吳小妹,王麗，邢增麗，李躍萍

妊娠期糖尿病(gestaional diabetes mellitus，GDM)發(fā)病率高，肥胖、糖尿病家族史、年齡等均是誘發(fā)GDM的重要因素[1]。GDM患者長(zhǎng)期處于高血糖環(huán)境，對(duì)母體及胎兒均會(huì)造成極大影響，增加不良妊娠結(jié)局風(fēng)險(xiǎn)[2]。因此，尋求可早期預(yù)測(cè)GDM患者不良妊娠結(jié)局發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的指標(biāo)十分必要。絲氨酸蛋白酶抑制劑B1(Serine proteinase inhibitor B1，SerpinB1)主要來源于中性粒細(xì)胞及巨噬細(xì)胞，對(duì)胰島β細(xì)胞增殖有一定促進(jìn)作用，在 2型糖尿病患者中血清SerpinB1水平顯著升高[3]。GDM與2型糖尿病發(fā)病機(jī)制相似，均與胰島功能不足引起的胰島素抵抗有關(guān)[4]。結(jié)合SerpinB1與胰島功能的關(guān)系及GDM的發(fā)病主要機(jī)制，推測(cè)血清SerpinB1在GDM發(fā)生及發(fā)展中發(fā)揮重要作用，進(jìn)而推測(cè)血清SerpinB1可能對(duì)GDM不良妊娠結(jié)局有一定影響，本研究主要觀察血清SerpinB1在GDM患者妊娠早期的表達(dá)，并分析該指標(biāo)預(yù)測(cè)GDM患者不良妊娠結(jié)局發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年1～12月于海南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院建卡產(chǎn)檢的孕婦1 200例，于孕24～28周經(jīng)口服葡萄糖耐量試驗(yàn)確診的215例GDM患者為研究對(duì)象。本研究獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，且患者、家屬知曉并簽署知情同意書。215例患者年齡20～38歲，平均(31.45±2.16)歲；初產(chǎn)婦101例，經(jīng)產(chǎn)婦114例；孕前體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)≤24 kg/m2108例，24～28 kg/m269例，>28 kg/m238例；糖尿病家族史64例；產(chǎn)次≤2次175例，>2次40例。

1.2 納入排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：① GDM符合《婦產(chǎn)科學(xué)》(第9版)[5]中診斷標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)臨床表現(xiàn)、口服葡萄糖耐量試驗(yàn)等檢查確診；② 在本院定期產(chǎn)檢并完成分娩；③ 孕前無糖尿病，孕期出現(xiàn)糖尿病；④ 單胎妊娠；⑤ 依從性好，可配合完成研究。

排除標(biāo)準(zhǔn)：① 合并其他妊娠期合并癥，如妊娠期高血壓疾病；② 合并肝衰竭、腎衰竭等重要臟器疾?。虎?孕前有糖尿病病史；④ 合并乳腺癌、宮頸癌等惡性腫瘤；⑤ 合并血液系統(tǒng)疾??；⑥ 伴精神疾病。

1.3 方法

1.3.1 不良妊娠結(jié)局評(píng)估及分組方法 GDM患者均在本院接受同等規(guī)范化的孕期管理，如健康教育、合理飲食(采用個(gè)性化醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療原則，根據(jù)GDM患者體重、活動(dòng)量、孕周等計(jì)算出每日所需總熱量，換算成具體食物份數(shù)，制定個(gè)性化膳食指導(dǎo)方案)、適當(dāng)運(yùn)動(dòng)(給予GDM患者合理運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)，選擇個(gè)體化、多樣化運(yùn)動(dòng)方式，其中步行是較為安全方便的運(yùn)動(dòng)方式)、降糖藥物治療等。記錄所有入選患者不良妊娠結(jié)局情況[5]，主要包括剖宮產(chǎn)、巨大兒、新生兒呼吸窘迫綜合征、羊水過多、產(chǎn)后出血、早產(chǎn)兒、新生兒低血糖等；若產(chǎn)婦或胎兒同時(shí)發(fā)生不良妊娠結(jié)局，將其視為1例；將出現(xiàn)不良妊娠結(jié)局者納入不良妊娠結(jié)局組，未發(fā)生不良妊娠結(jié)局者納入妊娠結(jié)局正常組。

1.3.2 主要實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)檢測(cè)方法 于妊娠早期(孕12周之前)患者門診產(chǎn)檢時(shí)，抽取空腹?fàn)顟B(tài)下外周血6 mL，使用美國(guó)貝克曼庫(kù)爾特有限公司TGL-22MC型離心機(jī)以3 500 r/min速率離心10 min，離心半徑10 cm，取血清，置于-20℃環(huán)境下保存待檢，采用酶聯(lián)免疫吸附法測(cè)定患者血清SerpinB1水平；試劑盒由美國(guó)R&D公司提供，操作嚴(yán)格遵照試劑盒說明書進(jìn)行；采用日本日立公司7600型全自動(dòng)生化分析儀及配套試劑盒測(cè)定總膽固醇(total cholesterol，TC)、甘油三酯(triglyceride，TG)、糖化血紅蛋白(hemoglobin A1C，HbA1C)、空腹血糖(fasting blood glucose，F(xiàn)BG)水平等糖脂生化指標(biāo)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 妊娠期糖尿病孕婦與正常孕婦血清SerpinB1水平比較

