趙曉沖,周鵬,劉新朕
(鞏義陽光醫(yī)院周圍血管外科,河南 鄭州 451200)
大隱靜脈曲張是一種常見的下肢血管疾病,由于深靜脈瓣膜無法密閉導(dǎo)致下肢靜脈血液倒流,從而引起下肢腫脹、疼痛、瘙癢,嚴重者可發(fā)生潰瘍,患者的正常工作、生活受到不同程度的影響[1-2]。傳統(tǒng)大隱靜脈高位結(jié)扎抽剝聯(lián)合團狀曲張靜脈點式剝脫術(shù)能夠徹底消除大隱靜脈主干的反流,但術(shù)后創(chuàng)傷大,痛感強烈,且影響肢體美觀[3]。腔內(nèi)激光閉合療法是一種新型的微創(chuàng)手術(shù),治療大隱靜脈曲張具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、效果好的優(yōu)點。在歐美地區(qū)靜脈曲張硬化療法是治療各種靜脈曲張有效、低風險且頗具效益的治療方法[4-5]。腔內(nèi)激光閉合聯(lián)合聚桂醇栓塞硬化結(jié)合了兩種治療方法的優(yōu)點,這種新型治療方式中用到的泡沫硬化劑,尤其是以聚桂醇為代表的新型硬化劑的應(yīng)用,能夠從根本上避免對隱神經(jīng)的損傷,術(shù)后不易出現(xiàn)患肢麻木、異常等癥狀,且可重復(fù)操作[6-7]。本研究旨在對比兩種手術(shù)方式對于大隱靜脈曲張的治療效果。
1.1 一般資料研究對象選取2019年6月至2020年10月鞏義陽光醫(yī)院收治的117例大隱靜脈曲張患者。(1)納入標準:①參照國際靜脈聯(lián)盟臨床分級標準[8],確診為大隱靜脈曲張,分級為C2~C5級;②符合手術(shù)指征;③根據(jù)《實用臨床麻醉學(xué)》[9]麻醉分級的Ⅰ~Ⅱ級;④簽署知情同意書。(2)排除標準:①有下肢深靜脈血栓史或血液系統(tǒng)疾?。虎趯ε菽不瘎┻^敏;③患有心、肝、肺等嚴重疾?。虎苡袊乐鼐窦膊。虎萑焉锲诓溉槠趮D女;⑥合并感染。根據(jù)隨機數(shù)表法將患者分為兩組。觀察組59例,男26例,女33例;年齡35~65(49.45±8.26)歲。對照組58例,男24例,女34例;年齡35~65(51.01±8.87)歲。兩組性別、年齡比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準。
1.2 研究方法A組接受硬膜外麻醉?;颊呷⊙雠P位,在腹股溝處股動脈內(nèi)側(cè)沿皮紋做一斜切口,游離大隱靜脈,并顯露其分支,依次鉗夾、切斷、結(jié)扎其分支,在距股總靜脈0.5 cm處將大隱靜脈主干高位鉗夾、切斷,近端結(jié)扎并縫扎,遠心段鉗夾曠置,然后于患者內(nèi)踝處做小切口,提起大隱靜脈主干,遠心端切斷并結(jié)扎,近心端于管腔內(nèi)順行置入剝脫器至腹股溝處,將大隱靜脈主干給予完整或分段抽剝。再于團狀曲張靜脈處做多點小切口,行點式剝脫術(shù),完成后清洗創(chuàng)面,切口用紗布敷料覆蓋,以彈力繃帶加壓包扎,手術(shù)結(jié)束,囑患者患肢抬高,并間斷做康復(fù)訓(xùn)練。B組接受硬膜外麻醉?;颊呷⊙雠P位,于股動脈內(nèi)側(cè)下方做1~2 cm切口。游離并高位結(jié)扎大隱靜脈主干。在內(nèi)踝上方用穿刺針進入大隱靜脈,超滑導(dǎo)絲與4 F(1 F=0.33 mm)導(dǎo)管配合,置入大隱靜脈內(nèi),將導(dǎo)絲抽出,插入激光光纖。于穿刺點放入導(dǎo)管和激光光纖到結(jié)扎處,調(diào)整到合適的位置后固定,根據(jù)患者胖瘦及靜脈粗細情況對激光設(shè)置進行調(diào)整,由上至下腔內(nèi)燒灼大隱靜脈內(nèi)壁,對已行激光治療的靜脈持續(xù)壓迫5 min,使大隱靜脈主干閉合完好[10]。選用超聲引導(dǎo)下多點注射泡沫硬化劑,處理除主干外標記的曲張靜脈,超聲引導(dǎo)穿刺入靜脈內(nèi),回抽有血即推注泡沫硬化劑,可見硬化劑在血管內(nèi)彌散。術(shù)后用彈力繃帶加壓包扎,囑患者患肢抬高,并間斷做康復(fù)訓(xùn)練。
