楊衛(wèi)萍，齊廣明，陳沖偉

（新鄉(xiāng)市第二人民醫(yī)院a.營養(yǎng)科；b.骨科，河南 新鄉(xiāng) 453000）

胃癌是消化系統(tǒng)常見惡性腫瘤，在胃部惡性腫瘤中占比高達95%，主要臨床表現(xiàn)為上腹痛、腹脹，若病情進展至胃癌晚期，患者可伴隨貧血、營養(yǎng)不良等癥狀，嚴重影響患者生命質(zhì)量［1-2］。手術(shù)是胃癌主要治療方式，具有較好的臨床療效，但患者多伴隨免疫功能低下，需接受營養(yǎng)補給。腸內(nèi)營養(yǎng)支持是營養(yǎng)干預(yù)的常用方式，可改善患者營養(yǎng)狀態(tài)，但常規(guī)營養(yǎng)支持對患者免疫功能恢復(fù)效果不甚理想。免疫腸內(nèi)營養(yǎng)支持在調(diào)節(jié)患者機體能量代謝、改善營養(yǎng)狀態(tài)的同時，對免疫功能的恢復(fù)也具有較好的促進作用［3］。本研究旨在觀察免疫腸內(nèi)營養(yǎng)支持對胃癌術(shù)后患者營養(yǎng)狀態(tài)、免疫功能、胃腸功能的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2019年6月至2021年1月新鄉(xiāng)市第二人民醫(yī)院治療的70例胃癌患者，根據(jù)隨機數(shù)表法分組，每組35例。研究組中男20例，女15例；年齡為41～79（62.48±3.62）歲；病理分期5例為Ⅰ期，17例為Ⅱ期，13例為Ⅲ期；手術(shù)方式12例為近端胃切術(shù)，17例為遠端胃切術(shù)，6例為全胃切除術(shù)。對照組中男19例，女16例；年齡為41～78（62.27±3.49）歲；病理分期6例為Ⅰ期，16例為Ⅱ期，13例為Ⅲ期；手術(shù)方式11例為近端胃切術(shù)，18例為遠端胃切術(shù)，6例為全胃切除術(shù)。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準。

1.2 納入及排除標準（1）納入標準：①胃癌診斷符合《胃癌診療規(guī)范（2018年版）》［4］標準，經(jīng)病理學(xué)檢查確診；②患者簽署本研究知情同意書；③術(shù)前伴有營養(yǎng)不良；④年齡為40～80歲，可耐受手術(shù)。（2）排除標準：①合并免疫系統(tǒng)、血液系統(tǒng)疾??；②肝、腎等器官功能不全；③合并胃癌以外的其他惡性腫瘤；④處于妊娠期或哺乳期；⑤體質(zhì)量低于同齡參照值的40%；⑥精神障礙，無法正常溝通。

1.3 治療方法

1.3.1 對照組 術(shù)后對患者進行常規(guī)營養(yǎng)支持。術(shù)后給予患者腸內(nèi)營養(yǎng)混懸液［紐迪希亞制藥（無錫）有限公司，國藥準字H20093283，每瓶500 mL］，熱量1 000 kcal·L-1（4 186 kJ·L-1），每500 mL含蛋白質(zhì)25.0 g，碳水化合物63.0 g，脂肪16.7 g，以及其他各種維生素、礦物質(zhì)。經(jīng)鼻腸管喂養(yǎng)，第1天給予標準需要量（2 000 kcal）的1／3，滴速為20～25 mL·h-1，第2～4天給予標準需要量的2／3，滴速為40～50 mL·h-1，第5天給予標準需要量，滴速為60～75 mL·h-1，連續(xù)干預(yù)至第7天。

1.3.2 研究組 術(shù)后對患者進行免疫腸內(nèi)營養(yǎng)支持。術(shù)后給予免疫增強型腸內(nèi)營養(yǎng)乳劑（華瑞制藥有限公司，國藥準字J20140078，每瓶500 mL），含熱量900 kcal·L-1（3 767 kJ·L-1），每500 mL含蛋白質(zhì)17.0 g，碳水化合物60.0 g，脂肪16.0 g，膳食纖維7.5 g，核苷酸0.13 g，ω-3多不飽和脂肪酸0.30 g，精氨酸0.23 g，以及其他各種微量元素、礦物質(zhì)。經(jīng)鼻腸管喂養(yǎng)，第1天給予標準需要量（2 000 kcal）的1／3，滴速為20～25 mL·h-1，第2～4天給予標準需要量的2／3，滴速為40～50 mL·h-1，第5天給予標準需要量，滴速為60～75 mL·h-1，連續(xù)干預(yù)至第7天。