985例正常孕婦妊娠早期血清SerpinB1平均水平為2.03(1.82，2.27)ng/mL，低于GDM患者的3.02(2.48，3.53)ng/mL，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(U=14.318，P<0.001)。

2.2 妊娠期糖尿病患者妊娠結(jié)局分析

215例GDM患者中，74例(34.42%)發(fā)生不良妊娠結(jié)局，141例(65.58%)妊娠結(jié)局正常。不良妊娠結(jié)局組患者妊娠早期TC、TG、HbA1C、FBG及SerpinB1水平均高于妊娠結(jié)局正常組(P<0.05)；兩組患者其他資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。詳見表1。

2.3 各主要指標(biāo)與妊娠期糖尿病患者不良妊娠結(jié)局關(guān)系的回歸分析

將表1中比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量納入作為自變量(均為連續(xù)變量)，并將GDM患者不良妊娠結(jié)局狀況作為因變量(1=不良妊娠結(jié)局，0=妊娠結(jié)局正常)，經(jīng)二元Logistic回歸分析后，將2.2中全部資料納入，建立多元回歸模型，結(jié)果顯示，妊娠早期TC、TG、HbA1C、FBG水平異常升高及SerpinB1過表達(dá)均與GDM患者不良妊娠結(jié)局有關(guān)，可能為GDM患者不良妊娠結(jié)局的風(fēng)險(xiǎn)因子(OR>1，P<0.05)。詳見表2。

2.4 妊娠早期血清SerpinB1水平預(yù)測(cè)GDM不良妊娠結(jié)局風(fēng)險(xiǎn)的價(jià)值分析

將GDM患者不良妊娠結(jié)局狀況作為狀態(tài)變量(1=不良妊娠結(jié)局，0=妊娠結(jié)局正常)，并將血清SerpinB1水平作為檢驗(yàn)變量，繪制ROC曲線圖(見圖1)，結(jié)果顯示，妊娠早期血清SerpinB1水平預(yù)測(cè)GDM患者不良妊娠結(jié)局風(fēng)險(xiǎn)的AUC為0.872(95%CI：0.826-0.919，P<0.05)，有一定預(yù)測(cè)價(jià)值，且當(dāng)血清SerpinB1水平的cut-off值取2.96 ng/mL時(shí)，可獲得最佳預(yù)測(cè)價(jià)值，敏感度為0.946、特異性為0.645，約登指數(shù)為0.591。

圖1 妊娠早期血清SerpinB1水平預(yù)測(cè)GDM

3 討論

GDM是妊娠期出現(xiàn)的糖耐量異常疾病，發(fā)病機(jī)制可能與慢性炎癥參與的胰島素抵抗及胰島細(xì)胞損傷有關(guān)[6]。GDM常導(dǎo)致巨大兒、產(chǎn)后出血、早產(chǎn)兒等不良妊娠結(jié)局發(fā)生，不利于母嬰結(jié)局[7]。宋立興等[8]研究報(bào)道，82例GDM患者中，經(jīng)評(píng)估有32例發(fā)生不良妊娠結(jié)局，發(fā)生率39.02%。本研究中，215例GDM患者經(jīng)評(píng)估，有74例發(fā)生不良妊娠結(jié)局，占34.42%，略低于上述研究結(jié)果，這可能與研究納入、排除標(biāo)準(zhǔn)限制等有關(guān)。

表1 兩組基線資料、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較

表2 各主要指標(biāo)與GDM患者不良妊娠結(jié)局關(guān)系的回歸分析結(jié)果

早期篩查GDM可預(yù)防、減少母體及胎兒不良結(jié)局，若可在孕早期通過血清學(xué)標(biāo)志物預(yù)測(cè)GDM不良結(jié)局發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，利于早期預(yù)防，改善妊娠結(jié)局[9]?，F(xiàn)已有研究證實(shí)，糖脂代謝異常在GDM中具有一定作用，GDM不良妊娠結(jié)局患者早期妊娠糖脂代謝指標(biāo)水平顯著升高，對(duì)母嬰不良結(jié)局的預(yù)測(cè)也有一定價(jià)值[10]。TC、TG、HbA1C、FBG均可有效反映機(jī)體糖脂代謝情況，是糖脂監(jiān)測(cè)有效指標(biāo)，隨著上述指標(biāo)水平異常升高，提示機(jī)體糖脂代謝紊亂[11]。本研究結(jié)果顯示，不良妊娠結(jié)局組TC、TG、HbA1C、FBG水平高于正常組，經(jīng)回歸分析發(fā)現(xiàn)，各指標(biāo)過表達(dá)與GDM不良妊娠結(jié)局有關(guān)，這也證實(shí)了上述研究結(jié)論。但因目前關(guān)于糖脂代謝與GDM不良妊娠結(jié)局關(guān)系研究較多，且二者之間的關(guān)系已被證實(shí)，本研究未將其納入作為重點(diǎn)分析。