1.3 觀察指標
1.3.1 療效 療效評價標準[11]:顯效,即患者的各項臨床癥狀(足靴區(qū)潰瘍、曲張靜脈)消退或減少2/3;有效,即患者的足靴區(qū)潰瘍面積至少減少1/3,曲張靜脈情況有所好轉(zhuǎn);無效,患者足靴區(qū)潰瘍、曲張靜脈等癥狀改善不明顯,或有嚴重發(fā)展趨勢。治療總有效率為顯效、有效例數(shù)之和占總例數(shù)的百分率。
1.3.2 疼痛情況 采用視覺模擬評分法(visual analogue scale,VAS)[12]評估,分別于術(shù)前及術(shù)后24 h評估患者的疼痛情況,患者根據(jù)自身疼痛情況進行劃線,滿分為10分,0分為無痛,10分為極痛。1~3分為輕度疼痛,4~6分為中度疼痛,7~10分為重度疼痛,分數(shù)越高,表示疼痛越明顯。
1.3.3 靜脈嚴重程度 采用靜脈臨床嚴重程度評分表(venous clinical severity score,VCSS)對患者術(shù)前、術(shù)后6個月的靜脈嚴重情況進行評估,評分包括10項內(nèi)容,采用1~3級評分法,滿分為30分,分數(shù)越高,表明靜脈曲張越嚴重。
1.3.4 手術(shù)相關(guān)指標 記錄兩組患者的手術(shù)時間、術(shù)中出血量,并統(tǒng)計患者住院時間。
1.4 統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析。療效以率(%)表示,組間比較采用Fisher確切概率法。VAS評分、VCSS評分、手術(shù)時間、住院時間、術(shù)后出血量以均數(shù)±標準差(±s)表示,組間比較采用t檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。
2.1 療效A組治療總有效率為94.92%(56/59),B組治療總有效率為98.28%(57/58),兩者差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.619)。
2.2 VAS和VCSS評分術(shù)前,兩組VAS、VCSS評分相比,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后24 h,兩組VAS評分均降低(P<0.05),A組VAS評分高于B組(P<0.05)。術(shù)后6個月,兩組VCSS評分均降低(P<0.05),B組VCSS評分低于A組(P>0.05)。見表1。
表1 兩組患者VAS評分比較(±s,分)
表1 兩組患者VAS評分比較(±s,分)
注:與同組術(shù)前對比,a P<0.05;VAS為視覺模擬評分法;VCSS為靜脈臨床嚴重程度評分。
VAS評分VCSS評分組別例數(shù)術(shù)前術(shù)后A組59 8.56±1.21 7.61±1.25a 11.56±2.65 2.61±0.45術(shù)前術(shù)后a B組58 8.67±1.06 6.35±1.14a 11.67±2.53 2.35±0.50a t 0.523 5.694 0.230 2.957 P 0.602<0.001 0.819 0.004
2.3 手術(shù)相關(guān)指標與A組比較,B組手術(shù)時間、住院時間更短,術(shù)后出血量更少(P<0.05)。見表2。
表2 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標比較(±s)
表2 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標比較(±s)