1.4 觀察指標（1）營養(yǎng)狀態(tài)及炎癥反應(yīng)相關(guān)指標。術(shù)后第1天（營養(yǎng)干預(yù)前）、第8天抽取兩組患者5 mL空腹肘靜脈血，采用溴甲酚綠法（試劑盒：浙江泰司特生物技術(shù)有限公司）檢測兩組患者轉(zhuǎn)鐵蛋白（transferrin，TEN）、白蛋白（albumin，ALB）、前白蛋白（prealbumin，PA）水平，采用酶聯(lián)免疫吸附法（試劑盒：南京信帆生物技術(shù)有限公司）檢測血管活性腸肽（vasoactive intestinal polypeptide，VIP）、胃動素（motilin，MTL）、胃促生長素、降鈣素原（procalcitonin，PCT）、C反應(yīng)蛋白（C-reactive protein，CRP）水平，采用流式細胞儀（賽默飛世爾科技生命科學(xué)產(chǎn)品，Attune NxT）檢測兩組CD4+、CD8+T淋巴細胞亞群水平，采用免疫比濁法（試劑盒：上海杰美基因醫(yī)藥科技有限公司）檢測兩組免疫球蛋白A（immunoglobulin A，IgA）水平。（2）兩組患者首次排氣、排便時間及住院時間。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 23.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析。計量數(shù)據(jù)資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，采用t檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 TEN、ALB、PA水平干預(yù)前，兩組TEN、ALB、PA水平相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，兩組TEN、ALB、PA水平升高（P＜0.05），研究組患者TEN、ALB、PA水平均高于對照組（P＜0.05）。見表1。

表1 干預(yù)前后兩組TEN、ALB、PA水平比較（±s，mg·L-1）

表1 干預(yù)前后兩組TEN、ALB、PA水平比較（±s，mg·L-1）

注：與組內(nèi)干預(yù)前比較，a P＜0.05；TEN為轉(zhuǎn)鐵蛋白；ALB為白蛋白；PA為前白蛋白。

TEN ALB PA組別例數(shù)干預(yù)前干預(yù)后對照組35 133.31±15.01 150.93±17.26a 32.11±1.02 35.61±1.22a 214.19±15.10 273.25±17.12干預(yù)前干預(yù)后干預(yù)前干預(yù)后a研究組35 132.20±15.45 164.61±19.18a 31.95±1.11 38.14±1.44a 213.57±14.68 295.53±20.20a t 0.305 3.137 0.628 7.931 0.174 4.978 P 0.761 0.003 0.532＜0.001 0.862＜0.001

2.2 VIP、MTL、胃促生長素水平干預(yù)前，兩組VIP、MTL、胃促生長素水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，兩組VIP、MTL、胃促生長素水平升高（P＜0.05），研究組患者VIP、MTL、胃促生長素水平均高于對照組（P＜0.05）。見表2。

表2 干預(yù)前后兩組VIP、MTL、胃促生長素水平比較（±s）

表2 干預(yù)前后兩組VIP、MTL、胃促生長素水平比較（±s）

注：與組內(nèi)干預(yù)前比較，a P＜0.05；VIP為血管活性腸肽；MTL為胃動素。

組別例數(shù)VIP／（ng·L-1）MTL／（ng·L-1）胃促生長素／（μg·L-1）干預(yù)前干預(yù)后對照組35 132.25±29.13 119.81±21.82a 150.02±17.13 180.95±21.19a 4.66±1.21 2.46±0.68干預(yù)前干預(yù)后干預(yù)前干預(yù)后a研究組35 133.31±29.84 138.13±33.56a 150.98±17.59 202.16±23.04a 4.751.25 3.15±0.84a t 0.150 2.708 0.231 4.009 0.306 3.777 P 0.881 0.009 0.818＜0.001 0.760＜0.001

