實(shí)了CDK4/6抑制劑聯(lián)合抗PD-1/PD-L1治療的安全性和穩(wěn)定性。Dalton等[36]對16例晚期TNBC患者采用抗PD-1/PD-L1藥物帕博利珠單抗和選擇性AR調(diào)節(jié)劑GTx-024（enobosarm）聯(lián)合治療，結(jié)果發(fā)現(xiàn)大部分患者的病情明顯好轉(zhuǎn)，具有良好的安全性和穩(wěn)定性。RAS-MAPK通路中的MEK也參與T細(xì)胞對腫瘤細(xì)胞的抑制，Zhao等[37]研究表明，MEK抑制劑會刺激腫瘤細(xì)胞并使腫瘤細(xì)胞加快凋亡，該研究應(yīng)用MEK抑制劑PD98059作用于MDA-MB-231乳腺癌細(xì)胞，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，PD98059可以抑制乳腺癌細(xì)胞增殖。Kulkarni等[38]研究表明，MEK抑制劑與抗PD-1/PD-L1藥物聯(lián)合治療能夠增強(qiáng)對腫瘤的遏制。Buchbinder和Hodi[39]的研究表明，CTLA4被激活后可以抑制T細(xì)胞的作用，化療、放療、靶向治療或其他免疫檢查點(diǎn)激動劑/拮抗劑與抗CTLA4藥物聯(lián)合治療可能會增強(qiáng)腫瘤免疫治療效果。Santa-Maria等[40]對25例乳腺癌患者應(yīng)用抗PD-L1和抗CTLA4藥物曲美木單抗（Tremelimumab）聯(lián)合治療，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，TNBC患者較雌激素受體陽性患者的治療效果更好，說明抗PD-L1和抗CTLA4藥物聯(lián)合治療乳腺癌具有一定的潛力。

3 小結(jié)與展望

綜上所述，PD-L1在乳腺癌中的表達(dá)、作用機(jī)制及治療和預(yù)后價(jià)值仍在不斷地探索中，其在乳腺癌中的高表達(dá)與患者較差的預(yù)后密切相關(guān)，但其高抗原性也為靶向PD-1/PD-L1治療提供了巨大幫助。PD-1/PD-L1免疫檢查點(diǎn)抑制劑在乳腺癌單藥治療或聯(lián)合化療、放療、PARP抑制劑、VEGF抑制劑、其他靶向藥物等治療中已經(jīng)有了初步進(jìn)展，但這些治療方法的安全性和穩(wěn)定性有待進(jìn)一步提高，同時(shí)需要增加樣本量進(jìn)一步驗(yàn)證。目前面臨的巨大難題是在應(yīng)用免疫治療的乳腺癌患者中尋找更加可靠的免疫治療生物標(biāo)志物，從而更好地對乳腺癌患者進(jìn)行分層，提高患者的生存預(yù)后。