組別例數(shù)手術(shù)時間/h 術(shù)后出血量/mL 住院時間/d A組59 59.32±10.82 56.75±6.79 6.71±1.80 B組58 45.61±11.15 15.64±3.59 4.30±1.25 t 6.767 40.837 8.471 P <0.001<0.001<0.001
大隱靜脈曲張是由于靜脈瓣閉合不完全導(dǎo)致的靜脈內(nèi)壓升高,血液倒流,從而引發(fā)靜脈曲張,主要表現(xiàn)為大隱靜脈增粗、擴增導(dǎo)致下肢腫脹、疼痛,對患者的生活產(chǎn)生一定影響[13-14]。目前,臨床上一般采用藥物和手術(shù)的方法對大隱靜脈曲張進行治療,其中手術(shù)是根治該疾病的常用方法,傳統(tǒng)手術(shù)一般采用大隱靜脈剝脫術(shù),隨著醫(yī)學(xué)的進步,現(xiàn)多采用大隱靜脈高位結(jié)扎抽剝聯(lián)合團狀曲張靜脈點式剝脫術(shù),可達到減小切口面積、減輕疼痛的目的[15-16]。有研究顯示,術(shù)中注射泡沫硬化劑能夠減少創(chuàng)口,降低并發(fā)癥發(fā)生率,有利于術(shù)后恢復(fù),同時經(jīng)過隨訪發(fā)現(xiàn),復(fù)發(fā)情況減少[17]。兩種聯(lián)合治療方法均具有一定優(yōu)勢,本研究旨在比較兩種治療方式的效果。
本研究結(jié)果顯示,兩組總有效率差異不明顯,與A組比較,B組手術(shù)時間、住院時間更短,術(shù)后出血量更少,B組術(shù)后24 h VAS評分低于A組,術(shù)后6個月VCSS評分低于A組,表明傳統(tǒng)大隱靜脈高位結(jié)扎抽剝聯(lián)合團狀曲張靜脈點式剝脫與大隱靜脈腔內(nèi)激光閉合聯(lián)合聚桂醇栓塞硬化治療法對患者均有效,均能有效緩解靜脈曲張嚴重程度,但大隱靜脈腔內(nèi)激光閉合聯(lián)合聚桂醇栓塞硬化治療法手術(shù)用時較短,出血量較少,術(shù)后24 h痛感較輕,且恢復(fù)較快。原因可能為,傳統(tǒng)藥物進入病變血管會增加血管發(fā)生血栓的概率,而聚桂醇是一種泡沫制劑,能夠降低藥物在血管中的流動速率,使藥物充分發(fā)揮作用,可增強藥效,且該種泡沫制劑能夠減少藥物直接對血管的刺激,降低疼痛反應(yīng),同時該藥物具有安全、經(jīng)濟、可重復(fù)的特點,因此近年來備受關(guān)注[18]。傳統(tǒng)大隱靜脈高位結(jié)扎剝離術(shù)創(chuàng)傷較大,手術(shù)切口長,術(shù)中出血較多,術(shù)后患者疼痛劇烈,且恢復(fù)時間較長。李文翔等[19]研究結(jié)果表明,聯(lián)合點式剝離術(shù)能夠有效縮短手術(shù)用時,減少患者術(shù)中出血量與應(yīng)激反應(yīng)及并發(fā)癥的發(fā)生,患者可盡早下床活動,促進疾病恢復(fù)。近年來,腔內(nèi)激光閉合術(shù)被廣泛應(yīng)用于大隱靜脈曲張的治療中,朱小龍[20]研究采用腔內(nèi)激光閉合聯(lián)合泡沫硬化劑治療大隱靜脈曲張,結(jié)果表明,該手術(shù)治愈率高達97%,且手術(shù)創(chuàng)傷較小,術(shù)后并發(fā)癥減少,有利于術(shù)后恢復(fù),與本研究結(jié)果相符。
綜上,傳統(tǒng)大隱靜脈高位結(jié)扎抽剝聯(lián)合團狀曲張靜脈點式剝脫與大隱靜脈腔內(nèi)激光閉合聯(lián)合聚桂醇栓塞硬化對大隱靜脈曲張患者均有效,但后者能夠緩解大隱靜脈曲張患者術(shù)后疼痛,有效縮短手術(shù)時間短及住院時間,減少術(shù)中出血量,有利于患者的恢復(fù)。