2.3 PCT、CRP水平干預(yù)前，兩組PCT、CRP水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，兩組PCT、CRP水平降低（P＜0.05），研究組患者PCT、CRP水平低于對照組（P＜0.05）。見表3。

表3 干預(yù)前后兩組PCT、CRP水平比較（±s）

表3 干預(yù)前后兩組PCT、CRP水平比較（±s）

注：與組內(nèi)干預(yù)前比較，a P＜0.05；PCT為降鈣素原；CRP為C反應(yīng)蛋白。

組別例數(shù)PCT／（μg·L-1）CRP／（mg·L-1）干預(yù)前干預(yù)后對照組 35 0.19±0.05 0.07±0.02a 27.33±6.40 9.04±2.71干預(yù)前干預(yù)后a研究組 35 0.18±0.04 0.04±0.01a 27.12±6.19 4.53±1.15a t 0.924 7.937 0.140 9.063 P 0.359＜0.001 0.889＜0.001

2.4 CD4+、CD8+、IgA水平干預(yù)前，兩組CD4+、CD8+、IgA水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，兩組CD4+、IgA水平升高（P＜0.05），研究組患者CD4+、IgA水平均高于對照組（P＜0.05），兩組CD8+水平降低（P＜0.05），研究組患者CD8+水平低于對照組（P＜0.05）。見表4。

表4 干預(yù)前后兩組CD4+、CD8+、IgA水平比較（±s）

表4 干預(yù)前后兩組CD4+、CD8+、IgA水平比較（±s）

注：與組內(nèi)干預(yù)前比較，a P＜0.05；IgA為免疫球蛋白A。

組別例數(shù)CD4+／%CD8+／%IgA／（g·L-1）干預(yù)前干預(yù)后對照組35 30.27±2.28 34.07±3.49 27.37±2.18 25.41±1.67 1.54±0.42 1.97±0.56干預(yù)前干預(yù)后干預(yù)前干預(yù)后a研究組35 30.12±2.12 36.82±4.16a 27.25±2.13 23.15±1.22 1.63±0.46 2.38±0.64a t 0.285 2.996 0.233 6.465 0.854 2.852 P 0.776 0.004 0.817＜0.001 0.396 0.006

2.5 首次排氣、排便時間及住院時間研究組首次排氣、排便時間及住院時間短于對照組（P＜0.05）。見表5。

表5 兩組首次排氣、排便時間及住院時間比較（±s，d）

表5 兩組首次排氣、排便時間及住院時間比較（±s，d）

組別例數(shù)首次排氣時間 首次排便時間住院時間對照組35 4.67±1.13 5.56±1.15 13.15±2.35研究組35 3.55±0.91 4.03±0.98 10.82±1.23 t 4.567 5.052 5.197 P ＜0.001＜0.001＜0.001

3 討論

胃癌是消化道最常見腫瘤之一。當(dāng)前，由于居民生活方式、飲食習(xí)慣改變及工作生活壓力增加，胃癌在全球的發(fā)病率逐年升高，僅次于肺癌［5］。胃癌病因很多，有飲食習(xí)慣差、細菌感染、遺傳傾向等，其發(fā)生及發(fā)展伴隨多種生物學(xué)改變，其中幽門螺桿菌感染經(jīng)世界衛(wèi)生組織認證為胃癌最主要的致病因素，其引發(fā)的胃部慢性炎癥反應(yīng)可導(dǎo)致細胞異常增殖，胃黏膜結(jié)構(gòu)、成分和分化趨勢改變，誘發(fā)細胞基因突變，提高胃黏膜萎縮以及異型增生、腸上皮化生等異常病變的發(fā)生率，從而導(dǎo)致癌變的發(fā)生［6-7］。