近年發(fā)現(xiàn)，SerpinB1在炎癥調(diào)節(jié)中具有一定作用，參與機(jī)體炎癥反應(yīng)[12]。慢性低度炎癥一直被認(rèn)為在2型糖尿病中發(fā)揮重要作用，中性粒細(xì)胞可釋放中性粒細(xì)胞外陷阱(neutrophil extracellular traps，NETs)的胞外結(jié)構(gòu)，彈性蛋白酶是NETs的重要組成部分，而SerpinB1屬于彈性蛋白酶特異性抑制劑之一[13]。進(jìn)而推測(cè)SerpinB1在2型糖尿病發(fā)生及發(fā)展中發(fā)揮重要作用。El Ouaamari等[14]研究報(bào)道，血清SerpinB1在2型糖尿病患者中有不同程度升高。而GDM與2型糖尿病具有相似的病理基礎(chǔ)，共同點(diǎn)是慢性炎癥狀態(tài)下的胰島素抵抗[15]?？梢姡琒erpinB1也可能參與了GDM的發(fā)生、發(fā)展。綜上推測(cè)，血清SerpinB1可能對(duì)預(yù)測(cè)GDM患者不良妊娠結(jié)局有一定價(jià)值。

本研究結(jié)果顯示，不良妊娠結(jié)局組患者血清SerpinB1水平高于妊娠結(jié)局正常組，且經(jīng)回歸分析發(fā)現(xiàn)，SerpinB1過表達(dá)可能與GDM患者不良妊娠結(jié)局有關(guān)，說明血清SerpinB1過表達(dá)可能為GDM患者不良妊娠結(jié)局發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)因子。分析其原因可能為，與2型糖尿病相似，慢性炎癥在GDM發(fā)生、發(fā)展中具有一定作用，中性粒細(xì)胞是特殊類型的炎癥因子，可增加NETs的釋放，進(jìn)而提高彈性蛋白酶含量，而SerpinB1是彈性蛋白酶重要特異性抑制劑[16]。進(jìn)而出現(xiàn)SerpinB1在GDM患者中呈過表達(dá)的結(jié)果，這也與Takebayashi等[17]研究結(jié)果相似。而GDM常常增加不良母嬰結(jié)局風(fēng)險(xiǎn)，且SerpinB1過表達(dá)在一定程度上加重胰島素抵抗，加重GDM病情，進(jìn)而增加不良母嬰結(jié)局風(fēng)險(xiǎn)[18]。

繪制ROC曲線發(fā)現(xiàn)，妊娠早期血清SerpinB1水平對(duì)GDM患者不良妊娠結(jié)局風(fēng)險(xiǎn)有一定預(yù)測(cè)價(jià)值，且當(dāng)血清SerpinB1水平的cut-off值取2.96 ng/mL時(shí)，可獲得最佳預(yù)測(cè)價(jià)值，這也說明妊娠早期的血清SerpinB1監(jiān)測(cè)可作為預(yù)測(cè)GDM患者不良妊娠結(jié)局風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)鍵標(biāo)志物，建議未來可考慮，對(duì)于部分妊娠早期血糖相關(guān)指標(biāo)存在異常，且可能有GDM發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)的產(chǎn)婦，可早期監(jiān)測(cè)其血清SerpinB1水平，一旦患者確診，可參照妊娠早期血清SerpinB1水平，以預(yù)測(cè)患者妊娠結(jié)局風(fēng)險(xiǎn)，并提出合理干預(yù)方案，如抗炎。但本研究也存在局限，如未觀察妊娠中期、晚期血清SerpinB1水平對(duì)GDM患者母嬰結(jié)局預(yù)測(cè)價(jià)值，且未觀察隨著妊娠進(jìn)程患者SerpinB1水平變化情況，未來還需更多研究闡明GDM與SerpinB1水平之間關(guān)系。

綜上所述，妊娠早期血清SerpinB1過表達(dá)可能是GDM不良妊娠結(jié)局發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)因子之一，臨床可考慮早期監(jiān)測(cè)患者血清SerpinB1表達(dá)，對(duì)預(yù)測(cè)不良妊娠結(jié)局風(fēng)險(xiǎn)有一定價(jià)值。