手術(shù)是胃癌主要治療方式，具有較好臨床療效，但手術(shù)創(chuàng)傷可導(dǎo)致患者產(chǎn)生應(yīng)激反應(yīng)，產(chǎn)生免疫抑制及炎癥反應(yīng)；消化道腫瘤患者飲食多受到影響，無法攝入充足的營養(yǎng)物質(zhì)，手術(shù)創(chuàng)傷及腫瘤細胞生長均會加重免疫抑制，故患者術(shù)后常伴隨炎癥、營養(yǎng)不良及免疫功能低下，需采取有效干預(yù)措施［8］。腸內(nèi)營養(yǎng)支持操作方便，營養(yǎng)物質(zhì)可經(jīng)過門靜脈及胃腸道主動吸收、利用，有助于保持胃腸黏膜屏障、結(jié)構(gòu)完整性，臨床廣泛運用，常規(guī)腸內(nèi)營養(yǎng)支持可改善患者營養(yǎng)狀態(tài)，但對于胃癌術(shù)后患者免疫功能、炎癥狀態(tài)改善作用不甚理想。本研究所用免疫增強型腸內(nèi)營養(yǎng)混懸液中含有膳食纖維、核苷酸、ω-3多不飽和脂肪酸、精氨酸等物質(zhì)，其中ω-3多不飽和脂肪酸是免疫營養(yǎng)重要組成部分，給予患者能量同時，還可抑制機體炎癥，調(diào)節(jié)免疫功能，精氨酸參與多胺、肌酐、蛋白質(zhì)合成，在腸黏膜屏障維護、免疫調(diào)控、循環(huán)調(diào)節(jié)、腫瘤代謝中發(fā)揮重要作用［9-10］。

PA是一種蛋白質(zhì)，由肝臟合成，可反映患者機體營養(yǎng)狀態(tài)；ALB是人體重要蛋白，可維持機體營養(yǎng)狀態(tài)；TEN是一種蛋白成分，存在于血清中，主要功能是調(diào)節(jié)鐵吸收及鐵轉(zhuǎn)運，是機體營養(yǎng)狀態(tài)重要指標［11］。本研究結(jié)果表明研究組患者TEN、ALB、PA水平均高于對照組，說明免疫腸內(nèi)營養(yǎng)支持干預(yù)胃癌術(shù)后患者，可改善患者營養(yǎng)狀態(tài)。胃促生長素由胃X／A細胞合成分泌，受體表達于胃腸肌間神經(jīng)叢，參與胃腸道的生理調(diào)控，與受體結(jié)合后可調(diào)節(jié)分泌生長激素，促進膳食，調(diào)節(jié)胃感覺敏感性及胃動力；VIP是一種抑制性神經(jīng)遞質(zhì)，可阻斷迷走神經(jīng)反射及胃肌條收縮，具有舒張平滑肌、促胃動力等作用；MTL是促進營養(yǎng)吸收及影響胃腸運動的重要激素［12-13］。研究組患者VIP、MTL、胃促生長素水平均高于對照組，說明免疫腸內(nèi)營養(yǎng)支持干預(yù)胃癌術(shù)后患者，可促進患者胃腸功能恢復(fù)。

PCT可反映機體炎癥活躍程度，正常人體PCT水平較低，當(dāng)組織受到損傷、存在惡性腫瘤、處于炎癥急性期時，其水平可明顯增高；CRP是急性時相蛋白，可由多種促炎因子刺激產(chǎn)生，是惡性腫瘤、組織炎癥反應(yīng)的預(yù)測因子，與機體炎癥狀態(tài)密切相關(guān)［14］。研究組患者PCT、CRP水平低于對照組，說明免疫腸內(nèi)營養(yǎng)支持干預(yù)胃癌術(shù)后患者，可抑制機體炎癥。CD8+T淋巴細胞屬于一種抑制性T淋巴細胞，CD4+T淋巴細胞屬于一種輔助T淋巴細胞，當(dāng)機體受到刺激，CD8+T淋巴細胞增多，CD4+T淋巴細胞減少，患者免疫功能下降。IgA是機體免疫細胞的重要組成部分，其水平與免疫功能呈正相關(guān)［15］。研究組患者CD4+、IgA水平均高于對照組，CD8+水平低于對照組，患者首次排氣、排便時間及住院時間短于對照組，說明免疫腸內(nèi)營養(yǎng)支持干預(yù)胃癌術(shù)后患者，可提升患者免疫功能，促進患者康復(fù)。

綜上所述，在胃癌患者術(shù)后進行免疫腸內(nèi)營養(yǎng)支持干預(yù)，可有效改善患者營養(yǎng)狀態(tài)，促進患者胃腸功能恢復(fù)，抑制炎癥反應(yīng)，提升免疫功能，促進患者康復(fù)。